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    肺部感染所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中醫(yī)病因病機特點及從腸論治理論探討

    2016-02-21 12:12:54童曉萍王維亮何德平
    新中醫(yī) 2016年8期
    關鍵詞:表里外邪正氣

    童曉萍,王維亮,何德平

    廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院呼吸內科,廣東廣州510006

    ◆理論研究◆

    肺部感染所致急性肺損傷/急性呼吸窘迫綜合征中醫(yī)病因病機特點及從腸論治理論探討

    童曉萍,王維亮,何德平

    廣東省中醫(yī)院大學城醫(yī)院呼吸內科,廣東廣州510006

    急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)是臨床常見危重癥,其病因復雜、發(fā)病機制尚不明確,臨床缺乏有效治療手段。本研究闡述了肺部感染所致ALI/ARDS的常見中醫(yī)病因,指出肺失宣降是本病的病機基礎,熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲等為重要病理因素。在整體辨證的基礎上,提出基于“肺與大腸相表里”理論,合理應用通利大腸之法,將有助于改善ALI/ARDS邪熱壅肺、肺失宣降的病理狀態(tài),減輕ALI/ARDS患者呼吸困難等癥狀。

    急性肺損傷(ALI);急性呼吸窘迫綜合征(ARDS);病因病機;肺與大腸相表里;從腸論治

    急性肺損傷(ALI)/急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)指心源性以外的各種肺外、肺內(生物、物理、化學)等因素導致的急性、進行性呼吸衰竭,ALI/ARDS屬同種疾病的兩個階段,臨床表現(xiàn)為呼吸困難、窘迫及頑固性低氧血癥,它是機體啟動了急性過度炎癥反應在肺內的表現(xiàn)。國外有學者報道,肺部感染是導致ALI/ARDS的最主要原因,其病情危重、病死率高[1],而在我國,以肺內生物性因素,感染所致重癥肺炎也為ARDS的主要原因[2]。ALI/ARDS因發(fā)病機制復雜,治療效果不佳,病死率目前仍然居高不下,平均病死率高達50%以上[3]。有研究表明,肺部感染所致ARDS患者院內病死率高達50.6%[4]。筆者探討肺部感染所致ALI/ARDS中醫(yī)病因病機特點以及治療策略,以期對臨床防治ARDS有所啟迪。

    1 肺部感染所致ALI/ARDS的中醫(yī)病因特點

    根據(jù)肺部感染所致ALI/ARDS臨床表現(xiàn)分析,當屬中醫(yī)學暴喘、喘脫、溫病等范疇,發(fā)生多因新感外邪(如外傷、邪毒、六淫、癘氣等)所致,而邪毒傷肺,又有外邪直中于肺或它臟病邪傳于肺兩方面[5]。本病發(fā)病因素包含機體正氣不足、病邪的強弱以及邪正相爭等。

    1.1 感受外邪感受外邪(主要是溫邪)與肺部感染所致ALI/ARDS的發(fā)病直接相關。肺主氣、司呼吸,開竅于鼻,外合皮毛,外邪由口鼻而入,首先犯于肺經?!稖責嵴摗氛f:“溫邪上受,首先犯肺”“大凡吸入之邪,首先犯肺,發(fā)熱咳喘”“肺位最高,邪必先傷”,《溫病條辨》也提出:“凡病溫者,始于上焦,在手太陰”。本病具有起病急、變化快、病情重的特點,因此,所感外邪多為致病性強,為病多嚴重者。具體包括溫邪中炎熱性質較盛者如暑熱病邪、伏寒化溫之溫熱病邪等;時行之邪如風熱時邪、燥熱時邪等;疫毒病邪如風熱疫、暑熱疫、燥熱疫、暑濕疫、濕熱疫等;或四時溫邪侵襲后蘊郁成毒者[6]。這些病邪侵襲人體,在肺內邪正劇爭,造成肺主氣、司呼吸及宣降功能的失常,肺氣郁閉,氣機不暢,逆亂在內,發(fā)為本病。

    1.2 它臟傳變《素問·咳論》“五藏六腑皆令人咳,非獨肺也”,指出他臟病變可傳于肺而致病。由于肺朝百脈,主一身之氣,并主通調水道,故他臟之邪可通過脈道傳之于肺,使肺受到他臟病邪及病理因素之影響而引發(fā)疾病。猶如現(xiàn)代醫(yī)學中的血源性感染播散和胃腸道細菌移位所致,各種感染如靜脈導管感染、腸道感染等造成膿毒血癥可形成繼發(fā)性肺部感染合并ALI/ARDS的發(fā)生。

    1.3 正氣因素中醫(yī)學認為,疾病的發(fā)生原因有兩個方面,一方面是由于邪氣,即外因;而另一方面則是正虛,即內因。邪氣侵犯人體,大多是因為正氣不足以御邪所導致。而在機體正氣不虧,但由于邪氣過于強大,或邪氣久羈,必然導致正氣與之相搏,造成正氣的虧損,仍可導致疾病的形成和發(fā)展。這即是“邪之所湊,其氣必虛”在這兩方面的詮釋。所以,外邪侵襲機體后是否發(fā)病以及發(fā)病的形式,取決于機體正氣與所感邪氣的力量對比,對于ALI/ARDS患者,因感染的病邪多強盛,如存正氣不足或者正氣尚可、但邪氣太過強盛時都有可能導致邪氣發(fā)揮致病的作用。

    2 肺部感染所致ALI/ARDS的中醫(yī)病機特點

    ALI/ARDS病機復雜,金星等[7]認為,肺失宣降是ALI的病機基礎。外邪侵襲后,正邪劇爭,氣血運行壅盛化熱,熱毒蘊結于肺,肺氣閉郁,治節(jié)失司,產生痰、飲、瘀等病理產物,而痰、飲、瘀與肺中邪熱相互搏結,可進一步加重、促成肺的功能失調及實質損害,各種病理因素相互影響、互為因果,共同參與ALI/ARDS的發(fā)生、發(fā)展及轉歸。在這個過程中,外邪為主要致病因素,肺氣失于宣降是該病的病機基礎,熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲等為重要病理因素。隨著病程的進展,肺的氣陰耗傷逐漸加重。另一方面由于使用大量對中醫(yī)來說屬性陰寒的抗生素及液體的輸注,控制不住病情,將加重耗傷氣陽,嚴重者致肺不主氣,全身氣機失調,臟腑功能衰敗,陰陽失衡,出現(xiàn)陰陽兩虛或致內閉外脫,最終可發(fā)展為喘脫危癥。劉偉勝教授[8]亦認為,ALI/ARDS初期以痰、熱、瘀、毒為主,后期痰、熱、毒之邪漸祛,氣、陰均有不同程度的耗傷,正虛更甚,逐漸轉為“虛喘”之證。針對ALI/ARDS的主要病機,早期應以攻邪為主,常以清熱解毒、活血化瘀、宣肺化痰三法聯(lián)用,配合以通里攻下法清瀉肺經邪熱,使其從腑下泄,通過瀉下可達到宣上的目的,后期虛喘因正氣不足,以扶正為要,故治予肺腎并補,兼顧氣陰,使肺氣得充,腎氣回納,喘息自解。

    3 肺與大腸相表里理論與ALI/ARDS從腸論治

    肺與大腸相表里理論來自《黃帝內經》。《靈樞·本輸》曰:“肺合大腸,大腸者,傳導之腑?!碧岢隽朔闻c大腸具有相關性。肺為清虛之臟,大腸為通降之腑,肺與大腸在生理功能上相互聯(lián)系,肺氣肅降,大腸得以正常傳導糟粕;腑氣通暢,肺才能更好地調節(jié)呼吸和全身氣機。因此,《中西匯通醫(yī)經精義》云:“大腸所以能傳導者,以其為肺之腑。肺氣下達,故能傳導?!蓖瑫r肺與大腸共同參與水液代謝,肺氣肅降,向下輸布水液,使大腸水分適中,燥化正常,大腸吸收食物殘渣中多余的水液使其形成糞便,參與體內水液代謝,而大腸吸收水液的功能又有賴于肺臟津液的輸布。另外,兩者在病理上也相互影響,主要表現(xiàn)在氣機失調和水液代謝失常兩方面。肺氣的宣降功能失調,氣機郁滯,可使大腸通降失常,腑氣不通,濁氣不降,致大便不暢;肺氣虧虛,推動無力,則肺氣肅降不能,可致大腸傳導緩慢,排便困難。在調節(jié)水液方面,因肺主行水,若肺失布津,可致大腸失于濡潤,燥化失常,可至大便干結。同樣,若大腸腑氣不降,傳導功能失常,上壅至肺,也會影響肺氣肅降,使肺氣上逆而致咳嗽、氣喘等。如此二者互為因果,惡性循環(huán)。

    在“肺與大腸相表里”理論的指導下,借助肺與大腸之間特殊聯(lián)系,中醫(yī)藥采取“肺病治腸法”在肺炎、呼吸衰竭、ALI/ARDS等肺系急重癥的防治中常取得出人意料的臨床療效[9~12]。有學者通過收集204例ALI/ARDS患者的四診信息,來分析ALI/ARDS證候分布及肺與大腸證候關聯(lián)特征的情況,結果發(fā)現(xiàn)ALI/ARDS發(fā)病后的臨床癥狀表現(xiàn)以肺系為主,有多臟腑累及的特征,其中以肺與大腸相關性最強[13]。ALI/ARDS臨床上以進行性呼吸困難、口唇紫紺、氣促喘憋等肺氣壅滯的癥狀為表現(xiàn),同時可累及其它臟腑,其中以腹脹、便秘等腑氣不通,大腸傳導失職的病理變化較為明顯,且腹脹、便秘多與ALI/ARDS患者呼吸困難等癥狀相關。而基于“肺與大腸相表里”理論指導下給予治療,ALI/ARDS患者大便難改善的同時,呼吸困難亦隨之改善,大便難改善與呼吸困難改善存在正相關[14]。從病理學角度來說肺部感染所致ALI/ARDS患者邪熱壅肺,肺失宣降,臟不容邪則還之于腑,影響大腸傳導,致使腑實熱結,濁氣填塞;反之,燥熱內結大腸,濁氣上逆于肺則肺氣壅滯,表現(xiàn)出呼吸困難、氣促喘憋等癥狀加劇?;谝陨险J識,結合肺部感染所致ALI/ARDS早期“邪熱壅肺,肺失宣降,熱毒、氣閉、痰熱、瘀血、水飲相互搏結”的中醫(yī)病機特點,以“實則瀉之”為治療原則,配合通利大腸之法從腸論治ALI/ARDS,使腑氣通利,肺熱隨之下泄,而喘滿自除,從而減輕ALI/ARDS患者呼吸困難等癥狀。

    當然,通利大腸并不等同于瀉下通腑,其主要強調以保持大便通暢為治療目的,所以用藥上不局限于用大黃、芒硝等攻瀉之品。隨著病程的進展,ALI/ARDS患者肺氣陰耗傷逐漸加重,腸道津虧便結,強攻則更傷津耗液,治療上可合潤腸通便之品,如:郁李仁、麻子仁、火麻仁等,此時通腑以“潤”為主。同時如果因肺氣虛無力推動腸道,而使糟粕集聚腸腑者,則需用益氣通腑之法,如加用黨參、白術、茯苓等,既可補充肺氣,又能益氣通便,使邪有出路。并且,在治療ALI/ARDS的過程中,結合辨證,其他如宣肺、瀉肺、清熱、化痰、行氣、活血等之屬都可隨證加減。

    4 結語

    肺部感染所致ALI/ARDS常見的病因及病機特點,同時基于中醫(yī)學“肺與大腸相表里”理論,在臨床辨治ALI/ARDS時,針對具體病機,合理運用通利大腸之法,有助于改善ALI/ARDS患者呼吸困難等臨床表現(xiàn),突顯了中醫(yī)理論診治疾病的優(yōu)勢。

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    (責任編輯:劉淑婷)

    R563.9

    A

    0256-7415(2016)08-0001-03

    10.13457/j.cnki.jncm.2016.08.001

    2016-03-25

    廣東省中醫(yī)藥局科研課題(20141096)

    童曉萍(1981-),女,醫(yī)學碩士,主治醫(yī)師,主要從事呼吸道感染等肺部疾病的中醫(yī)藥診療工作。

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