胸部腫物活檢：超聲與CT引導(dǎo)下的對(duì)比究

侯 毅，賀鋼楓，路竑璋，閆永宏，王曉晶，塔 娜

（包頭市中心醫(yī)院1.超聲科；2.心胸外科，內(nèi)蒙古 包頭 014040）

胸部腫物有中心型肺占位、周圍型肺占位、胸壁腫物、縱膈腫物等，由于部分有肺氣干擾，超聲部分顯像，需CT、X-ray或MRI來(lái)診斷或在CT下穿刺活檢，影響超聲的應(yīng)用，然而由于超聲方便、靈活對(duì)于超聲能顯示的外周型肺占位、胸壁腫物、及一部分縱膈腫物超聲活檢能發(fā)揮其優(yōu)勢(shì)，實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀察能避開大血管等重要臟器，有其獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)[1]，本研究旨在評(píng)價(jià)超聲在胸部腫物活檢中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2011年4月～2013年10月通過X線或CT發(fā)現(xiàn)的胸部腫瘤患者64例作為研究對(duì)象，分別在超聲引導(dǎo)下活檢32例和CT引導(dǎo)下活檢32例，超聲能顯示腫物者用超聲定位，其中男30例，女2例，年齡47～76歲，平均年齡61.91歲；超聲不能顯示的胸部腫物用CT定位穿刺32例，其中男25例，女7例；年齡41～70歲，平均年齡55.8歲?；颊叩呐R床癥狀，咳嗽33例，咳痰27例，痰中帶血或咯血16例，胸痛21例，發(fā)熱3例，呼吸道以外病變常規(guī)檢查或單位體檢發(fā)現(xiàn)肺部病變10例。病程3天～1年；包塊內(nèi)囊性變者10例，結(jié)節(jié)或腫塊者54例；結(jié)節(jié)或腫塊中最小者約15 mm×15 mm，最大者約75 mm×80 mm，其中小于等于30 mm的病灶為23例，大于30 mm的病灶34例，超聲引導(dǎo)下活檢組與CT引導(dǎo)下活檢組在年齡、性別、病史腫塊的大小等沒有明顯差別。

1.2 儀器及方法

Philips IU22彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率3.5～5MHz，所有患者均經(jīng)CT或X線發(fā)現(xiàn)，超聲顯示腫物部位，記錄大小，并用彩色多普勒腫物內(nèi)血供情況及比鄰的重要臟器和大血管，用穿刺架找好穿刺路線，主要原則是避開重要臟器及大血管，避開骨骼就近取材，最好是腫物邊緣血運(yùn)較好，沒有壞死的區(qū)域，這樣能保證取材陽(yáng)性率高，并發(fā)癥少。穿刺裝置用美國(guó)巴德全自動(dòng)活檢槍，配16 G活檢針，取材用10%福爾馬林浸泡送病理科。

CT引導(dǎo)下穿刺采用西門子大口徑CT，于擬穿刺部位放置金屬網(wǎng)格柵作為體表定位標(biāo)記，CT掃描后確定穿刺點(diǎn)、穿刺層面、進(jìn)針方向和進(jìn)針深度，注意避開骨骼和大血管。常規(guī)消毒皮膚，1%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜，快速進(jìn)針達(dá)預(yù)定深度，CT掃描監(jiān)視并調(diào)整進(jìn)針方向，確定穿刺針在病灶內(nèi)后，發(fā)射切割裝置，拔出穿刺針，局部無(wú)菌紗布覆蓋。術(shù)后再次進(jìn)行胸部CT掃描，觀察有無(wú)血?dú)庑氐犬惓Ｇ闆r。取樣進(jìn)行病理學(xué)檢查。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，采用x2檢驗(yàn)，以P＜0.01為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

超聲引導(dǎo)組本組32例全部穿刺取材成功率100%，活檢病理證實(shí)肺鱗狀細(xì)胞癌20例（62.5%），腺癌5例（15.6%），燕麥細(xì)胞性肺癌2例（6.3%），炎癥3例（9.4%），縱隔胸腺瘤2例（6.3%），陽(yáng)性率100%。出現(xiàn)輕度咳血及痰中帶血3例（12.19%），無(wú)大量氣胸及大咳血等嚴(yán)重并發(fā)癥。CT引導(dǎo)下活檢32例取材成功率100%，病理陽(yáng)性率84.4%，病理診斷為肺癌20例（腺癌8例，鱗癌8例，大細(xì)胞癌2例，小細(xì)胞癌2例），肺炎性假瘤1例（3.1%），胸壁結(jié)核2例（6.2%），縱隔腫瘤2例（惡性胸腺瘤1例（3.1%），淋巴瘤1例（3.1%），5例（15.6%）所取標(biāo)本病理診斷不滿意，為壞死及炎性組織，可能組織已嚴(yán)重壞死。出現(xiàn)輕度咳血及痰中帶血3例（12.19%），大量氣胸1例（3.2%），大咳血1例（3.2%）。兩組活檢取材均良好，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但取材診斷陽(yáng)性率超聲引導(dǎo)組大于CT引導(dǎo)組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），兩組并發(fā)癥比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

圖1 CT引導(dǎo)下左側(cè)中心型肺腫物活檢，箭頭所指是活檢針

圖2 箭頭所指是定位柵欄，病理結(jié)果是鱗癌

圖3 超聲引導(dǎo)下周圍型肺腫物活檢，箭頭所指是活檢針

圖4 同一例患者胸腔有積液，病理為腺癌

3 討 論

胸部腫瘤包括大部分肺腫瘤，經(jīng)痰培養(yǎng)或支氣管鏡檢查不能有最終的病理診斷，須經(jīng)CT引導(dǎo)下或超聲引導(dǎo)下活檢。超聲不能識(shí)別由含氣肺組織包繞的肺結(jié)節(jié)，因此，經(jīng)皮活檢必須由CT或X線引導(dǎo)，這種局限性雖然僅存于中心型肺癌，但是它也影響了其他胸部活檢方式并且延緩超聲介入的發(fā)展。然而，超聲檢查具有靈活性、高效率特點(diǎn)，許多胸部活檢都可以在其引導(dǎo)下進(jìn)行。周圍型肺結(jié)節(jié)穿刺成功率超過90%，并發(fā)癥小于5%，探頭應(yīng)與肋間隙平行更利于周圍型肺結(jié)節(jié)的活檢，延伸到胸骨旁的前縱隔結(jié)節(jié)與內(nèi)乳血管、肋軟骨和深部大血管毗鄰，活檢時(shí)能予識(shí)別并避免損傷，上縱隔結(jié)節(jié)能夠在胸骨上或鎖骨上取材，在這些部位，探頭均可為活檢提供較好入路。后縱隔結(jié)節(jié)因被脊柱旁肌肉群覆蓋而增加了活檢難度。然而，當(dāng)后縱隔結(jié)節(jié)延伸到后縱隔胸膜區(qū)域時(shí)，可在超聲引導(dǎo)下活檢。因許多肺癌有鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，如果決定尋找一條最好的途徑以明確病理診斷時(shí)，評(píng)價(jià)這些區(qū)域變得十分重要。當(dāng)鎖骨上區(qū)有異常淋巴結(jié)存在時(shí)，穿刺活檢這些結(jié)節(jié)是最容易、最安全的。CT引導(dǎo)下穿刺優(yōu)點(diǎn)有CT掃描能清晰顯示病變的大小、形態(tài)、位置，以及病變與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，可以穿刺中心型肺腫物及后縱隔腫物，取材成功率高[2]，是常用的穿刺活檢方法，但是CT引導(dǎo)下穿刺病理診斷成功率相對(duì)低，報(bào)道[3]84.2%～88.2%，相對(duì)超聲有放射損傷，價(jià)格昂貴，并發(fā)癥相對(duì)多，主要是氣胸，發(fā)病率9.1%[3]；超聲引導(dǎo)下并發(fā)癥少，發(fā)病率4～7%，主要是咳血，氣胸和痰中帶血，大咯血少見，發(fā)病率3%，主要是超聲能實(shí)時(shí)觀察進(jìn)針的位置，可避開大血管、正常肺組織等重要臟器，超聲引導(dǎo)靈活，可在更大范圍內(nèi)進(jìn)行活檢操作，我們所穿刺病例中有一例腫物位于右上肺尖部，我們經(jīng)肩頸部進(jìn)針活檢取材滿意。另外一例，腫瘤位于右側(cè)肺中葉背段，肩甲下角阻擋，不能很好顯示腫物，超聲引導(dǎo)下經(jīng)肩甲下角斜間隙向上進(jìn)針后改變角度取得完整組織，病例回報(bào)為鱗癌。許多研究已證實(shí)[5-8]，在選擇肺結(jié)節(jié)進(jìn)行活檢時(shí)，超聲是一種實(shí)用方法，事實(shí)上與CT相比，周圍型肺結(jié)節(jié)或近胸膜肺結(jié)節(jié)，更容易用超聲引導(dǎo)穿刺，而且能夠連續(xù)觀察穿刺針的位置，對(duì)結(jié)節(jié)隨呼吸運(yùn)動(dòng)，也可全程觀察，尤其是活檢小結(jié)節(jié)時(shí)，因呼吸運(yùn)動(dòng)易導(dǎo)致不準(zhǔn)確的穿刺定位。超聲引導(dǎo)肺組織活檢已經(jīng)成為傳統(tǒng)上最常使用的CT引導(dǎo)活檢之外的另一個(gè)選擇。盡管它并不適用于所有的胸部活檢，但這種技術(shù)是胸膜周圍肺組織活檢的一個(gè)安全而有效的選擇。隨著如超聲與CT圖像融合等新技術(shù)的不斷涌現(xiàn)以及被更廣泛的接受，超聲引導(dǎo)胸部活檢將發(fā)揮更大的作用。

[1] 呂明德,董寶瑋.臨床腹部超聲診斷與介入超聲學(xué)第1版,廣州市:廣東科技出版社,2000,253-7.

[2] Yang PC.Ultrasound-guided transthoracic biopsy of the chest.Radiologic clinics of North America 2000 Mar;38(2):323-43.

[3] 趙宏偉,田 柳,蒙偉宗,等.模擬機(jī)定位經(jīng)皮肺穿刺活檢診斷肺部疾病的價(jià)值[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2003,25(23):2127-2128.