張英強教授治療急性乳腺炎的經(jīng)驗摭拾

任愛玲

（成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（四川省中醫(yī)醫(yī)院），四川 成都 610072）

急性乳腺炎是發(fā)生于乳房部的一種急性化膿性疾病。好發(fā)于哺乳期產(chǎn)婦，并常以第1次分娩初產(chǎn)婦為多見。一般在產(chǎn)后30 d內(nèi)發(fā)生，是乳房疾病中最常見的多發(fā)病之一。臨床主要癥狀為乳房紅、腫、熱、痛，局部腫塊、膿腫形成，發(fā)熱和白細(xì)胞計數(shù)增高。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)多以抗生素或手術(shù)治療，然而有時收效不佳，且對初產(chǎn)婦和新生兒有一定藥物不良反應(yīng)影響和開刀痛苦，常不易被大多數(shù)患者所接受。成都中醫(yī)藥大學(xué)張英強教授從事教學(xué)、科研及臨床工作30多年，治療急性乳腺炎經(jīng)驗豐富，療效顯著?，F(xiàn)將張教授治療急性乳腺炎的經(jīng)驗整理于下，以饗廣大讀者。

1 博采眾家之長，詳推病因

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為，急性乳腺炎主要由金黃色葡萄球菌及鏈球菌感染所致。張教授在診療該病的過程中，常告誡我們說中醫(yī)藥博大精深，源遠(yuǎn)流長，業(yè)醫(yī)者要大量閱讀歷代醫(yī)家有關(guān)論述，認(rèn)真吸收古今各家治療精華，要理清繼承與創(chuàng)新之間的關(guān)系，要做到醫(yī)者心中了然。急性乳腺炎在祖國醫(yī)學(xué)中，歸屬于中醫(yī)“乳癰”、“乳發(fā)”、 “妒乳”、“吹乳”、“乳毒”等病名范疇。通過查閱大量文獻(xiàn)資料，經(jīng)過多年臨床觀察，張教授認(rèn)為急性乳腺炎以哺乳期發(fā)生者更為普遍，此階段乳腺炎的比例達(dá)到乳癰總數(shù)的百分之九十以上，是產(chǎn)后最常見乳腺疾病之一。哺乳期出現(xiàn)的乳腺炎古代醫(yī)家稱為“外吹乳癰”，總因乳汁堵塞，或由肝郁胃熱，或夾風(fēng)熱毒邪侵襲，引起乳絡(luò)閉阻，氣血瘀滯，從而腐肉釀膿而成乳癰。因此張教授認(rèn)為急性乳腺炎主要病因首先是乳汁淤積不通。初產(chǎn)婦乳絡(luò)不暢，或喂養(yǎng)方式不對，或乳頭皸裂后，擔(dān)心疼痛害怕哺乳，都可影響乳汁排出，從而出現(xiàn)乳汁阻塞不通，宿乳蓄積，化熱釀膿，發(fā)為乳癰。乳汁淤積是乳腺炎發(fā)病的前提，乳汁里含有大量的蛋白質(zhì)、水分、糖分等，這些成分為細(xì)菌的生長提供了有利的繁殖基礎(chǔ)，嬰兒吸吮時口腔內(nèi)也可能有多種細(xì)菌。如果乳汁排出流暢，當(dāng)不會引起急性乳腺炎發(fā)生，這和我們通常說的“流水不腐”同理。但假若因為乳多食少、或怕痛拒哺等原因?qū)е氯橹懦霾粫?，局部淤積，就很容易出現(xiàn)哺乳期乳癰。明代王肯堂《證治準(zhǔn)繩ā女科》“夫妒乳者，由新產(chǎn)后兒未能飲之，及乳不泄，或乳脹捏其汁不盡，皆令乳汁蓄結(jié)，與血氣相搏，即壯熱大渴引飲，牢強掣痛，手不得近是也。”這說明古人早已認(rèn)識到乳汁淤積是該病重要致病因素之一。

其次，急性乳腺炎的病因與肝胃郁熱相關(guān)。婦女乳房屬肝胃兩經(jīng)。新產(chǎn)婦如擔(dān)驚受怕，肝郁氣悶，則肝之疏泄失暢，氣機堵塞，致乳汁不通；或貪食辛辣，胃中積熱，則肝胃失和，肝郁胃熱阻滯乳絡(luò)，亦造成乳汁不通，氣滯血瘀，熱盛肉腐，終成乳癰。可見乳汁淤積是急性乳腺炎發(fā)生的前提，而肝胃郁熱也可是重要誘因。清·沈志裕著《片石居瘍科治法輯要》：“外吹者，產(chǎn)后肝胃氣濁，兼子吮乳時熟睡，鼻孔涼氣吹入母乳，凝結(jié)而成癰是也。乳癰由肝郁胃熱而成，紅腫而熱為癰，堅硬而白為疽。顧乳房屬胃經(jīng)，乳頭屬肝經(jīng)，大約乳癥皆由肝氣郁結(jié)，胃受濕熱所致?！敝苯拥莱隽烁挝赣魺徇@一發(fā)病因素。

第三是外邪侵襲。新產(chǎn)體虛，汗出腠理疏松，授乳露胸，容易感受風(fēng)寒之邪；或外邪從皸裂的乳頭處乘隙而入；或乳兒口氣焮熱，含乳而睡，熱氣從乳孔吹入，均可使邪熱蘊結(jié)于肝胃之經(jīng)，閉阻乳絡(luò)，變生乳癰。正如明龔居正《外科活人定本·乳發(fā)》所述：“外吹者，喂乳之時，兒含著奶睡，口氣呵著奶頭而生也?！?/p>

2 臨床分期和辨證施治

張英強教授勤求古訓(xùn)，集各代醫(yī)家之長，根據(jù)急性乳腺炎其病理演變過程，隨著病情發(fā)展、邪正的消長，在臨床將急性乳腺炎分為初期（表證期）、成癰期、潰膿期和恢復(fù)期4個不同階段。指出要特別重視急性乳腺炎最基本的病機是乳絡(luò)不通、或因肝郁熱結(jié)，或因外邪侵襲。因而在臨床治療上，張教授特別強調(diào)治療原則應(yīng)始終貫穿以通為用。但“通”決不能局限于狹義的通法，應(yīng)該從廣義的角度去深刻理解和運用這個“通”法。初期解表散邪謂之通，疏肝清胃謂之通。成癰期熱壅血瘀，泄火解毒消癰謂之通，潰膿期排膿解毒謂之通，恢復(fù)期扶正驅(qū)邪亦謂之通。臨床總應(yīng)根據(jù)不同分期病機變化而采取相應(yīng)的治法，處方用藥須靈活加減，不宜拘泥，善用“通”法才能在臨床治療中獲得良效。張教授臨床分期及證治分類治療如下。

2.1 初期：寒熱郁表證。此為急性乳腺炎的初期階段，臨床表現(xiàn)為乳房結(jié)塊，乳汁不通，皮色不變或微紅，腫脹疼痛。伴全身惡寒發(fā)熱，情緒不佳，胸脘脹悶，胃納欠佳，大便秘結(jié)等。舌紅苔薄白或薄黃，脈浮數(shù)或弦數(shù)。

對此證張教授主張解表散邪，兼理氣清里防變，以柴胡清肝湯主之。柴胡15 g、木香15 g、當(dāng)歸10 g、生地10 g、生梔子15 g、牛蒡子10 g、金銀花30 g、連翹30 g、赤芍15 g、天花粉10 g、川芎10 g、防風(fēng)10 g、黃芩15 g、蒲公英30 g、生甘草10 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，飯后服。忌食辛辣。

2.2 成癰期：熱毒壅盛證。這一階段，隨著疾病進(jìn)一步發(fā)展，臨床表現(xiàn)為體溫不斷增高，乳房結(jié)塊增大，乳汁幾乎不通，腫痛加重，焮紅灼熱，繼之結(jié)塊中軟應(yīng)指。伴壯熱不退，口渴喜飲。或因切開排膿后引流不暢，紅腫熱痛不減，舌紅苔膩，脈弦數(shù)。

治以泄熱解毒，張教授以加減仙方活命飲主之。當(dāng)歸尾10 g、赤芍10 g、浙貝12 g、天花粉12 g、白芷10 g、防風(fēng)10 g、穿山甲（先煎40 min）10 g、制乳香6 g、制沒藥6 g、銀花90 g、陳皮10 g、甘草梢10 g、炮皂角刺10 g、紫花地丁15 g、絲瓜絡(luò)10 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，飯后服。忌食辛辣。由于此期熱毒熾盛，故加大金銀花量致90 g，使其清熱解毒力專效宏。

2.3 潰膿期：火盛血瘀證。此期膿成已潰破或切開引流之后，留有創(chuàng)面，或膿出不暢，乳房腫痛，身熱，體質(zhì)偏虛。舌淡苔薄白，脈弦細(xì)。張教授以托里排膿湯主之。當(dāng)歸15 g、白茯苓15 g、生黃芪30 g、天花粉10 g、白芷10 g、生甘草10 g、金銀花30 g、赤芍15 g、浙貝母10 g、生白術(shù)30 g、牛膝15 g、陳皮15 g、桔梗20 g、連翹30 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，飯后服。忌食辛辣。

2.4 恢復(fù)期：正虛毒戀證。此階段是疾病的后期，此時局部已潰膿，潰膿后乳房腫痛雖輕，但瘡口膿水清稀不盡，愈合緩慢或形成乳漏。伴面色少華，神疲乏力，或低熱不退．飲食量少。舌質(zhì)淡，苔薄，脈弱無力。

以內(nèi)托黃芪飲主之。生黃芪30 g、當(dāng)歸15 g、川芎10 g、白芍30 g、白術(shù)30 g、穿山甲（先煎40 min）10 g、ā角刺10 g、陳皮15 g、生枳殼15 g、栝蔞20 g、橘葉10 g。水煎服，每天3次，每次200 mL，飯后服。忌食辛辣。虛寒無熱加鹿角片20 g（先煎40 min）。

3 病案舉偶

患者22歲。2016年12月25日就診。自述產(chǎn)后3周，出現(xiàn)乳汁不通，乳房脹痛，經(jīng)醫(yī)院用消炎藥輸液（藥名不詳）及外治無效。該患者及家人十分焦急。診見：雙乳腫大疼痛灼熱，觸之有塊狀物，乳汁脹急不下。舌紅苔黃，脈數(shù)。張教授診斷為乳癰，辨證屬乳汁淤積，熱毒蘊結(jié)。即用仙方活命飲加減：金銀花90 g、穿山甲（先煎40 min）10 g、蒲公英30 g、牛蒡子10 g、王不留行15 g、漏蘆15 g、連翹30 g、紫花地丁草15 g、瓜蔞殼15 g、柴胡15 g、陳皮15 g、黃芩15 g、香附15 g。水煎服，每天3次，每天1劑。忌食辛辣。連服3 d告愈。

最后需要特別說明的是，張教授在臨床治療急性乳腺炎時，強調(diào)中西合參，辨證守法而不泥古，處方用藥靈活多變。對于外用藥敷和心理疏導(dǎo)等綜合療法手段也很重視，主張及早預(yù)防，及早治療。他認(rèn)為在治療急性乳腺炎的過程中，有風(fēng)寒表證應(yīng)疏散表邪，不可在初期即一味清熱瀉火。而仙方活命飲只用于成癰期熱毒壅盛證。 且在臨床上，雖然乳癰病機主要為乳汁淤積，熱毒壅盛，但也應(yīng)注意患者中亦有因寒邪所致，故臨床各期不應(yīng)過于用藥寒涼攻伐太過，以免傷陰傷陽，至后期難以恢復(fù)。這些都值得引起臨床醫(yī)務(wù)工作者的足夠重視。