探討膽總管結(jié)石的術(shù)式選擇和決策

孫 茂

（山東威海404醫(yī)院肝膽外科，山東 威海 264200）

臨床上15%～18%的膽囊結(jié)石患者合并有膽總管結(jié)石，以往都是采用開(kāi)腹膽囊切除，膽總管切開(kāi)取石“T”管引流術(shù)，隨著內(nèi)鏡微創(chuàng)的技術(shù)發(fā)展，腹腔鏡、膽道鏡、十二指腸鏡和內(nèi)鏡微創(chuàng)的應(yīng)用越來(lái)越廣泛且密切[1]。2008年7月至2015年3月我院采用二、三鏡聯(lián)合治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石及單純膽總管結(jié)石成功79例，術(shù)后隨訪1～2年，無(wú)膽道狹窄及膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)現(xiàn)象。報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2009年1月至2015年3月我院收治79例膽總管結(jié)石患者，經(jīng)檢查提示膽總管擴(kuò)張，膽管內(nèi)有結(jié)石。患者均有反復(fù)發(fā)作性劍突下或右上腹絞痛，惡心嘔吐，發(fā)冷發(fā)熱等癥狀，其中男42例，女37例，年齡30～61歲，結(jié)石最大直徑3.5 cm，其中膽結(jié)石數(shù)（2.6±0.5）個(gè)，最大膽總管結(jié)石直徑（0.7±0.3）cm，天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶（138.2±40.1）U/L，總膽紅素（44.8±11.2）μmol/L。

1.2 方法

1.2.1 方法1：2015年9月以前病例采用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)膽道鏡取石，均置T管引流，共21例，以后的病例根據(jù)膽總管結(jié)石的情況決定是否行術(shù)前十二指腸鏡，術(shù)前檢查提示膽總管結(jié)石≥11 mm的采用腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)膽道鏡取石，≤11 mm的行十二指腸鏡下乳頭括約肌切開(kāi)+取石，對(duì)于懷疑膽總管結(jié)石的行內(nèi)鏡逆行膽胰管成像檢查，如果發(fā)現(xiàn)膽總管結(jié)石后行EST取石，十二指腸鏡取石成功后行腹腔鏡膽囊切除，如果失敗則行腹腔鏡膽囊切除+膽總管切開(kāi)膽道鏡取石。

1.2.2 方法2：術(shù)前禁食12 h，常規(guī)術(shù)前檢查，采用氣管插管全身麻醉，監(jiān)測(cè)患者生命體征，麻妥后留置尿管，A組采用開(kāi)腹行膽總管探查取石+T管引流術(shù)，患者取仰臥位，常規(guī)消毒 止血鉗牽拉膽囊管的遠(yuǎn)端，分離，切斷，結(jié)扎膽囊動(dòng)脈，距肝臟邊緣0.5 cm處切開(kāi)膽囊漿膜層，順行分離，切除膽囊，游離出長(zhǎng)1.6～2.6 cm的膽總管，將膽總管 前壁切開(kāi)1.5～2.0 cm，將膽汁吸出后取出結(jié)石，固定，清點(diǎn)紗布，器械無(wú)誤后依照解剖層次將手術(shù)切口縫合，行腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡治療，患者取仰臥位，常規(guī)四孔法建立氣腹并腹腔鏡下探查腹腔，解剖膽囊三角，分離，夾閉膽囊管和膽囊動(dòng)脈，拉起膽囊，充分暴露膽總管，將膽總管前壁切開(kāi)，吸凈膽汁，經(jīng)劍突下Trcar伸入膽道鏡行膽總管探查，若結(jié)石較大或離膽總管切口較近，應(yīng)用專(zhuān)用腹腔鏡彎分離鉗將結(jié)石直接取出，對(duì)于數(shù)量較多的小結(jié)石可采用水沖取石法，對(duì)于未被沖掉或粘連較重的結(jié)石用取石網(wǎng)籃在膽道鏡監(jiān)視下取出，采用膽道鏡檢查肝內(nèi)、外膽管，根據(jù)取石、膽管炎癥、解剖等情況決定行膽總管一期縫合還是T管引流，若需要留置T管引流，將T管置入后使用可吸收縫合線將膽總管前壁縫合，術(shù)后禁食并常規(guī)應(yīng)用抗生素，加強(qiáng)心電監(jiān)測(cè)，密切觀察患者生命體征，術(shù)后12～14 h行T管造影，若無(wú)殘余結(jié)石，在5～8周即可拔出T管。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)時(shí)間平均60～130 min，其中在此方法旅行中有2例因膽總管無(wú)法確認(rèn)中轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)，中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率2.1%所有病例術(shù)后住院時(shí)間平均5～7 d，術(shù)后3個(gè)周回院進(jìn)行T管造影，均未發(fā)生膽道出血，膽漏，膽總管狹窄及殘留結(jié)石等現(xiàn)象，結(jié)果表明改進(jìn)后手術(shù)時(shí)間明顯縮短（P＜0.01），術(shù)式中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率明顯低于常規(guī)術(shù)式中轉(zhuǎn)開(kāi)腹率（P＜0.05）。

2.2 三鏡聯(lián)合微創(chuàng)治療的注意事項(xiàng)：①通過(guò)術(shù)前影像學(xué)檢查，盡量避免肝內(nèi)膽管結(jié)石；②膽管內(nèi)結(jié)石數(shù)量不能太多、結(jié)石不能太大，避免取石失??；③三鏡聯(lián)合治療，術(shù)者須熟練掌握十二指腸鏡、膽道鏡取石術(shù)及腹腔鏡膽囊切除、縫合、打結(jié)等技術(shù)；④?chē)?yán)格掌握三鏡聯(lián)合治療的適應(yīng)證，能用二鏡解決不用三鏡；⑤術(shù)前放置ENBD是三鏡聯(lián)合的重要步驟，術(shù)后可引流膽汁，降低膽管內(nèi)壓，并起到膽管支架作用，防止膽漏發(fā)生；不留置“T”管，縮短了患者的住院時(shí)間；⑥縫合膽總管時(shí)，注意防止膽道狹窄和膽漏的發(fā)生，常規(guī)放置腹腔引流管；⑦膽管留置“T”管的患者，LCBDE取石后將大網(wǎng)膜置于“T”管周?chē)?，因“T”管竇道形成相對(duì)較慢，4周后才能拔除“T”管，在一定程度上失去了微創(chuàng)外科的意義，故應(yīng)不斷提高ERCP和EST手術(shù)技能，減少LCBDE 比例及LCBDE后放置“T”管率。

3 討 論

三鏡治療膽總管結(jié)石得到認(rèn)可并逐漸普及，已經(jīng)成為療效確切的新手段，優(yōu)點(diǎn)是：使患者免除傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)及降低手術(shù)并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，減輕痛苦，手術(shù)創(chuàng)傷小，切口美觀，術(shù)后恢復(fù)快，尤其適合老年合并其他臟器疾病的患者，對(duì)膽總管殘留結(jié)石或復(fù)發(fā)性結(jié)石的患有優(yōu)勢(shì)。這類(lèi)患者如果進(jìn)行傳統(tǒng)剖腹手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極大，而且由于膽汁外引流造成生理功能和水電解質(zhì)紊亂導(dǎo)致住院時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢[2]。如何發(fā)揮微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)，不漏診膽總管結(jié)石，減少并發(fā)癥，保護(hù)乳頭括約肌功能尤為關(guān)鍵，總之，腹腔鏡、十二指腸鏡、膽道鏡微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是目前最先進(jìn)的術(shù)式之一，患者創(chuàng)傷小、康復(fù)快、住院時(shí)間短、并發(fā)癥少，療效肯定，可取代大部分開(kāi)腹膽囊切除膽總管探查取石術(shù)。

現(xiàn)階段，膽總管探查取石上述各種治療方法共同存在，不能互相取代，每種方法各有優(yōu)缺點(diǎn)，臨床上需聯(lián)合應(yīng)用，取長(zhǎng)補(bǔ)短。因此，臨床醫(yī)師應(yīng)具備豐富的理論知識(shí)、成熟的手術(shù)技能與嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ鲬B(tài)度，能客觀評(píng)價(jià)各術(shù)式的作用、價(jià)值，嚴(yán)格掌握各種術(shù)式的適應(yīng)證、禁忌證，進(jìn)行個(gè)體化治療，遵循循證醫(yī)學(xué)，合理應(yīng)用膽總管探查取石術(shù)式。