曹子成主任醫(yī)師中西醫(yī)結(jié)合診治高血壓腦出血急性期經(jīng)驗總結(jié)

河南省鄲城縣中醫(yī)院，河南 鄲城 477150

高血壓腦出血是臨床危急重癥，致殘率高，死亡率高[1-2]。急性期死亡率約30%～40%。單純西醫(yī)治療,療效尚不理想。據(jù)文獻(xiàn)報道，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血有一定的優(yōu)勢[3-5]。曹子成主任醫(yī)師為國家基層名老中醫(yī)，從醫(yī)30年余，致力于研究中風(fēng)病的中西醫(yī)結(jié)合治療方法。臨床診療中，曹子成主任醫(yī)師運用中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的急性期，取得較好的臨床療效。筆者結(jié)合驗案，總結(jié)曹子成主任醫(yī)師運用活血化瘀法治療高血壓腦出血急性期的經(jīng)驗，供臨床參考，以期提高腦出血急性期的治療效果。

1 病因病機(jī)

1.1 主要病理因素——風(fēng)、痰、瘀 高血壓腦出血可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“中風(fēng)”范疇[6-7]，中風(fēng)可以分為缺血性中風(fēng)和出血性中風(fēng)，瘀血是中風(fēng)的重要病理因素之一[8-9]。清代名醫(yī)王清任《醫(yī)林改錯》曰：“高人之間，治半身不遂大體屬氣虛”，他認(rèn)為：元氣虧虛，推動無力，其血必瘀，其論中風(fēng)一反諸家散火、清熱之法，尤推崇活血化瘀法，并創(chuàng)制補(bǔ)陽還五湯、黃芪赤風(fēng)湯、可保立蘇湯等運用至今。曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為，高血壓腦出血急性期病因為“血溢脈外”， 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為“離經(jīng)之血便是瘀”，所以瘀血是高血壓腦出血的主要病理因素。

曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為，風(fēng)邪、痰濁也是高血壓腦出血急性期的主要病理因素。其一，高血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)的“眩暈”病。在一定程度上，中風(fēng)可以視為眩暈的危急重癥。肝臟體陰而用陽，《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“年過半百，陰氣自半”。高血壓患者多肝陰不足，肝陽上亢。若遇情緒激動，大喜大悲，陽亢化風(fēng)，風(fēng)邪引動宿痰，橫竄腦絡(luò)，血溢脈外，導(dǎo)致中風(fēng)。風(fēng)邪、痰濁常常相互兼夾，單一致病者罕見。其二，風(fēng)為陽邪，其性炎上，善行而數(shù)變。高血壓腦出血的急性期，起病急，數(shù)分鐘甚至數(shù)秒發(fā)病，病情變化快，臨床常見突然昏迷，言語不利，半身不遂。朱丹溪云：“怪病多因痰作祟”，這里的痰是廣義之痰，包括有形之痰和無形之痰。

1.2 核心病機(jī)——肝腎陰虛，風(fēng)痰瘀阻 曹子成主任醫(yī)師根據(jù)自身多年臨證經(jīng)驗提出肝腎陰虛，風(fēng)痰瘀阻是高血壓腦出血急性期的核心病機(jī)。關(guān)于高血壓腦出血急性期的病機(jī)，各有側(cè)重，如國醫(yī)大師張學(xué)文認(rèn)為是“痰火瘀結(jié)”；顏德馨教授提出“血瘀阻絡(luò)”之論[10]，周仲瑛教授則提出“瘀熱復(fù)合病因?qū)W說”[11]。高血壓患者中醫(yī)辨證多為陰虛陽亢證，病人多為年過半百，肝腎虧虛，陰虛陽亢，一旦情緒激動，氣血逆亂，陽亢化風(fēng)，風(fēng)痰上犯，瘀阻腦絡(luò)，血溢脈外，則導(dǎo)致高血壓腦出血。曹子成主任醫(yī)師認(rèn)為，高血壓腦出血急性期屬于本虛標(biāo)實，病理因素以風(fēng)、痰、瘀為主，病位在腦，與肝腎關(guān)系密切。而肝腎陰虛，風(fēng)痰瘀阻是高血壓腦出血急性期的核心病機(jī)。

2 治法

2.1 辨病辨證相結(jié)合，精準(zhǔn)治療重舌脈 曹子成主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，辨病是明確患者所患的疾病，具體包括中醫(yī)診斷、西醫(yī)診斷。針對原發(fā)性高血壓所致的腦出血，需要排除腦血管畸形、腫瘤、血液病、繼發(fā)性高血壓等所致的腦出血[12-14]。

為確保臨床實踐中精準(zhǔn)辨別高血壓腦出血急性期的中醫(yī)證型，曹子成主任醫(yī)師注重宏觀整體辨證與微觀局部辨證相結(jié)合。宏觀整體辨證主要是利用中醫(yī)診斷學(xué)的基本理論、結(jié)合四診、八綱等進(jìn)行辨證。微觀局部辨證主要是指利用現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查、檢驗結(jié)果，結(jié)合局部病變的病理性質(zhì)進(jìn)行辨證?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的各種檢查、檢驗技術(shù)的發(fā)展，一定程度上豐富了中醫(yī)學(xué)的四診。臨床中，將宏觀整體辨證與微觀局部辨證有機(jī)地結(jié)合起來，目的是精準(zhǔn)辨證，活用活血化瘀法，以提高療效。

曹子成主任醫(yī)師指出，精準(zhǔn)辨證需要四診合參，尤重視舌脈。《金匱要略·中風(fēng)歷節(jié)病脈證并治》云：“夫風(fēng)之為病，當(dāng)半身不遂……脈微而數(shù)，中風(fēng)使然”。《傷寒論》曰：“觀其脈證，只犯何逆，隨證治之”。曹子成主任醫(yī)師臨證中，“察色按脈，先別陰陽，審清濁，知部分”“持脈有道，虛靜為保”。所以臨證要重視四診合參，重視脈診，辨病辨證相結(jié)合，以臟腑辨證為中心，先辨病位、病性，再確定證型。只有精準(zhǔn)辨證，才可能精準(zhǔn)治療。

2.2 分期論治有側(cè)重，活血祛瘀貴在巧 曹子成主任醫(yī)師汲取諸多醫(yī)家學(xué)術(shù)思想，結(jié)合自身臨床經(jīng)驗，認(rèn)為高血壓腦出血急性期應(yīng)該分期論治。其將腦出血急性期分為超急性期(起病4～6 h)、急性期(起病2～7 d)、亞急性期(起病8～30 d)。不同分期，治療方法也各有側(cè)重。具體如下。

超急性期，以陽亢化風(fēng)，風(fēng)痰阻竅為主要病機(jī)，治法以平肝息風(fēng)、化痰通竅為主，兼涼血散瘀，目的是防止血腫擴(kuò)大，繼續(xù)出血。方選曹氏出血性中風(fēng)1號方加減。主要藥物：天麻12 g,鉤藤15 g,僵蠶10 g,白附子5 g,石菖蒲15 g,地龍15 g,石決明30 g,川芎12 g,水牛角15 g,生地黃15 g。方中僵蠶、地龍、天麻、鉤藤、石決明共奏平肝息風(fēng)，其中天麻、鉤藤為君藥；白附子、石菖蒲、膽南星為臣，化痰通絡(luò)；佐水牛角、生地黃涼血散瘀，川芎引藥上行，直達(dá)病所。

急性期，風(fēng)邪逐漸平穩(wěn)，但仍留于經(jīng)絡(luò)，痰濁、瘀血并見。根據(jù)舌脈，辨別三者的輕重主次。辨證以風(fēng)痰阻絡(luò)為主，方選曹氏出血性中風(fēng)2號方加減。主要藥物：姜半夏12 g,炒白術(shù)15 g,天麻12 g,桃仁12 g,紅花15 g,川芎15 g,熟地12 g,白芍15 g,當(dāng)歸12 g,天南星12 g,白芥子10 g。若患者壯熱神昏，譫語或失語，可予中成藥針劑醒腦靜、清開靈靜滴。

亞急性期，風(fēng)邪逐漸平息，痰濁瘀血互結(jié)。痰瘀阻竅是本病的主要病機(jī)。舌質(zhì)多青紫、晦暗或瘀點，脈澀弦。此期可選曹氏出血性中風(fēng)3號方。主要藥物：姜半夏12 g,炒白術(shù)15 g,茯苓15 g,黨參15 g,石菖蒲15 g,青礞石15 g,全蝎6 g,蜈蚣2條,三棱15 g,莪術(shù)12 g,穿山甲10 g,地龍12 g。臨證根據(jù)舌脈，辨別三者病邪的輕重緩急，適當(dāng)加減。在使用平肝熄風(fēng)、化痰通絡(luò)、活血祛瘀三法時，應(yīng)重視巧用活血化瘀法，其應(yīng)貫穿于整個急性期。

活血祛瘀貴在“巧”。換言之，除精確辨明主要證型外，還要注意兼夾證。曹子成主任醫(yī)師指出：臨床中，高血壓腦出血的急性期，單獨血瘀證罕見，往往血瘀證兼夾其他證型。常見的有：血瘀兼風(fēng)火上擾證、血瘀兼腸腑燥實證、血瘀兼肝氣郁結(jié)證、血瘀兼痰濁閉阻證等。如血瘀兼風(fēng)火上擾證，臨床癥見面紅目赤、頭痛眩暈、耳鳴耳聾，言語不利，肢體偏癱，舌紅苔黃，脈弦。血瘀兼腸腑燥實證癥見咳痰黃稠，大便干硬，小便黃赤，舌質(zhì)紅苔黃厚，有瘀點，脈弦澀或弦滑等。血瘀兼肝氣郁結(jié)癥見兩脅脹痛、痛處不定、長嘆息、性情急躁易怒、面紅目赤、舌淡舌苔暗，脈弦澀等[3]。臨床診治中，分期論治有側(cè)重，活血祛瘀貴在巧。

3 驗案舉隅

患者，男，52歲，2015年8月5日就診，高血壓病史10年余，血壓最高180/110mmhg。未規(guī)律服用降壓藥物，血壓控制不詳。患者因與家人爭吵后突然暈倒，易時蘇醒，口眼歪斜，言語不利，左側(cè)肢體活動無力,舌質(zhì)白厚，脈弦。血細(xì)胞分析、尿常規(guī)、腎功能、凝血四項均未見明顯異常。顱腦CT檢查示：基底節(jié)區(qū)腦出血約30 mL,腎上腺影像學(xué)檢查未見異常。腦血管造影提示：未見血管畸形、動脈瘤等。建議家屬行手術(shù)治療，患者家屬拒絕。予西醫(yī)常規(guī)處理措施，吸氧、監(jiān)護(hù)血壓、心電，予腦保護(hù)劑等。曹子成主任醫(yī)師四診合參辨證為風(fēng)痰阻絡(luò)證，治以平肝熄風(fēng)，化痰通絡(luò)。方藥:天麻15 g,鉤藤15 g,石決明15 g,地龍12 g,僵蠶10 g,白附子10 g,石菖蒲12 g,膽南星12 g,全蝎12 g,當(dāng)歸15 g。3劑，水煎服，日1劑，早晚溫酒送服。

二診，2015年5月8日，患者家屬訴服藥第2天后，病情有所減輕，神清氣爽，第4天患者時寐時醒，面紅目赤，喉中痰鳴，言語不利或失語，舌質(zhì)暗苔白厚中間黃，有瘀點，脈沉澀。曹子成主任醫(yī)師察色按脈，辨證為風(fēng)痰瘀阻證。治以息風(fēng)化痰，活血祛瘀。上方去當(dāng)歸、川芎，加桃仁12 g,水蛭10 g,三棱10 g,莪術(shù)10 g,穿山甲10 g以破血逐瘀；去膽南星，改為制天南星10 g，專攻祛風(fēng)痰。煎服法同前。

三診，2015年5月13日，患者服藥后，神清，仍口眼歪斜，口角流涎減少。左側(cè)下肢在床上可水平移動，病情逐漸穩(wěn)定。舌質(zhì)暗，苔薄白，有瘀點。脈弦澀。曹子成主任醫(yī)師辨證為痰瘀阻絡(luò)證。方藥:地龍12 g,僵蠶10 g,白附子10 g,石菖蒲12 g,制天南星12 g,全蝎6 g,三棱10 g,水蛭10 g,莪術(shù)10 g,穿山甲10 g,雞血藤15 g,蜈蚣2條。隨證加減。20劑，煎服法同前,并配合針灸、康復(fù)鍛煉。

四診，2015年6月8日，患者可以下床活動，言語不利明顯好轉(zhuǎn)，唯上肢抬舉無力，囑咐其按原方案繼續(xù)治療，配合針灸康復(fù)鍛煉。3個月后，患者已經(jīng)痊愈，可以參加工作。

按：本病案中患者為原發(fā)性高血壓所致的腦出血急性期，并排除其他繼發(fā)性腦出血。病機(jī)動態(tài)變化，三期的證型不盡相同。治療過程充分體現(xiàn)辨病辨證相結(jié)合，辨證重視舌脈。巧用活血化瘀法，超急性期，以祛風(fēng)化痰為主，兼活血化瘀，選桃仁、紅花、川芎等。急性期，瘀血已經(jīng)形成，“瘀血不去，新血不生”，故需要盡早祛瘀生新，化瘀通絡(luò)。故選破血逐瘀藥，如三棱、莪術(shù)、水蛭等。經(jīng)云：“藥之不及，針之所宜”，此案針?biāo)幉⑹?，療效明顯。

4 小結(jié)

高血壓腦出血是臨床常見的危急重病，中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓腦出血的急性期有一定的優(yōu)勢。曹子成主任醫(yī)師在西醫(yī)治療基礎(chǔ)上，運用中醫(yī)活血化瘀法辨治高血壓腦出血急性期，收效明顯，其診療特色為：肝腎陰虛、風(fēng)痰瘀阻是血壓腦出血急性期的核心病機(jī)，風(fēng)、痰、瘀是高血壓腦出血的主要病理因素；辨病辨證相結(jié)合，精準(zhǔn)治療重舌脈，分期論治有側(cè)重，活血化瘀貴在巧。筆者驗之臨床，往往取效甚速，值得臨床進(jìn)一步研究，以推廣使用。