當(dāng)歸四逆湯的婦科臨床運(yùn)用

昆明市圣愛中醫(yī)館姚氏婦科流派傳承工作室，云南 昆明 650031

當(dāng)歸四逆湯是仲景治療血虛寒厥的代表方，經(jīng)過歷代醫(yī)家的臨床實(shí)踐，應(yīng)用于治療婦科疾病也取得了良好的療效。著名中醫(yī)學(xué)家、云南四大名醫(yī)之一的姚貞白先生重視氣化學(xué)說，臨床辨證注重氣機(jī)的變化，恰合仲景傷寒之意。鄭欽安《醫(yī)法圓通》云：“氣化二字，乃傷寒書一部之真機(jī)”。姚氏醫(yī)學(xué)傳承250余年，延續(xù)經(jīng)方之要旨，治療婦科諸疾，積累了寶貴的臨床經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)將姚氏婦科運(yùn)用四逆湯治療婦科病經(jīng)驗(yàn)闡述如下。

1 理論分析

1.1 原文釋義 當(dāng)歸四逆湯來源自《傷寒論卷六·辨厥陰病脈證并治第十二》，原文：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕者，當(dāng)歸四逆湯主之。方三。當(dāng)歸(三兩)桂枝(去皮，三兩)芍藥(三兩)細(xì)辛(三兩)甘草(炙，二兩)通草(二兩)大棗(擘，二十五枚。一法，十二枚)。上七味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服?！痹焦π亟?jīng)散寒，養(yǎng)血通脈，為血虛寒厥之證所設(shè)[1]。始因素體血虛，復(fù)受寒邪，寒滯脈中，又欠血養(yǎng)，陽氣受阻，不能溫煦四末肌膚，癥見手足逆寒，或腰、腹、足疼痛者。

1.2 方藥分析 方中以當(dāng)歸甘溫入肝，補(bǔ)血和血；桂枝溫通經(jīng)脈，宣通陽氣，鼓舞血行，驅(qū)寒暢血為君養(yǎng)血溫通；以白芍、細(xì)辛為臣，白芍養(yǎng)血和營，與當(dāng)歸共用，加強(qiáng)補(bǔ)益營血之功，與桂枝能調(diào)助血?dú)?；?xì)辛外溫經(jīng)脈，內(nèi)暖臟腑，通達(dá)表里，以散寒邪，且協(xié)同桂枝溫經(jīng)散寒；通草為佐，通經(jīng)脈，利關(guān)節(jié)，使經(jīng)脈之氣血暢行無礙；大棗、甘草味甘為使，益氣健脾，調(diào)和諸藥，且大棗既能助歸、芍養(yǎng)血補(bǔ)血，又可防桂、辛之燥烈傷血之弊。全方養(yǎng)血溫通，可補(bǔ)已虛之營血，又祛經(jīng)脈之寒凝，標(biāo)本并治。本方溫陽化氣，通利血脈，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，調(diào)和營衛(wèi)，和解表里。

1.3 婦科運(yùn)用 云南姚氏醫(yī)學(xué)精于內(nèi)婦諸疾，深悟《素問》“余聞百病皆生于氣”之旨，注重三焦氣化的演變過程，認(rèn)為“上焦如霧，受氣而營諸陽，宣散肅降精微，有如霧露之彌漫大地；中焦如漚，變、化、蒸、泌，化生津液、衛(wèi)、氣、營血，似汩汩泉水永無休止；下焦如瀆，似江河溝渠，使津液糟粕各歸其道”。陽氣固密于下，蒸騰化氣散精，三焦通道順暢，氣化功能旺盛，則機(jī)體升降出入之氣得以正常運(yùn)轉(zhuǎn)。姚氏治療婦科疾病總綱領(lǐng)“女子以血為本，以氣為動(dòng)”，女子多為氣結(jié)血虛之體，女子之患總離不開“氣血”二字。陽氣不足，溫煦無力，則陰寒內(nèi)生，寒凝氣滯。陰血虛于內(nèi)，不能濡養(yǎng)血脈，則經(jīng)脈不利，營衛(wèi)不和。當(dāng)歸四逆湯溫陽化氣，養(yǎng)血通經(jīng)，恰好切中女子之生理特點(diǎn)，使氣血升降有序，輸布全身，溫養(yǎng)血脈，則能氣旺血盈，陰陽平秘，運(yùn)用于臨床中無不得心應(yīng)手。

2 臨床運(yùn)用

2.1 月經(jīng)過少、月經(jīng)后期 月經(jīng)過少或月經(jīng)后期病機(jī)有虛有實(shí)，因虛致病者，多因七情勞傷，或素體虛弱，導(dǎo)致精虧血少，沖任虧乏，無以化生營血，而血海空虛，經(jīng)血乏源；因?qū)嵵虏≌撸嘤珊龤鉁?、瘀血?nèi)停、痰濕內(nèi)生，或痰瘀阻滯沖任血海，血行不暢而月經(jīng)過少[2]。月經(jīng)后期臨床以虛證或虛中夾實(shí)者為多。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血和血，溫陽通脈，化痰逐瘀，調(diào)和氣血，辛甘以化陽，酸甘能化陰，顧護(hù)一身之本而化生天癸。臨證以當(dāng)歸四逆湯為主：虛者加菟絲子15 g，茺蔚子15 g，淫羊藿10 g，仙茅10 g，杜仲15 g，炒續(xù)斷15 g；實(shí)者加法半夏10 g，茯苓15 g，陳皮10 g，蘇木6 g，川芎10 g。

2.2 閉經(jīng) 閉經(jīng)的產(chǎn)生原因復(fù)雜多變，本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)。常因氣血沖任失調(diào)或虧虛所致，亦有邪氣阻滯，脈絡(luò)瘀阻，使經(jīng)血下行受阻而形成經(jīng)閉不行。女子先天稟賦不足，后天失養(yǎng)，經(jīng)、帶、胎、產(chǎn)、乳，婦科手術(shù)等均易損傷氣血、沖任、胞宮，致使氣血不足，或瘀血阻滯脈絡(luò)，出現(xiàn)經(jīng)行推后，甚則閉經(jīng)。以當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血、溫經(jīng)、通絡(luò)之功補(bǔ)養(yǎng)氣血，溫通經(jīng)絡(luò)，使月經(jīng)按時(shí)而下。臨證運(yùn)用：當(dāng)歸四逆湯加女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，覆盆子10 g，車前子10 g，炙香附10 g，桑寄生15 g，炒續(xù)斷15 g。

2.3 痛經(jīng) 姚氏認(rèn)為痛經(jīng)一證，多由起居不慎，六淫所傷，情志不調(diào)等因素引起氣血、肝脾失調(diào)，導(dǎo)致血虛失養(yǎng)、經(jīng)脈不利而氣血郁滯沖任，寒氣凝聚胞宮。行經(jīng)之期，血海由滿盈漸轉(zhuǎn)為溢泄，氣血由充盈驟至為虛乏，外邪常乘虛而入，易感寒邪，客于胞宮。血遇寒則凝，滯于胞中，經(jīng)脈失于溫煦，經(jīng)血運(yùn)行受阻；或素體陽虛，沖任虛寒，經(jīng)水運(yùn)行遲滯，血行不暢，阻塞不通皆致經(jīng)行腹痛?；蛞蚪?jīng)行產(chǎn)后，血室開啟，攝生不當(dāng)，感受寒邪，寒濕相凝，衍生癥瘕，胞宮滯澀，而致腹痛。其病機(jī)皆因血虛失養(yǎng)、寒凝氣滯、經(jīng)脈不利、瘀血阻滯等因素所致。治宜養(yǎng)血活血，溫經(jīng)散寒，理氣止痛，臨床運(yùn)用效果卓著，為很多醫(yī)家治療痛經(jīng)之常用方。臨證運(yùn)用：當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸10 g,炒艾葉10 g,炙香附10 g,佛手10 g,青皮10 g,菟絲子15 g為主治療。

2.4 癥瘕 癥者病于血，瘕者病于氣[2]，其形成與臟腑氣血經(jīng)絡(luò)的功能失調(diào)密切相關(guān)。常因機(jī)體正氣不足，血虛經(jīng)脈失養(yǎng)，陰寒內(nèi)生，或內(nèi)傷七情所致之寒凝氣滯而形成瘀血、痰飲、濕濁阻滯脈絡(luò)，停聚胞宮、胞絡(luò)，形成癥瘕。治宜養(yǎng)血和血，溫通經(jīng)脈，化痰除濕，祛瘀消癥。當(dāng)歸四逆湯方中桂枝助陽化氣，合細(xì)辛、通草溫通血脈；當(dāng)歸、芍藥養(yǎng)血和血；大棗、甘草溫健脾陽。諸藥合用使陰霾消散，氣順脈通，痰濕漸化，癥瘕之疾自愈。臨證運(yùn)用：當(dāng)歸四逆湯加蘇木10 g,桃仁10 g,川芎10 g,炙香附10 g,荔枝核15 g,皂角刺15 g。

2.5 產(chǎn)后病 素體虛弱，或產(chǎn)后調(diào)理不當(dāng)，常見有產(chǎn)后缺乳、產(chǎn)后汗證、產(chǎn)后便秘等。由于生產(chǎn)時(shí)失血過多，產(chǎn)后勞累過度，勞倦傷脾，氣血虧虛，陽氣浮散[2]，出現(xiàn)缺乳、自汗、大便不通等多種病變。當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)通脈，養(yǎng)血扶正，調(diào)和營衛(wèi)，溫補(bǔ)脾陽，使虛弱之正氣漸復(fù)。臨證運(yùn)用：當(dāng)歸四逆湯加黃芪18 g，白術(shù)15 g，茯苓15 g，杭芍15 g，川芎6 g，陳皮10 g。

2.6 外陰白色病變、黃褐斑 肝藏血，其脈繞陰器；腎主藏精，為生殖之本，開竅于二陰；脾主肌肉，主運(yùn)化水谷，為氣血生化之源。若肝腎陰虛，則精虧血少，血虛化燥，或脾腎陽虛，則寒邪內(nèi)生，濕濁下注。二者可致陰部肌肉失于濡養(yǎng)，或陰部肌膚失于溫煦而發(fā)為本病。常因氣血不足、肝脾失調(diào)而致經(jīng)脈失養(yǎng)，或因脾運(yùn)失司，濕濁下注，侵蝕肌膚所致?？沙霈F(xiàn)陰部瘙癢，帶下量多清稀，腰酸腹痛，多為不足之象。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血潤燥，溫通經(jīng)脈，散寒化濕，祛風(fēng)止癢使氣血得以恢復(fù)，經(jīng)脈通利，濕濁漸化。臨證運(yùn)用：外陰白色病變，當(dāng)歸四逆湯加烏梢蛇10 g，僵蠶10 g，炒艾葉10 g，薏苡仁30 g，佩蘭10 g，刺蒺藜10 g，皂刺10 g；黃褐斑，當(dāng)歸四逆湯加黃芪15 g，刺蒺藜15 g，皂角刺15 g，蟬蛻10 g，白芷10 g，薏苡仁30 g。

2.7 不孕癥 《素問·上古天真論》曰：“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”女子腎氣旺盛，沖任二脈通盛，生殖之精成熟，陰陽和，兩精相搏而有子。姚氏婦科認(rèn)為氣血是女子月經(jīng)、胎孕、哺乳的物質(zhì)基礎(chǔ)，與脾的生化、運(yùn)行、輸布和統(tǒng)攝密切相關(guān)。脾運(yùn)不足，后天生化無源，肝不藏血，無以疏泄，不能灌滲沖任血海，則腎精不足，難以攝胎成孕。不孕癥以虛為主，常見虛中夾實(shí)，以氣血、沖任不足為虛，夾雜血瘀、氣滯、痰瘀、寒濕。當(dāng)歸四逆湯養(yǎng)血通絡(luò)，溫化痰濕，臨證以虛為主者加黃芪15 g，太子參15 g，茯苓15 g，白術(shù)10 g，杭芍10 g,菟絲子15 g，女貞子15 g，茺蔚子15 g；以實(shí)證為主，表現(xiàn)為氣滯血瘀、痰濕阻絡(luò)者加橘絡(luò)10 g，絲瓜絡(luò)10 g，桑枝10 g，路路通15 g，浙貝母10 g，炙香附10 g，荔枝核15 g，川芎10 g。

2.8 多囊卵巢綜合征 姚氏婦科認(rèn)為多囊卵巢綜合征由于先天腎精腎氣不足，或陰陽失衡導(dǎo)致復(fù)雜多變的臨床癥狀，其發(fā)生因肝、脾、沖、任功能失調(diào)，引起氣血功能紊亂，血行不暢而產(chǎn)生痰濕內(nèi)停，瘀血阻絡(luò)等病理產(chǎn)物。以當(dāng)歸四逆湯溫經(jīng)養(yǎng)血，通脈化氣，再佐以益腎助沖之品，以資先天之本而化生天癸。臨證運(yùn)用：當(dāng)歸四逆湯加女貞子15 g，菟絲子15 g，茺蔚子15 g，雞血藤15 g，川芎10 g，炙香附10 g。

2.9 輸卵管阻塞、積水 《金匱要略》言：“病痰飲者，當(dāng)以溫藥和之”。由于經(jīng)行產(chǎn)后，胞門未閉，正氣未復(fù)，或婦科手術(shù)后風(fēng)寒濕熱或蟲毒之邪乘虛內(nèi)侵，以沖任氣血相博結(jié)，蘊(yùn)積于胞宮，損傷胞脈，寒邪內(nèi)凝，導(dǎo)致痰飲內(nèi)停、濕濁不化，胞絡(luò)閉阻，氣機(jī)不暢，聚積為患，虛實(shí)錯(cuò)雜，纏綿難愈。治宜溫通胞脈，養(yǎng)血化滯，調(diào)暢氣機(jī)，疏化痰濕之法。當(dāng)歸四逆湯溫養(yǎng)之性，養(yǎng)血和營，化氣通脈，以辛、酸、甘之味化生陰陽，使氣機(jī)升降有序，氣化功能正常，則痰化濕除，胞脈通利，邪滯得以消除。臨證運(yùn)用：當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸10 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，絲瓜絡(luò)10 g，路路通10 g。

3 病案舉例

3.1 陰癢 秦某，女，21歲，2010年3月12日初診。主訴：反復(fù)外陰瘙癢2年余，加重半年。13歲初潮，周期26～28天，經(jīng)量偏少，色紅無塊，無腰腹痛。近3年外陰瘙癢，且逐月加重，多難耐受，經(jīng)西醫(yī)檢查為“外陰白色病變”，曾行活檢未明確診斷?？淘\：面容淡黃，倦怠，時(shí)伴頭昏心煩，陰部瘙癢，夜間癢甚，坐臥不安，帶下稍多，清稀色白無異味，口苦口黏，納少不馨，二便調(diào)。舌紅偏淡胖，苔白膩，脈細(xì)沉。末次月經(jīng)2010年3月3日。查：外陰發(fā)育正常，未婚型，雙側(cè)小陰唇膚色淡白，與周圍皮膚無明顯界限，右側(cè)小陰唇輕度萎縮，未見皮損。西醫(yī)診斷：外陰白色病變。中醫(yī)診斷：陰癢。辨證：肝血不足，寒滯經(jīng)脈。治則：補(bǔ)血養(yǎng)肝，散寒通脈止癢。方藥：當(dāng)歸四逆湯加烏梢蛇15 g，僵蠶10 g，炒蒼術(shù)15 g，炒艾葉10 g，蕓香草10 g，佩蘭10 g，薏苡仁30 g，刺蒺藜15 g，皂角刺15 g，吳茱萸10 g。5劑，冷水浸泡30 min，中火煮沸15 min，飯后1 h溫服，日服3次，每次200～250mL，每劑4煎。

二診：2010年3月19日。藥后外陰瘙癢明顯緩解，帶下減少，納食增加，無口中不適。舌紅潤，苔薄白微膩，脈細(xì)滑。效不更方，上方去蕓香草，易荷頂10 g以升清降濁，調(diào)暢氣機(jī)。服法同前，囑服至月經(jīng)來潮停藥。

三診：2010年7月2日。患者自服上方3月余，面色轉(zhuǎn)潤，神氣清爽，經(jīng)量明顯增加，帶下正常，陰癢偶作。舌紅潤，苔薄白，脈細(xì)弦。復(fù)查外陰，白色區(qū)域已接近正常膚色，右側(cè)小陰唇形態(tài)同前。藥證相符，上方稍作加減：當(dāng)歸15 g,桂枝15 g,白芍15 g,細(xì)辛4 g,通草10 g,白術(shù)15 g,茯苓15 g,刺蒺藜15 g,烏梢蛇15 g,皂角刺15 g,絲瓜絡(luò)10 g,炒艾葉10 g,吳茱萸10 g,薏苡仁30 g,大棗10 g,炙甘草3 g。以上方斷續(xù)治療一年余，婚后孕前調(diào)理來診，詢問病情得知患部已基本痊愈。

按語：青春期少女外陰瘙癢之證，或因氣血肝脾不足致經(jīng)脈失養(yǎng)，或因脾不健運(yùn)，濕濁下注，侵蝕肌膚而多見。此案證候均現(xiàn)不足之象，辨證得當(dāng)，持之以當(dāng)歸四逆湯溫補(bǔ)肝血，溫通經(jīng)脈，又加健脾運(yùn)濕，疏利胞脈，驅(qū)風(fēng)散寒，調(diào)暢氣機(jī)之劑，使經(jīng)絡(luò)得養(yǎng)，寒濁得逐，氣血流通，肌膚營潤，故獲良效。

3.2 輸卵管阻塞 張某，女，34歲，初診：2013年2月26日。主訴：雙少腹反復(fù)脹痛1年余。13歲初潮，生育2胎，人工流產(chǎn)2次，慢性輸卵管炎病史2年。月經(jīng)周期28～30天，經(jīng)期5～6日，經(jīng)量中等，色紅無塊。常感雙少腹脹痛，左側(cè)明顯，勞累后加重，伴腰骶酸痛，帶下量多清稀如水，色白無異味。末次月經(jīng)2013年2月17日，納食尚可，眠差難寐，二便正常。舌紅偏淡，邊多齒印，苔薄白膩，脈細(xì)滑。2013年2月26日體檢：B超提示：子宮未見明顯異常聲，可見左則輸卵管增粗，呈臘腸樣改變。婦科檢查：宮體后屈，大小正常，活動(dòng)度差；雙側(cè)附件增粗、壓痛。西醫(yī)診斷：1、輸卵管積水，2、慢性盆腔炎。中醫(yī)診斷：婦人腹痛，辨證：寒凝胞脈，痰飲阻絡(luò)，濕濁下注。治則：養(yǎng)血化滯，溫化寒痰，除濕通絡(luò)。處方： 當(dāng)歸四逆湯加味：當(dāng)歸15 g，桂枝15 g，杭芍10 g，細(xì)辛5 g，通草10 g，大棗10 g，吳茱萸10 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，絲瓜絡(luò)10 g，路路通10 g，甘草3 g。水煎服，每日3次，每次250 mL，每劑藥煎4次。

二診：2013年3月12日。上方10劑后，腹痛、腰骶酸痛緩解，帶下較前明顯減少，眠轉(zhuǎn)佳，大便偏稀。舌紅潤，苔薄白微膩，脈細(xì)滑。病情雖有緩解，寒濕之邪未全化解，脾虛之像顯現(xiàn)，續(xù)守前法，再予當(dāng)歸四逆湯加吳茱萸10 g，薏苡仁30 g，敗醬草10 g，赤小豆15 g，皂角刺15 g，絲瓜絡(luò)10 g，路路通10 g，炒蒼術(shù)10 g。服法同前，囑患者服藥至下次經(jīng)行停藥，經(jīng)凈后復(fù)診。

三診：2013年4月25日。雙少腹、腰骶已無疼痛。2013年4月13日月經(jīng)來潮，經(jīng)行同前，無腰腹疼痛，納眠可，帶下正常，二便調(diào)，余無不適。舌紅潤，苔薄白，脈細(xì)滑。今日復(fù)查B超、婦檢均無異常。守前方再服10劑，鞏固療效，服法同前。囑患者注意休息，不宜過度勞累。

按語：患者患慢性輸卵管炎2年，未經(jīng)系統(tǒng)治療，故因調(diào)攝失宜，而反復(fù)發(fā)作。寒濕內(nèi)蘊(yùn)，下注胞脈，氣機(jī)郁滯，導(dǎo)致雙少腹痛，帶下清稀量多。根據(jù)證情，在當(dāng)歸四逆湯溫化寒濕，養(yǎng)血通絡(luò)的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)化痰通絡(luò)、利水化濕之品。幾番治療，使氣機(jī)條達(dá)，濕濁得化，胞絡(luò)通利，劣疾終得緩解。

4 小結(jié)

當(dāng)歸四逆湯的臨床應(yīng)用十分廣泛，并非只局限于本文所介紹之用法。姚氏醫(yī)學(xué)認(rèn)為：“女子以血為本，以氣為動(dòng)”，恰好與當(dāng)歸四逆湯的功效相符合，既有養(yǎng)血調(diào)血之功，也存溫陽化氣、疏通脈絡(luò)之效，對(duì)多種婦科疾病都有良好的療效。經(jīng)方的應(yīng)用歷史悠久，至今依然，指導(dǎo)著臨床實(shí)踐，為臨床醫(yī)生提供了重要的理論依據(jù)和有效的方藥。應(yīng)用經(jīng)方是傳承中醫(yī)的重要方式，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)此方的研究。