從“肝腎同源”論治特發(fā)性震顫

1.河南中醫(yī)藥大學，河南 鄭州 450002； 2.河南省中醫(yī)院腦病科，河南 鄭州 450002

特發(fā)性震顫(Essential Tremor,ET)，又稱原發(fā)性震顫，是以震顫為唯一表現(xiàn)的常見運動障礙性疾病，1/3患者有陽性家族史，呈常染色體顯性遺傳。主要表現(xiàn)為姿勢性震顫和動作性震顫，往往見于一側上肢或雙上肢，頭部也常累及，下肢較少受累。震顫頻率為4-12Hz，部分患者飲酒后可減輕[1]。本病的發(fā)病機制和病理變化均未明確。目前確定了3個基因點，分別位于：3q13(ETM1)、2p22-25(ETM2)、6p23(ETM3)。特發(fā)性震顫可能與中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮性物質谷氨酸水平升高使小腦齒狀核γ-氨基丁酸 (GABA) 受體水平下降, 小腦深部神經(jīng)核團過度興奮有關[2]。西醫(yī)對其尚無根本性治療方法，中醫(yī)藥治療本病有顯著優(yōu)勢。本病屬于中醫(yī)“顫證”范疇，筆者認為本病的發(fā)生與肝、腎關系密切，從中醫(yī)學肝腎同源理論去認識特發(fā)性震顫可為臨床治療本病提供新的診療思路。

1 肝腎同源理論

“肝腎同源”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》。《素問·五運行大論》云：“北方生寒，寒生水，水生咸，咸生腎，腎生骨髓，髓生肝”說明肝腎兩臟密切相關，腎藏精，主骨生髓，腎精化生肝血，腎是通過髓生養(yǎng)肝。肝腎同源的醫(yī)學基礎根源于《內(nèi)經(jīng)》，后世醫(yī)家在此基礎上對其有了進一步的認識。孫思邈在《千金要方》中提出“熱則瀉于肝，寒則補于腎”說明了下焦病的治則；宋代《圣濟總錄》提出“腎藏精，肝藏血，人之精血充和，則肝腎充實，上榮耳目，故耳目視聽不衰，若精血虧耗，二臟虛損，則神水不清，瞻視乏力，故令目暗”[3]。明代李中梓在《醫(yī)宗必讀·乙癸同源論》中提出“乙癸同源，腎肝同治”的著名學術思想?，F(xiàn)代醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)在預防肝腎疾病的纖維化過程中，肝細胞生長因子(Hepatocyte Growth Factor,HGF) 與其特異性受體c-Met相互作用，具有促進肝腎組織再生的作用[4]。李瀚旻[5]通過補腎調節(jié)肝再生的實驗研究，發(fā)現(xiàn)骨髓間質細胞在適合其轉化為肝細胞的環(huán)境中能誘導分化為肝細胞，進一步揭示了肝腎同源的關系?！案文I同源”主要是指肝腎在生理、病理上相互滋生、相互影響的關系，主要包括：肝腎精血同源、肝腎藏泄互用、肝腎陰陽互資互制。

1.1 肝腎精血同源 肝主藏血，腎主藏精，精血相互滋生，腎精化生肝血，使肝臟陰血充盈，抑制肝陽上亢，而肝之陰血又不斷充養(yǎng)腎精，維持腎陰陽的平衡， 故“精血同源”是“肝腎同源”的重要內(nèi)容。《張氏醫(yī)通》所說：“氣不耗，歸精于腎而為精；精不泄，歸精于肝而為清血”[6]。此外，肝主疏泄，肝木得腎水滋養(yǎng)方能使肝氣條達。肝氣的疏泄功能正常亦能促進腎精的再生與貯藏。病理上, 肝血不足與腎精虧損多相互影響。肝血虧虛，則腎精失養(yǎng)，腎精虧虛，則肝陰血不盈，最終導致肝腎精血俱虛。

1.2 肝腎藏泄互用 腎主閉藏，肝主疏泄，閉藏是腎之特性，疏泄是肝之特性，如朱丹溪所說: “主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。肝腎藏泄互用之間存在著相互為用、相互制約的關系，以此維持著機體的正常生理功能。生理上，肝氣疏泄保持腎氣開合有度，腎氣閉藏，防止肝氣疏泄太過；二者相互為用，共同維持和調節(jié)機體的氣、血、陰、陽平衡。病理上，若肝主疏泄與腎主閉藏功能失調，則機體氣血、陰陽失衡，諸病叢生。

1.3 肝腎陰陽互資互制 腎陰腎陽為五臟陰陽之本，肝腎同居下焦，肝腎陰陽相互滋養(yǎng)、相互制約，共同維持肝腎之間的協(xié)調平衡。根據(jù)肝腎的生理特點，在五行當中，腎屬水，肝屬木。肝木具有生長、生發(fā)、條達的特性。然肝木需要腎水的滋養(yǎng)方能發(fā)揮生理作用。腎主水的生理作用亦需肝的疏泄方能開合有度。病理上，腎陰不足可累及肝陰，肝腎陰虛， 陰不制陽，導致肝陽上亢；腎陽虛損亦可累及肝陽，肝腎陽虛，陽不制陰，陰寒內(nèi)盛。

2 特發(fā)性震顫與肝、腎的關系

《素問·六節(jié)藏象論》曰：“肝為罷極之本，其華在爪，其充在筋；《素問·五臟生成》載：“肝受血而能視，足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能攝；《素問·痿論》載：“肝主身之筋膜”，肝為風木之臟，若肝風內(nèi)動，筋脈不能自持，則隨風而動[7]。特發(fā)性震顫的唯一癥狀就是頭、手、上臂等不自主震顫。筆者認為這與肝的生理功能失調有關。肝主藏血，筋脈依賴于肝血的濡養(yǎng)，若肝血不足，筋脈失養(yǎng)，則肢體麻木，屈伸不利。肝主疏泄，條暢氣機，若疏泄失職，肝氣郁結不暢，或情志失調，日久肝郁化火生風，擾動筋脈，均可導致震顫。

《素問·痿論》中記載“腎主身之骨髓”。腎藏精， 主骨生髓，腦為髓海，腎精虧虛，髓海不足，腦竅失養(yǎng)，神機失養(yǎng)，運動失調，導致震顫?！端貑枴り庩枒蟠笳摗份d：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣”。若年老體衰，腎陰虧虛，津液不足，筋脈失養(yǎng)，虛風內(nèi)動，影響肢體的正常運動功能，則出現(xiàn)肢體震顫。

中醫(yī)無“特發(fā)性震顫”的病名，其屬中醫(yī)“顫證”范疇，對于本病的認識，早在《內(nèi)經(jīng)》中就有記載。如《素問·五常政大論》中“其病搖動”、“掉振鼓栗”等描述，記載了本病的主要特點?！端貑枴っ}要精微論》載: “骨者，髓之府，不能久立，行則振掉，骨將憊矣”，指出顫證的形成與腎精不足，筋脈失養(yǎng)有關。薛宏藝等[8]認為顫證病機是肝腎陰虛，肝筋失柔，虛風內(nèi)動，肝腎陰虛為本，風陽上擾是標，治以填精補髓, 育陰熄風。現(xiàn)代醫(yī)家以肝腎同源為基礎治療特發(fā)性震顫案例很多。譚軍[9]用定顫湯治療特發(fā)性震顫30例，結果顯示治療組總有效率為86.67%，對照組為66.67%，其差異具有統(tǒng)計學意義。胡建華以補益肝腎法治療顫證療效顯著[10]。

3 典型案例

張某，男，55歲，2017年09月15日初診。主訴：頭部及左上肢搖動不止1月余。患者1月前無明顯誘因出現(xiàn)頭部及左上肢搖動不止，伴間斷性頭暈、耳鳴，腰酸乏力，自覺記憶力較前減退，舌質暗紅，苔薄白,脈弦細，夜眠一般，二便可。西醫(yī)診斷：特發(fā)性震顫。中醫(yī)診斷：顫證，證型：肝腎陰虛兼血瘀。治則：補益肝腎，熄風通絡。處方：熟地20 g,山藥20 g,酒萸肉20 g, 鱉甲20 g (先煎),牡蠣20 g(先煎)，何首烏15 g,天麻10 g，鉤藤15 g，丹參10 g,赤芍15 g，甘草6 g。7劑，日一劑，水煎服。2017年09月22日二診，服上方后諸癥減輕，頭部及左上肢搖動的頻率及程度均較前減輕，舌質紅，苔薄白，脈弦細。處方：守09月15日方，繼服7劑以鞏固療效。隨訪3月未復發(fā)，余未再就診。

按語：《赤水玄珠》：“木火上盛, 腎陰不充……虛則腎虛”，說明本病的發(fā)生與肝腎二臟密切相關。肝腎陰虛為本，瘀血阻絡為標?；颊哳^暈、耳鳴、腰酸乏力，為肝腎陰虛，肝陽上亢的表現(xiàn)，舌質暗紅，脈弦細，為陰虛日久導致血瘀。方選六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減，方中熟地滋陰補腎，填精益髓為君藥；酒萸肉補養(yǎng)肝腎，山藥補脾固精，補后天以資先天，鱉甲、牡蠣育陰潛陽，何首烏補益精血，填精益腎，天麻、鉤藤入肝經(jīng)，以清熱平肝，熄風止痙共為臣藥；丹參、赤芍活血通絡為佐藥；甘草為使，調和諸藥，縱觀全方，方小藥專，諸藥合用共奏補益肝腎，熄風通絡之效。

4 小結

特發(fā)性震顫是以頭、上臂、手和軀干等部位不自主顫動為主要表現(xiàn)的一種臨床常見病。西醫(yī)對其病因尚不清楚，治療效果不理想。中醫(yī)藥治療具有明顯的優(yōu)勢，而且療效好，從肝腎同源理論辨治特發(fā)性震顫為中醫(yī)治療本病提供了新的診療思路，但目前而言，中醫(yī)對本病的研究尚不深入，缺乏完善的診療標準。因此仍需以中醫(yī)理論為基礎，建立具有中醫(yī)特色的診療標準，深入研究特發(fā)性震顫的發(fā)生發(fā)展。