中醫(yī)藥治療尿酸性腎病研究進(jìn)展

1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 深圳 518033;2.深圳市中醫(yī)院，廣東 深圳 518033

尿酸性腎病是由于血尿酸產(chǎn)生過多或排泄減少形成的高尿酸血癥所導(dǎo)致的腎損害，通常稱為痛風(fēng)腎病，臨床表現(xiàn)可有尿酸結(jié)石，小分子蛋白尿、水腫、夜尿、高血壓及腎小管功能損害等[1]。Feig等[2]研究發(fā)現(xiàn)在有效的降尿酸藥物出現(xiàn)之前，50%上的痛風(fēng)患者患有不同程度的腎功能不全，接近100%的痛風(fēng)患者尸體解剖發(fā)現(xiàn)有腎臟病。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療本病主要是控制尿酸及治療已發(fā)疾病，但容易復(fù)發(fā)，且毒副作用大[3]。對(duì)無癥狀高尿酸血癥患者尚缺乏相應(yīng)的指南。隨著相關(guān)研究的不斷深入，中醫(yī)藥對(duì)本病的病機(jī)認(rèn)識(shí)、治療均有一定的進(jìn)展，對(duì)尿酸性腎病早期干預(yù)及治療具有不可替代的作用。筆者就中醫(yī)藥對(duì)尿酸性腎病相關(guān)研究綜述如下。

1 病名釋義

中醫(yī)病名并無“尿酸性腎病”的記載，根據(jù)其主要臨床表現(xiàn)可將其歸屬于相應(yīng)的中醫(yī)學(xué)“痹癥”、“歷節(jié)病”、“尿濁”等范疇。朱丹溪《格致余論》中提出：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛，方書謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證是也”,故以四肢關(guān)節(jié)痛者可歸屬于白虎歷節(jié)；《諸病源候論·石淋候》：“石淋者，淋而出石也?！币虼四蛩峤Y(jié)石或血尿?yàn)橹饕憩F(xiàn)者，可歸為“石淋”“血淋”；腰痛為主要臨床表現(xiàn)者，則歸屬于“腰痛”；以蛋白尿?yàn)橹饕R床表現(xiàn)者，可歸于“尿濁”“膏淋”；腎功能不全為主要表現(xiàn)者，歸為“水腫”“腎水”“癃閉”等。

2 病因病機(jī)

古代醫(yī)家對(duì)病因病機(jī)有所闡述，《黃帝內(nèi)經(jīng)·素問》指出“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹……痹者，各以其時(shí)重感于風(fēng)寒濕之氣也”強(qiáng)調(diào)痹癥的發(fā)病與外感風(fēng)、寒、濕之邪有密切的關(guān)系?！兜は姆āね达L(fēng)》中記載：“痛風(fēng)者，四肢百節(jié)走痛是也，他方謂之白虎歷節(jié)風(fēng)證，大率有痰、風(fēng)熱、風(fēng)濕、血虛?！敝赋鎏搶?shí)夾雜是該病的主要病理因素。近代醫(yī)家大多認(rèn)為脾腎虧虛為其最主要的病因，濕邪、痰濁、瘀血是病理產(chǎn)物，也是致病因素。張佩青[4]認(rèn)為，濕熱內(nèi)蘊(yùn)、脾腎兩虛是尿酸性腎病發(fā)病的重要始動(dòng)因素，貫穿整個(gè)疾病的發(fā)展過程。張磊[5]認(rèn)為三焦功能運(yùn)化失常，脾腎肺三臟升清降濁無權(quán)為其基本病機(jī)。王孟庸[6]認(rèn)為，脾腎虧虛、三焦氣化功能失調(diào)為主要病機(jī)，痰濕瘀濁為標(biāo)。孫偉[7]認(rèn)為濕濁瘀滯是主要病因，脾腎衰敗、濁瘀毒邪阻絡(luò)其病機(jī)。

3 治療

3.1 治未病 中醫(yī)“治未病”包括“未病先防”“既病防變”及“病后防復(fù)”三方面內(nèi)容。黃勇等[8]提倡在未病時(shí)應(yīng)謹(jǐn)和五味，顧護(hù)人體正氣；高尿酸血癥時(shí)，在辨證論治的基礎(chǔ)上，給予祛除濕、痰、瘀病理因素，調(diào)節(jié)氣血陰陽防止并發(fā)癥；已有腎臟損害時(shí)，改善腎臟病理，防止復(fù)發(fā)，發(fā)揮中醫(yī)“治未病”的精髓。

3.2 分期治療 龔麗娟[9]提出以淡滲利濕、苦寒清熱、活血通絡(luò)三法組合成方，分期論治，急性期重在清熱利濕，緩解期治當(dāng)化痰祛瘀，兼清濕熱，久病及腎，治宜補(bǔ)益肝腎，化瘀泄?jié)?。淡滲利濕時(shí)多用土茯苓、冬瓜皮、澤瀉等；苦寒清熱多以黃柏、蒼術(shù)為藥對(duì)，合并結(jié)石者常加金錢草、海金沙等；活血通絡(luò)常用桃仁、紅花、川芎以活血行氣，或以忍冬藤、雞血藤等通絡(luò)止痛利關(guān)節(jié)；晚期補(bǔ)益肝腎臨床常用杜仲、淫羊藿、女貞子、枸杞等。趙剛[10]將此病分為兩期：急性發(fā)作期和穩(wěn)定期。急性發(fā)作期又根據(jù)患者癥狀分為風(fēng)寒濕、風(fēng)濕熱、淋證，分別予以桂枝芍藥附子湯加減、白虎加桂枝湯合四妙丸、排石湯加減來治療。穩(wěn)定期又分為不同證型論治，脾腎氣虛予以參苓白術(shù)散加減；肝腎陰虛夾瘀予以歸芍地黃湯合桃紅四物湯加減；氣陰兩虛夾瘀予以參芪地黃湯合桃紅四物湯加減；痰濕蘊(yùn)結(jié)夾瘀予以桃紅四物湯和三妙丸加減；陰陽俱虛夾痰瘀予以腎衰方加減。劉旭升[11]把痛風(fēng)性腎病的分為三個(gè)階段：急性期、好轉(zhuǎn)階段、緩解期。急性期病機(jī)為濕熱夾瘀，砂石阻滯，臨床常選用四妙湯加桃紅四物湯清熱利濕，活血通淋；好轉(zhuǎn)期病機(jī)為脾腎虧虛，夾濕熱，予以濟(jì)生腎氣丸合參苓白術(shù)散加減，溫補(bǔ)脾腎；緩解期以補(bǔ)虛扶正兼以驅(qū)邪。予以溫脾湯合真武湯加減，溫陽泄?jié)帷?/p>

3.3 虛實(shí)論治 尿酸性腎病中醫(yī)病機(jī)屬脾腎虧虛，痰、濕、瘀邪阻滯經(jīng)絡(luò)而致。

3.3.1 虛實(shí)夾雜證 臨床上此病多為脾腎虧虛夾濕瘀，治法為健脾益腎，清熱利濕或活血化瘀。劉丹等[12]將80例脾腎兩虧，濕熱瘀阻型痛風(fēng)性腎病門診患者隨機(jī)分2組，治療組予以地黃湯聯(lián)合碳酸氫鈉治療，對(duì)照組予以別嘌呤醇治療，治療60 d后，治療組總有效率有效率95%，對(duì)照組總有效率80%，且在改善血肌醉、血尿酸、尿素氮等生化指標(biāo)上均優(yōu)于對(duì)照組。丁穎迪[13]對(duì)將40例患者按隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組給予別嘌醇治療，治療組根據(jù)中醫(yī)辨證予以中藥治療，脾腎虛衰夾濕毒內(nèi)滯型予以扶正解毒湯，結(jié)果治療組總有效率90.00%。對(duì)照組總有效率60.00%。周衛(wèi)國(guó)等[14]將52例脾腎不足、濕濁瘀阻型痛風(fēng)患者隨機(jī)分為對(duì)照及治療組，對(duì)照組予別嘌醇口服，治療組在對(duì)照組基礎(chǔ)上予以自擬健脾補(bǔ)腎泄?jié)峄钛?蒼術(shù)、厚樸、生大黃、丹皮、白術(shù)、牛膝等)治療，結(jié)果示治療組總有效率為92.31% ，對(duì)照組為 76.92%，且治療組也能顯著降低尿酸、肌酐、24尿蛋白等。

3.3.2 實(shí)證 臨床上實(shí)證多為濕熱痰瘀為主，治法為清熱利濕，化瘀通絡(luò)。肖敬玲等[15]將濕熱內(nèi)蘊(yùn)型慢性尿酸性腎病患者52例隨機(jī)分為2組。對(duì)照組予苯溴馬隆膠囊口服治療，治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上予以當(dāng)歸拈痛湯加減方治療，治療組總有效率有效率95.00%，對(duì)照組總有效率80%，且血肌酐、尿素氮、尿酸及血β2微蛋白等指標(biāo)均優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。金勁松[16]根據(jù)多年經(jīng)驗(yàn)用四妙湯加減治療濕熱癥候者，用身痛逐瘀湯加減治療瘀血阻滯者，用五子滌痰湯加減治療痰濁蘊(yùn)盛者。林曉蒙[17]將尿酸性腎病患者60例隨機(jī)分為2組，治療組在對(duì)照組苯溴馬隆的基礎(chǔ)上予以泄?jié)岢詼委煟?個(gè)月的療程后，治療組83.3%，優(yōu)于對(duì)照組的50%。

3.3.3 虛證 臨床上虛證證型為脾腎虧虛為主，治法為健脾益腎或溫補(bǔ)脾腎。徐惠[18]將48例尿酸性腎病患者隨機(jī)分組，對(duì)照組予非布司他片常規(guī)治療；治療組在其基礎(chǔ)上加溫腎健脾祛風(fēng)通絡(luò)方(神曲、淡附子、桂枝、白芷、黃芪、菟絲子等)。治療8周后，治療組總有效率為100%，優(yōu)于對(duì)照組的92%(P<0.05)。禹建春等[19]將120例脾腎氣虛型痛風(fēng)性腎病患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各60例，重用千斤拔合方(千斤拔 、黨參、茯苓、淫羊藿、山萸肉等)治療，對(duì)照組予以別嘌呤醇治療。治療4周后，治療組總有效率88.3%，對(duì)照組50%(P<0.05)。陳剛等[20]用參芪地黃湯聯(lián)合非布司他治療脾腎虧虛型尿酸性腎病，治療組總有效率91.7%，對(duì)照組83.3%(P<0.05)。

3.4 中藥實(shí)驗(yàn)研究 蘇筠霞等[21]將72只SD雄性大鼠隨機(jī)分為6組，正常對(duì)照組、模型組、別嘌呤醇組、低(Bxl)、中(Bx2)、高劑量(Bx3)復(fù)方蘋薜湯組，采用氧嗪酸鉀制作尿酸性腎病大鼠模型，造模后分組給藥，分別給予生理鹽水、別嘌呤醇、低、中、高劑復(fù)方萆薢湯，每隔1周，檢測(cè)檢測(cè)各組大鼠血清尿酸(uA)、尿素氮(BuN)、肌酐(scr)水平，并檢測(cè)尿NGAL和KIM-1的含量，結(jié)果復(fù)方萆薜湯能降低尿酸性腎病大鼠血清uA、BuN、Scr的水平，降低NGAL和KIM-1在尿酸性腎病大鼠尿中的表達(dá)，具有保護(hù)腎功能的作用。莊麗華等[22]對(duì)四組大鼠進(jìn)行造模后，分別予以別嘌呤醇及不同劑量威草膠囊治療后，觀察到威草膠囊大劑量組血清尿酸、肌酐、尿素氮水平均明顯低于別嘌呤醇組，且威草膠囊改善尿酸性腎病大鼠的腎功能，減輕腎組織纖維化程度的機(jī)制，與其升高腎組織miR-29a、miR-30c的表達(dá)水平等有關(guān)。張?jiān)萚23]將雄性大鼠分為5組，分別為正常組、模型組、生理鹽水組、酸脂清治療組、別嘌醇治療組，后4組用予以造模，然后分別給予生理鹽水、酸脂清、別嘌醇灌胃給藥，3周后檢測(cè)各組大鼠血中尿素氮、肌酐、尿酸，同時(shí)用酶聯(lián)反應(yīng)法測(cè)量各組腎臟組織中腫瘤壞死因子α的含量，結(jié)果酸脂清膠囊能降低尿酸性腎病大鼠血中尿酸、肌酐、尿素氮的含量，認(rèn)為酸脂清膠囊能降低尿酸鹽結(jié)晶在腎小管中沉積，是通過降低TNF-α在腎組織中的含量和減輕炎癥反應(yīng)達(dá)到治療的作用。

3.5 中醫(yī)外治法

3.5.1 灌腸治療 薛喆等[24]將40例痛風(fēng)性腎病患者隨機(jī)分為兩組，對(duì)照組予以別嘌呤醇及碳酸氫鈉口服常規(guī)治療，治療組聯(lián)合中藥湯劑予灌腸治療，結(jié)果中藥灌腸療法在改善患者尿酸、肌酐、24h尿蛋白定量、尿素方面明顯低于對(duì)照組。胡華[25]、葉釗[26]在中藥保留灌腸治療痛風(fēng)性腎病的研究中均認(rèn)為中藥灌腸聯(lián)合西藥治療對(duì)改善腎功能方面療效顯著。劉永紅等[27]用大黃牡蠣湯灌腸治療痛風(fēng)性腎病，結(jié)果該方對(duì)于降低血尿酸、蛋白尿，改善腎功能損害等方面效果佳。

3.5.2 針灸治療 張保球等[28]將痛風(fēng)性腎病患者60例隨機(jī)分兩組，對(duì)照組予以別嘌醇治療，治療組采用隔附子餅灸及針刺治療，結(jié)果治療組在改善肌酐、尿酸指標(biāo)方面療效佳。王國(guó)書等[29]利用耳穴貼壓配合中藥治療30例與西藥組30例對(duì)比，治療組能明顯降低肌酐、血尿酸、尿素等指標(biāo),且改善臨床癥狀。尹智功等[30]利用瑤醫(yī)藥餅外敷聯(lián)合加味茵陳宣痹湯治療痛風(fēng)性腎病61例，治療組31例予瑤醫(yī)藥餅外敷及中藥治療，對(duì)照組30例予別嘌醇片及秋水仙堿片治療，結(jié)果瑤醫(yī)藥餅外敷聯(lián)合加味茵陳宣痹湯在降低血沉、尿酸、肌酐等方面優(yōu)于對(duì)照組。

4 小結(jié)

因尿酸性腎病起病隱匿，臨床早期多無明顯癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)多已是中晚期。臨床中西藥可選擇的范圍局限。近年來中醫(yī)藥對(duì)尿酸性腎病的病機(jī)及治療取得了一定的進(jìn)展。尿酸性腎病總的病機(jī)特點(diǎn)為脾腎不足，氣、血、水運(yùn)行障礙，痰濁內(nèi)生，日久致瘀而發(fā)為本病，本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜是本病的病理特點(diǎn)[31-32]，且貫穿整個(gè)病程，又因其各個(gè)階段發(fā)病特點(diǎn)不同，發(fā)揮中醫(yī)辨病與辨證論治相結(jié)合的特色，從疾病病機(jī)、證候病機(jī)、癥狀病機(jī)3個(gè)層次論治痛風(fēng)性腎病，可使臨床治療思路更加明晰，以提高中醫(yī)治療本病的效果[33]。單味及復(fù)方中藥對(duì)尿酸性腎病的實(shí)驗(yàn)研究的不斷深入，為中藥治療此病提供了具體的機(jī)制機(jī)理及臨床應(yīng)用依據(jù)。但大多臨床設(shè)計(jì)均是在西藥基礎(chǔ)上加用中藥這種方案仍然無法解決患者因肝腎功能不佳，只能用純中藥治療的問題，希望今后的研究能夠優(yōu)化設(shè)計(jì)方案。進(jìn)行中藥治療尿酸性腎病循證醫(yī)學(xué)的研究，更好地指導(dǎo)治療。