頸椎外傷伴不全癱案例報(bào)道

鄭娟青 王加琴

1.臺(tái)州市博愛(ài)醫(yī)院司法鑒定所，浙江 臺(tái)州 318050；2.浙江光華司法鑒定中心黃巖分所，浙江 臺(tái)州 318020

一、案例

(一)簡(jiǎn)要案情

某男，56歲，發(fā)生交通事故受傷。因案件需要現(xiàn)委托要求按《依照GB 18667—2002“道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定”標(biāo)準(zhǔn)》對(duì)其損傷作傷殘程度、因果關(guān)系鑒定。

(二)病史摘要

1.2014年5月14日至5月26日某醫(yī)院出院小結(jié)(住院號(hào)268537)摘錄：入院主訴：車禍外傷致頭痛、頭暈，無(wú)昏迷史，無(wú)惡心嘔吐，能回憶受傷當(dāng)時(shí)情況；左下胸痛；右手麻木，雙下肢疼痛。入院檢查：神清。左前額腫脹、觸痛，皮膚擦傷，上唇、鼻唇溝處皮膚擦傷。頸軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。右手握力下降，感覺(jué)有減退，余肢體肌力及感覺(jué)無(wú)減退(急診病史記錄：雙下肢有麻木，以右下肢為甚)。輔查：頸椎MRI片示：頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性，頸5-6、頸6-7水平黃韌帶稍增厚，頸椎退行性變，頸3椎體局灶性脂肪沉積。入院后予對(duì)癥保守治療，脊柱外科會(huì)診后考慮有手術(shù)指征，家屬要求外院行手術(shù)治療，予出院。出院時(shí)：右手握力差，頸托固定中。診斷：左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸3-4、頸4-5、頸5-6、頸6-7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性。

2.2014年5月26日至6月4日某醫(yī)院出院小結(jié)(住院號(hào)484192)摘錄：入院主訴：外傷致四肢無(wú)力12天。入院檢查：頸椎生理曲度減小，頸椎活動(dòng)受限。右上肢觸覺(jué)稍有減退，以尺側(cè)為主。右上肢三角肌肌力4級(jí)，肱二頭肌、肱三頭肌肌力4+級(jí)，屈腕、伸腕肌力4+級(jí)；左側(cè)肌力4級(jí)。右手肌力4級(jí)，左手肌力4級(jí)。雙下肢髂腰肌、股四頭肌、股二頭肌、半腱肌、半膜肌、脛前肌、小腿二頭肌肌力4+級(jí)；跖屈肌力4+級(jí)。雙側(cè)腹壁反射正常，雙側(cè)提睪反射正常，肛門反射正常，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌、橈骨膜反射亢進(jìn)。雙側(cè)膝腱反射、跟腱反射正常，雙側(cè)直腿抬高試驗(yàn)70度陰性，加強(qiáng)試驗(yàn)陰性。雙側(cè)髕陣攣、踝陣攣陰性，雙側(cè)Hoffmann征陽(yáng)性，雙側(cè)巴氏征陰性。輔查：頸椎X線片及MRI片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤退變突出，以C5/6、C6/7為主，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓及神經(jīng)根。2014年5月29日手術(shù)記錄：取甲狀軟骨下橫形偏右切口逐漸切開(kāi)皮膚，皮下組織、頸前筋膜頸闊肌及分離頸前的其它肌肉，用咬骨鉗仔細(xì)咬去頸5椎體直達(dá)椎體后緣。用髓核鉗咬去頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤直達(dá)椎間盤后緣并見(jiàn)到后縱韌帶止，絲攻在頸4、頸6椎體上對(duì)稱鉆孔4個(gè)，并用氣鉆削磨頸4椎體下緣和頸6椎體上緣終板直至顯露軟骨下松骨質(zhì)，在C4-C6間置入裝滿自體和人工骨髓核，選擇合適的頸前路6孔合適鋼板平穩(wěn)放在頸前置入此鋼板所鉆的孔，并對(duì)準(zhǔn)后鉆入4個(gè)特制螺釘，于頸3-4之間放入融合器一個(gè)，仔細(xì)止血，逐層關(guān)閉切口等。術(shù)后頸托保護(hù)、抗炎等對(duì)癥治療。診斷：頸椎外傷伴不全癱。

二、法醫(yī)學(xué)鑒定

(一)法醫(yī)臨床檢查

神清，步入檢查室，對(duì)答切題，查體合作。頸前偏右見(jiàn)一條長(zhǎng)4.0cm手術(shù)切口遺留瘢痕。胸廓對(duì)稱，呼吸平穩(wěn)，胸廓擠壓試驗(yàn)陰性，觸覺(jué)語(yǔ)顫對(duì)稱。頸部活動(dòng)部分受限：前屈30°(參考值45°)，后伸25°(參考值45°)，左側(cè)屈25°(參考值45°)，右側(cè)屈25°(參考值45°)，左側(cè)旋45°(參考值80°)，右側(cè)旋45°(參考值80°)。雙上肢肌力5級(jí)，左側(cè)較右側(cè)稍減弱；雙下肢肌力5級(jí)。四肢肌張力正常，皮膚觸痛覺(jué)存在，兩側(cè)腱反射對(duì)稱引出，病理征(-)。四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常對(duì)稱。

(二)閱片

MR片1張示頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣變尖，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，相應(yīng)節(jié)段黃韌帶肥厚，椎管變窄，頸髓未見(jiàn)明顯異常。提示：頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴繼發(fā)椎管狹窄，頸椎退行性變。

MR片1張示頸椎生理曲度變直，上頸段向前反張畸形，頸4/5、頸5/6椎間隙變窄，頸5椎體不穩(wěn)，略向后移位，部分椎體邊緣變尖，頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤不同程度向后突出，硬膜囊受壓，相應(yīng)節(jié)段黃韌帶肥厚，椎管變窄，頸髓未見(jiàn)明顯異常。頸5/6、頸6/7椎間盤中央偏右側(cè)迫脊髓及神經(jīng)根，頸5-6節(jié)段水平頸髓信號(hào)改變，提示水腫。

X線片1張示頸3/4、頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出伴繼發(fā)椎管狹窄術(shù)后復(fù)查，現(xiàn)片示：頸椎生理曲度變直，部分椎體邊緣骨質(zhì)增生，頸3/4、頸4/5、頸5/6椎間隙消失變窄，見(jiàn)內(nèi)容物填充，頸4-6椎體內(nèi)固定中，項(xiàng)韌帶見(jiàn)條狀鈣化影。

三、討論

根據(jù)委托方提供的鑒定材料，包括其受傷史、病歷資料、影像學(xué)資料，結(jié)合本所臨床檢驗(yàn)所見(jiàn)，綜合分析如下：

(一)外傷情況

因車禍傷致頭痛、頭暈，左下胸痛，右手麻木，雙下肢疼痛。入院檢查：神清，左前額腫脹、觸痛，皮膚擦傷，上唇、鼻唇溝處皮膚擦傷。頸軟，無(wú)壓痛，活動(dòng)無(wú)受限。右手握力下降，感覺(jué)有減退。診斷：左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷。

(二)自身疾病情況

經(jīng)攝片見(jiàn)C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性，頸5-6、頸6-7水平黃韌帶稍增厚，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓及神經(jīng)根。上述癥狀長(zhǎng)期演變形成，本次外傷不會(huì)引起上述癥狀。故認(rèn)為其C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤突出伴椎管狹窄，頸5-6節(jié)段水平頸髓變性，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓及神經(jīng)根系自身疾病。

(三)傷殘程度

根據(jù)所提供的案情和病歷材料記載，被鑒定人某男存在的左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸椎外傷伴不全癱。于2014年5月29日行頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤摘除，于頸3-4融合固定等手術(shù)。術(shù)后頸托保護(hù)、抗炎等對(duì)癥治療。根據(jù)所損傷時(shí)間(已達(dá)12個(gè)月余)以及臨床記載、結(jié)合本所檢驗(yàn)所見(jiàn)認(rèn)為被鑒定人傷情穩(wěn)定，已達(dá)傷殘?jiān)u定時(shí)機(jī)。根據(jù)病歷記載、影像學(xué)資料和輔助檢查的情況，結(jié)合本鑒定中心的檢驗(yàn)所見(jiàn)，現(xiàn)遺留頸前偏右見(jiàn)一條長(zhǎng)4.0cm手術(shù)瘢痕，頸部活動(dòng)度喪失42.35%，依照GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘?jiān)u定》4.9.3 a)之規(guī)定，其頸部活動(dòng)喪失25%以上，評(píng)定為Ⅸ級(jí)(九級(jí))傷殘。

(四)本次交通事故與目前后果的因果關(guān)系

根據(jù)病史記載：被鑒定人某男于2014年5月14日發(fā)生車禍后出現(xiàn)，頸椎生理曲度減小，頸椎活動(dòng)受限。右上肢觸覺(jué)稍有減退，左、右側(cè)肌力4級(jí)。攝片示：C3/4、C4/5、C5/6、C6/7椎間盤退變突出，以C5/6、C6/7為主，C5/6、C6/7椎間盤中央偏右側(cè)壓迫脊髓1/2以上及神經(jīng)根。臨床行頸3-4、頸4-5、頸5-6椎間盤摘除，于頸3-4融合固定等手術(shù)。術(shù)后頸托保護(hù)、抗炎等對(duì)癥治療，根據(jù)其頸部攝片所見(jiàn)無(wú)明顯外傷跡象表現(xiàn)。所以本鑒定中心認(rèn)為，椎間盤退變突出壓迫脊髓及神經(jīng)根為自身疾病的病理演化過(guò)程所致，本次交通事故致頸部的減速運(yùn)動(dòng)損傷對(duì)椎間盤突出壓迫脊髓及神經(jīng)根起到了誘發(fā)加快發(fā)生嚴(yán)重后果的作用，其遺留的頸部活動(dòng)功能障礙系自身疾病為主要因素，本次損傷為次要因素(間接因果關(guān)系)，在損害后果(傷殘)中起次要作用。

綜上所述，被鑒定人某男于2014年5月14日發(fā)生車禍后存在左額部、上唇皮膚軟組織挫裂傷，頸椎外傷伴不全癱，現(xiàn)遺頸部活動(dòng)喪失25%以上，評(píng)定為Ⅸ級(jí)(九級(jí))傷殘。本次損傷為次要因素(間接因果關(guān)系)，在損害后果(傷殘)中起次要作用。