鄭欽安扶陽理論運用四逆湯之體會?

莊 燦，李 紅，孫云廣

(廣西醫(yī)科大學(xué)附屬柳州市柳鐵中心醫(yī)院康復(fù)科，廣西 柳州 545007)

四逆湯是《傷寒論》中少陰病篇的重要方劑，由3味中藥組成，即炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子一枚(去皮，破八片)?；鹕衽舍t(yī)家鄭欽安重視元陽在人體生命活動中的重要作用，治病立法重在扶陽，善用姜、附，對《傷寒論》四逆證多有獨到認(rèn)識。筆者一直研習(xí)鄭欽安的學(xué)術(shù)思想，并驗之于臨床實踐中，以下談?wù)勛约簩υ摲綉?yīng)用的一些體會。

1 善察虛陽浮火之機

對于少陰病四逆證病機的認(rèn)識，通常多從陽氣虛衰、陰寒內(nèi)盛的角度去理解，故以附子補益先天命門真火、通行十二經(jīng)，生用尤能迅達(dá)內(nèi)外以溫陽逐寒；干姜溫中焦之陽而除里寒，助附子伸發(fā)陽氣；又用益氣溫中之炙甘草為佐藥，緩和生附子之毒，與姜附同用。這種認(rèn)識鄭欽安也并不否認(rèn)，《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶酚浭龅剑骸叭且粓F(tuán)陰氣為病，此際若不以四逆湯回陽救逆，一線之陽光，即有欲絕之勢。[1]82”但其不僅從常的角度來認(rèn)識陽虛證的病機，并多從變的角度來考慮、關(guān)注因陰寒內(nèi)踞、隔陽于外而產(chǎn)生的虛陽浮火，所以《醫(yī)理真?zhèn)鳌泛汀夺t(yī)法圓通》兩書中記錄四逆湯的應(yīng)用還有治療“滿口齒縫流血不止，上下牙齒腫痛”[1]91“咳嗽、喘促，自汗，心煩不安”[1]95“兩脅忽腫起一埂，色赤如朱，隱隱作痛”[1]101“大便下血如注”[1]175“自汗、盜汗”[1]180等證。正如《醫(yī)理真?zhèn)鳌ぞ矶分杏涊d[1]82：“細(xì)思此方，既能回陽，則凡世之一切陽虛陰盛為病者皆可服也。何必定要見以上病情而始放膽用之，未免不知機也?！?也就是說，對于該方的使用不必非到純陰無陽才可使用，只要抓住陽虛的根本病機，對于虛陽浮越而致、看似陽證、實證、熱證的病證均可使用。鄭欽安的這一思維是拓展四逆湯使用的關(guān)鍵，也是不被大多數(shù)學(xué)者接受的所在。

2 細(xì)審陽虛之脈

前文已經(jīng)述及，對于四逆湯的應(yīng)用關(guān)鍵是明辨虛陽浮火之病機，而此時陽虛內(nèi)寒之象可能并不顯著，外在的很多表現(xiàn)又很可能是浮火之假象，所以在這一辨證過程中，筆者非常注重對于脈象的診察。筆者通過長期的診療實踐認(rèn)為，左右兩只手三部脈中，只要有一側(cè)沉取脈不過尺，中取脈不過關(guān)且撞關(guān)后脈散，浮取寸脈大即提示中下焦寒邪阻隔，上焦有虛火，即可放心使用四逆湯?！俺寥　本褪前凑铡吨嗅t(yī)診斷學(xué)》對沉脈的描述，即醫(yī)者用較重指力，甚至按到筋骨體察脈象的方法即為沉取?！俺寥〔贿^尺”就是在沉取狀態(tài)下，尺部應(yīng)手但是不能超過無名指的指中央，提示真陽從下焦中升發(fā)出來受到陰寒之邪阻礙?！案∪　蓖瑯影凑铡吨嗅t(yī)診斷學(xué)》對輕取或浮取的描述，即醫(yī)者用較輕的指力，按在寸口脈搏跳動部位，以體察脈搏部位的方法。三指按到沉取和輕取兩者垂直距離的中間即為中取，在此強調(diào)是距離的中間而非力量的中間。同理，“中取不過關(guān)”就是在中取狀態(tài)下，關(guān)部應(yīng)手但是不能超過中指的指中央，提示真陽升發(fā)至中焦受到陰寒之邪阻滯。“撞關(guān)散”就是在中取狀態(tài)下中指應(yīng)手，但脈體在指下無法清楚地辨析出邊界，提示元氣由下焦升發(fā)至中焦后發(fā)散為虛火。“浮取寸脈大”是指在浮取狀態(tài)下寸部應(yīng)指明顯，“在沉取不過尺”和“中取不過關(guān)且撞關(guān)散”的前提下，提示上焦有虛火。

3 詳斟方藥之量

四逆湯原方中藥物排序為炙甘草二兩，干姜一兩半，生附子1枚(去皮，破八片)。三者用量大小的關(guān)系大致為，炙甘草用量最大，干姜第二，附子用量最少。附子在其中用量雖然最少，但是藥性猛烈，最需要考量。生附子1枚的重量大約在20 g左右，筆者一般使用的是制附片，所以用量一般掌握在30 g。干姜用量大于附子，炙甘草用量又大于干姜，依次增加10 g，故筆者常用四逆湯劑量為制附片30 g，干姜40 g，炙甘草50 g。這里有一點需要強調(diào)，患者符合四逆湯脈象左右兩手中任何一側(cè)，沉取脈搏只要尺部應(yīng)手，制附片用量可以達(dá)到30 g，如果沉取尺部不應(yīng)手則不要超過30 g。在《傷寒論》[2]31中四逆湯組成及煎藥方法之后有記述到：“強人可大附子一枚，干姜三兩”。 何謂“強人”，元氣尚足之人即為強人，元氣足就可以加大附子和干姜的用量興發(fā)元氣。同理沉取尺部應(yīng)手也提示元氣尚足，可以使用足量制附片興發(fā)下焦元氣，下焦的元陽充足，上焦的虛陽浮火自然會回納。但是如果尺部不應(yīng)手，說明元陽本就不足，此時則不宜使用大量附子興發(fā)陽氣，而只能用中小劑量，意在少火生氣、緩緩圖功。根據(jù)現(xiàn)代藥理研究[3]57，附子含有烏頭堿、次烏頭堿等6種生物堿，其毒理作用一是興奮迷走神經(jīng)，表現(xiàn)為出汗、流涎、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、心動過緩、血壓下降、瞳孔縮小、大小便失禁及肺水腫等；二是對周圍神經(jīng)的損害，臨床表現(xiàn)口、舌及全身麻木、緊束感，痛溫覺減退或過敏，嚴(yán)重者運動失靈；三是通過興奮迷走神經(jīng)降低竇房結(jié)自律性，異位起搏點的自律性升高而引起各種心律失常；四是直接毒害心肌。目前國內(nèi)醫(yī)院常用的附片為制附片，即用膽巴鹵制過的附片。這種附片相對于生附片藥力較緩，但煎煮仍要求附片在藥液中沸騰之后文火維持1 h以上，方可破壞制附片中烏頭堿，以保證服藥安全。另外筆者建議不要空腹服用四逆湯，易誘發(fā)嘔吐。

4 典型病案

4.1 外感熱證(上呼吸道感染)

案1：陳某，男性，72歲，退休職工，因“發(fā)熱1天余”于2017年6月8日到門診就診?；颊咦栽V發(fā)病前1 d在無明顯誘因情況下出現(xiàn)發(fā)熱且呈陣發(fā)性，最高體溫達(dá)到39.2 ℃，并伴有輕度咽痛、流涕及咳嗽?；颊呤臣{一般，夜寐欠安，小便黃，大便正常，既往病史無特殊。舌質(zhì)暗、苔白，脈數(shù)，雙手尺脈沉取均不過尺，中取脈撞關(guān)散，輕取寸脈略有。血常規(guī)示白細(xì)胞 9.12×109/L， 中性粒細(xì)胞84.1%。中醫(yī)診斷外感發(fā)熱，西醫(yī)診斷上呼吸道感染，辨證屬寒邪內(nèi)踞、虛陽外浮，治宜破寒回陽。處方四逆湯：制附片30 g，干姜40 g，炙甘草 50 g，5劑，3味藥同煎煮開60 min以上分2次服用。發(fā)熱時每日2劑分4次服用。服藥近36 h后熱全退，仍有少許流涕及咽部不適，改為每日1劑，3 d后痊愈。

按：患者發(fā)熱病程短伴有外感癥狀，但患者雙手尺脈沉取不過指提示下焦不通且有寒邪內(nèi)阻，脈中取撞關(guān)散提示下焦元氣升發(fā)至中焦后即發(fā)散向上為虛火，舌質(zhì)暗、舌苔白亦提示有寒邪，輕度咽痛提示有熱象。四逆湯中附子大辛大熱，溫通下焦；干姜辛溫，輔佐附子蕩滌寒邪；炙甘草性平味甘，起固藏真火的作用，三者合而發(fā)揮破內(nèi)寒、去上焦虛火作用?！夺t(yī)法圓通》[1]486中記述到：“……治喉痛，身大熱，面赤目瞑，舌冷。夫喉痛，面赤身熱，似是陽癥，又見目瞑舌冷，卻是陰盛隔陽于外之征。四逆湯力能祛逐陰寒，迎陽歸舍，故治之而愈。”此例雖與鄭欽安文獻(xiàn)中記載病情不盡相同，但病機是基本一致的，故應(yīng)用四逆湯收到療效。患者發(fā)熱可加大四逆湯使用劑量，加強破寒力度，盡快祛除寒邪，寒去則熱必自止。筆者在此的經(jīng)驗是，類似這種因內(nèi)寒導(dǎo)致的發(fā)熱，四逆湯用量增加一半(每天服用1付半)或者1倍(1 d服用兩付)，往往可在1～2 d內(nèi)解除發(fā)熱癥狀。

4.2 面瘡(痤瘡)

案2：蘇某，女性，25歲，因“面部反復(fù)痤瘡發(fā)作十余年”于2017年3月24日到門診就診。自訴于小學(xué)階段開始出現(xiàn)面部痤瘡，起初未系統(tǒng)診治，到大學(xué)階段曾服用過中藥治療，面部痤瘡時有反復(fù)。癥見面部持續(xù)痤瘡，無瘙癢及滲出，工作勞累后或月經(jīng)前加重。另外從高中一年級開始出現(xiàn)痛經(jīng)，疼痛隨年齡逐漸加重至無法正常工作學(xué)習(xí)，月經(jīng)色略暗并伴有血塊。食納可，夜寐安，二便調(diào)，舌質(zhì)淡，薄白苔，雙手脈沉取不過尺，中取左側(cè)不過關(guān)，停于關(guān)前，輕取雙側(cè)寸脈略有。辨證屬寒邪內(nèi)阻、隔陽于外，治宜溫通經(jīng)脈、收斂浮火。處方：四逆湯：制附片30 g，干姜40 g，炙甘草 50g ，每天1劑，3味藥同煎煮開60 min以上后分2次服用。同時囑患者堅持有氧運動，晚上不熬夜。服用2周后痤瘡逐漸減少，但勞累后或月經(jīng)前仍有反復(fù)，行經(jīng)腹痛逐步減輕。服藥至8周面部痤瘡較前改善明顯，痛經(jīng)程度亦大幅減輕。

按：患者雖有面瘡時有反復(fù)且病程長，實火可能性較小；同時合并行經(jīng)腹、經(jīng)色暗伴有血塊，內(nèi)寒阻滯無疑。雙手脈沉取不過尺，中取停于關(guān)脈下，提示中下焦寒邪內(nèi)踞，下焦真陽升發(fā)受阻?！瓣枤庹?，煩勞則張”[4]5，故勞累后上焦虛火癥狀加重；女子月事需調(diào)集精血以行經(jīng)，故月經(jīng)前相對陰血不足，陰不斂陽，面瘡也會加重。《醫(yī)法圓通·卷三·辨認(rèn)陰盛陽衰及陽脫病情》[1]409-410中寫道：“凡瘡口久而不斂，多屬元氣大傷，不能化毒生肌，只宜大劑回陽，陽回氣旺，其口自斂。切忌養(yǎng)陰清涼，見瘡治瘡……凡痘瘡平塌，總原無火，只宜大劑回陽，切不可兼用滋陰。”四逆湯中制附片味辛溫，主溫通破瘀；干姜味辛溫，主溫煦中焦；甘草味甘平，在四逆湯中發(fā)揮“使龍火回頭，使姜附發(fā)揮煦煦的溫養(yǎng)作用”[5]387。患者面瘡及痛經(jīng)日久考慮為久寒，只能緩慢祛除，故給予較長時間服用四逆湯。該患者面瘡反復(fù)發(fā)作時有加重，與鄭欽安文獻(xiàn)中描述的“瘡口久而不斂”和“痘瘡平塌”有類似之處，故給予四逆湯破寒回陽而取效。