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      《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝風(fēng)理論指導(dǎo)中醫(yī)腦病急性發(fā)作的防治*

      2018-01-22 12:23:56安紅梅
      中國中醫(yī)急癥 2018年12期
      關(guān)鍵詞:肝風(fēng)平肝黃帝內(nèi)經(jīng)

      安紅梅 胡 兵

      (上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海 200032)

      《黃帝內(nèi)經(jīng)》對風(fēng)病分類有外風(fēng)、內(nèi)風(fēng)、腦風(fēng)、五臟風(fēng)、漏風(fēng)與泄風(fēng)、偏風(fēng)與風(fēng)痱、勞風(fēng)、癘風(fēng)等。與腦病密切相關(guān)有腦風(fēng)、首風(fēng)、偏風(fēng)(偏枯)等,強調(diào)了病變的部位為巔頂,病因為風(fēng)等。學(xué)習(xí)這些風(fēng)病的分類原則、癥狀特點、病機分析等,對腦病臨床具有重要指導(dǎo)意義。

      1 對《黃帝內(nèi)經(jīng)》中肝風(fēng)的認識

      肝風(fēng),一是指風(fēng)邪犯肝而引起的病證[1]?!端貑枴わL(fēng)論》云“風(fēng)中五臟六腑之俞,亦為臟腑之風(fēng)……肝風(fēng)之狀,多汗惡風(fēng),善悲,色微蒼,嗌(咽)干,善怒,時憎女子,診在目下,其色青”。強調(diào)了肝風(fēng)善怒特點。肝主疏泄,為厥陰風(fēng)木之臟,以血為體,以氣為用,體陰而用陽,體柔而性剛,主升主動?!端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗氛f “風(fēng)客淫氣,精乃亡,邪傷肝也”。張隱庵云“風(fēng)木之邪,內(nèi)通肝氣,肝主藏血,肝氣受邪,則傷其血矣”[2]。肝失疏泄,情志失常,善悲善怒,陰血虧虛,肝陽易亢,易犯煎厥等腦病。如《素問·脈解》云“所謂少氣善怒者,陽氣不治……肝氣當(dāng)治而未得,故善怒,善怒者名曰煎厥”。

      《黃帝內(nèi)經(jīng)》中更多的是運用有諸內(nèi)則形諸外的類比邏輯的方法,“風(fēng)”不僅僅是病因的概念,也是一類癥狀的高度概括[3]。故肝風(fēng)另一理解,是指出風(fēng)邪致病的特征性癥狀,如《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“風(fēng)勝則動”?!端貑枴ちo(jì)大論》言“風(fēng)勝乃搖”,概括了風(fēng)邪致病出現(xiàn)的癥狀多以振動、抽搐、搖動為特點,似肝風(fēng)內(nèi)動的特征[4]。張景岳云“內(nèi)風(fēng)者,五臟之本也……五風(fēng)由內(nèi)而生,則絕無外證”。病起于內(nèi),呈風(fēng)之狀,故稱內(nèi)風(fēng)?!端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩弧爸T暴強直,皆屬于風(fēng)”“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,強調(diào)了振掉、搖動、眩暈等病癥,指出內(nèi)風(fēng)之證,與肝有關(guān)[5]。葉天士認為內(nèi)風(fēng)乃身重陽氣之變動,肝為風(fēng)臟,因精血衰耗,水不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內(nèi)風(fēng)時起。故腎水不足,不能滋養(yǎng)肝木,則“厥陽化風(fēng)鼓動”,加之“煩勞陽升”,擾動清竅,引發(fā)眩暈[6]。

      2 腦病急性發(fā)作關(guān)鍵病機為肝風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)陽上擾

      臨床所見中醫(yī)腦病系統(tǒng)疾病常有眩暈、疼痛、肢麻、肉瞤、震顫、抽搐、強直、喎僻、不遂、語謇、流涎甚至卒然昏仆、兩目上視、角弓反張等癥狀,恰與風(fēng)性相符,其中又多與筋脈關(guān)聯(lián),病變在肝,即所謂肝風(fēng)內(nèi)動。對《素問·至真要大論》中“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”“諸暴強直,皆屬于風(fēng)”。吳崑注云“風(fēng)之類不同,故曰諸風(fēng)。掉,搖也。眩,昏亂旋運而目前玄也,乃風(fēng)木動搖蔽翳之象。肝為木,故屬焉”。高士宗云“諸一時卒暴筋強而直,屈伸不能,乃足厥陰肝經(jīng)之病。厥陰主風(fēng),故皆屬于風(fēng)”[7]。

      國醫(yī)大師張學(xué)文教授認為頭為 “諸陽之會”“清靈之竅”,風(fēng)陽之邪等侵擾清空常引發(fā)頭痛、眩暈、痙證、閉證、癇證、急驚風(fēng)等發(fā)作[8]。眩暈急性發(fā)作期患者的類肝陽化風(fēng)證可出現(xiàn)眩暈欲仆、視一成二[9]。朱廣旗教授認為痙攣性斜頸的主要病因病機為肝風(fēng)內(nèi)動[10]。汪受傳教授認為癲癇發(fā)作時,往往風(fēng)、痰、驚、瘀夾雜出現(xiàn),肝風(fēng)為一重要的病機[11]。

      胡建華教授認為在治療痙證、癲癇、眩暈等腦病急性發(fā)作期,抓住肝風(fēng)內(nèi)動、風(fēng)陽上擾這一主要病機,以平肝息風(fēng)為治療大法,結(jié)合肝風(fēng)善怒、陰血易虧的特點,配合疏肝健脾、滋補肝腎、緩急止痙等法,可提高臨床療效[12]。

      3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》肝風(fēng)理論指導(dǎo)腦病急性發(fā)作的防治

      3.1 平肝息風(fēng),緩急止痙法治療痙證 《素問·至真要大論》曰“諸暴強直,皆屬于風(fēng)”“諸痙項強,皆屬于濕”?!杜R證指南醫(yī)案》首先闡述了痙證和肝臟的關(guān)系,認為“肝為風(fēng)木之臟,因有相火內(nèi)寄,體陰用陽,其性剛,主動主升……倘精液有虧,肝陰不足,血燥生熱,熱則風(fēng)陽上升,竅絡(luò)阻塞,頭目不清,眩暈跌仆,甚則瘛疭厥矣”。

      案例1:患某,女性,35歲,因“頸項強直活動不能4月”于2007年6月4日來門診就診。患者4個月前有感冒、勞累,情緒欠佳后出現(xiàn)頸部轉(zhuǎn)向左側(cè),并固定于左側(cè)位,不能活動。疑為頸椎病,行針灸治療、服用西藥泰必利等未見好轉(zhuǎn),漸加重。家屬訴夜間熟睡后頸部可以放松,清醒后轉(zhuǎn)向左側(cè)并固定。伴有口干、心慌、頭暈、頭部稍有抖動,乏力。飲食、睡眠、二便均可。??茩z查:被動體位,頸部向左側(cè)歪斜,右側(cè)胸鎖乳突肌僵硬,頸部活動向右側(cè)不能。輔助檢查:頸椎MRI、頭顱MRI未見異常。既往有頭痛病史。舌脈:舌尖紅,苔薄,脈弦細。中醫(yī)診斷:痙證(肝風(fēng)內(nèi)動、肝陽上擾)。西醫(yī)診斷:痙攣性斜頸。治法:平肝息風(fēng)、緩急止痙。方用天麻9 g,鉤藤 15 g,石決明 30 g,白芍 30 g,甘草 9 g,淮小麥30 g,大棗 9 g,丹參 30 g,柴胡 12 g,郁金 12 g,百合15 g,知母 15 g,僵蠶 9 g,制大黃 9 g。 7劑,每日 1劑,水煎取汁300 mL,早晚分服。二診:1周后患者頭暈、心慌消失,略有怕冷感,右側(cè)胸鎖乳突肌僵硬略有好轉(zhuǎn),舌尖紅,苔薄,脈弦細,右寸口脈浮,上方改白芍60 g,加生黃芪 15 g,白蒺藜 15 g。14劑,服法同上。三診:服藥21劑后頸部可向右側(cè)轉(zhuǎn)動,有口苦、納呆、心煩,舌質(zhì)淡,苔黃膩,脈弦。去制大黃9 g,加用黃連6 g,枳實15 g,竹茹9 g。14劑,取黃連溫膽湯之意,服法同上。四診:服藥35劑后,坐、躺時頭均可向右側(cè)轉(zhuǎn)動,但協(xié)調(diào)性差,有納呆,乏力明顯,情緒一般,舌質(zhì)淡、苔黃膩,脈弦細,處方加用清熱化濕佩蘭15 g,14劑,盡心調(diào)制,服法同上。五診:患者頸部活動好轉(zhuǎn),但走路快時可引起頭部向左側(cè)抽動,雙手寫字有抖動感,大便干,舌質(zhì)紅,苔略黃膩,脈弦細,予以原處方合礞石滾痰丸加減,并加用本院院內(nèi)制劑蝎蜈膠囊(全蝎、蜈蚣),增強祛風(fēng)通絡(luò)作用。該患者前后共治療半年,于2008年1月7日復(fù)診時諸癥緩解,頸部活動自如,情緒可,無口苦,無手抖,大便可。治療期間西藥曾間斷小劑量服用黛力新、氯硝西洋、泰必利、氟哌啶醇。聯(lián)合針灸和刮痧治療。2017年夏季曾因其他疾病前來咨詢,告知痙攣性斜頸一直未復(fù)發(fā)。

      痙攣性斜頸是肌張力障礙疾病中的一種,局限于頸部肌肉。由于頸部肌肉間斷或持續(xù)地不自主地收縮,導(dǎo)致頭頸部扭曲、歪斜、姿勢異常。一般30~40歲發(fā)?。?3]。發(fā)作時頭頸部明顯的異常運動或姿勢常置患者于尷尬無助的境地,生活質(zhì)量嚴重受影響,可造成勞動力喪失及極大的身心痛苦,患者求治愿望迫切,發(fā)病機制與遺傳易感性及皮層可塑性應(yīng)答過程異常有關(guān),目前尚無根治方法[14]。此患者稟賦不足,操勞過度,情志不暢,久之致肝腎陰虛,陰不斂陽,水不涵木,肝陽上亢,陽亢化風(fēng)而致痙。痙證病在筋脈,屬肝所主,尚與心、脾等臟腑關(guān)系密切。該患者治以天麻鉤藤飲、百合知母湯、黃連溫膽湯、礞石滾痰丸等經(jīng)典方劑而取得痊愈。

      3.2 平肝息風(fēng)、健脾利濕法治療眩暈 《素問·至真要大論》云“諸風(fēng)掉眩,皆屬于肝”,指出眩暈與肝關(guān)系密切。肝風(fēng)疏泄太過,氣機上逆,則變?yōu)閮?nèi)風(fēng),擾動腦神及清竅,表現(xiàn)為眩暈癥狀[15]。從肝論治眩暈,兼顧患者體質(zhì)因素及病機演變的不同,配合運用健脾利濕、補腎活血等綜合辨證論治而取效。

      案例2:患某,男性,35歲,因“頭暈伴頭目脹痛半年”于2016年9月20日來門診就診?;颊甙肽昵耙蚰X梗死后出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作頭暈,行走欠穩(wěn),漂浮感明顯,頭目脹痛,部位固定,有緊縮感。伴健忘,近期反應(yīng)較前遲緩,右側(cè)肢體乏力伴酸痛,口苦口黏,困倦,納可,二便可。專科檢查:眼震(-),四肢肌力、肌張力可,無共濟失調(diào),雙側(cè)腱反射可,雙側(cè)病理征(-)。輔助檢查:頭顱MRI平掃:左側(cè)基地節(jié)區(qū)軟化灶,左側(cè)側(cè)腦室旁及額葉白質(zhì)內(nèi)腔隙性缺血灶;右側(cè)上頜竇及左篩竇小囊腫,左側(cè)上頜竇少許炎癥。頭顱MRA:右側(cè)大腦中動脈M1段血管附壁血栓形成,管腔中度狹窄。左側(cè)大腦中動脈、基地動脈未見明顯異常?;颊呒韧心X梗死病史半年,目前口服西洛他唑、拜阿司匹林抗血小板聚集;患者有高脂血癥病史多年,目前口服阿托伐他汀降脂穩(wěn)斑。舌脈:舌淡紅,苔白膩,脈弦細。中醫(yī)診斷:眩暈(肝風(fēng)內(nèi)動,脾虛痰濕)。西醫(yī)診斷:腦梗死后遺癥期、高脂血癥。治法:平肝息風(fēng),健脾,清熱利濕。方用天麻鉤藤飲合四妙丸加減:天麻9 g,鉤藤15 g,丹參15 g,白芍15 g,陳皮 9 g,姜半夏 9 g,川牛膝 15 g,桑寄生 15 g,炒白術(shù) 15 g,澤瀉 30 g,葛根 30 g,黃柏 15 g,蒼術(shù) 15 g,薏苡仁30 g,茯苓15 g,煅磁石 30 g,石菖蒲12 g。14劑,每日1劑,水煎取汁300 mL,早晚分服。二診:腦電及地形圖檢查回報:輕度異常,記錄中伴散在或不規(guī)則或段狀θ波活動。患者頭暈頭痛均較前好轉(zhuǎn),仍訴有困倦乏力感。辨為中焦不足,氣虛清陽不升、推動無力,加用黨參12 g,合原方中炒白術(shù)、茯苓取四君子湯益氣健脾之意,經(jīng)調(diào)治1個月后患者眩暈消失。

      眩暈的病位在于清竅,病變臟腑與肝、脾、腎密切相關(guān)。患者雖為中青年男性,因先天稟賦不足,后天調(diào)攝失宜,平素脾虛,中焦運化不足,素有痰濕;加之飲食不節(jié),情志不遂,肝陽偏亢,肝風(fēng)內(nèi)動,風(fēng)火攜痰上擾清竅,發(fā)為本病,舌脈亦為佐證。本案主癥如頭暈、頭目脹痛、有緊縮感等為肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動證的特征表現(xiàn);而諸多痰濕兼證如痰濕阻竅表現(xiàn)為嗜睡、健忘、反應(yīng)遲緩,痰濕留滯肌膚經(jīng)絡(luò)則肢體乏力酸痛,故治療上既要平肝息風(fēng),又勿忘健脾清熱利濕。

      3.3 平肝息風(fēng),清熱化痰法治療癇證 癇證平素多有宿痰伏心,一旦肝氣失常,肝風(fēng)內(nèi)動,則肝風(fēng)挾痰濁,蒙蔽清竅引發(fā)神志異常而急性發(fā)病?!端貑枴て娌≌撈吩啤叭松胁“d疾者,病名為胎病,此得之在母腹中,其母有所大驚,氣上而不下,精氣并居,故令子發(fā)為癲疾也”,明確指出了先天因素在本病發(fā)生中的重要作用。朱丹溪在《丹溪心法·癇》中指出 “癇證有五……無非痰涎壅塞,迷悶孔竅”,對痰濁與病癥的發(fā)病關(guān)系進行了探討。從肝論治癇證,勿忘補益脾腎先后天,并化痰開竅。

      案例3:患某,男性,23歲,因 “反復(fù)發(fā)作四肢抽搐6年”于2017年3月24日來診?;颊?011年6月起,有四肢僵硬抽搐,呼之不應(yīng),口吐白沫,持續(xù)1~2 min左右,無尿失禁,每周1次。服用苯妥英鈉半年,仍然每周1次,改用卡馬西平(2片,每日2次),可控制發(fā)作,每年發(fā)作1~2次。目前服用奧卡西平(1.5片,每日2次)。半月前發(fā)作1次,今年已經(jīng)發(fā)作2次。與2011年相比發(fā)作程度更為嚴重:有昏倒不自知,四肢僵硬,抽搐等,伴有口苦口黏,口中異味,睡眠多夢,健忘,腰酸,晨起疲乏,飲食可,二便可,無明顯心煩。既往否認高血壓、否認糖尿?。怀錾?個月時有1次高熱驚厥史;2010年眼睛激光手術(shù)后。??茩z查:神清,語利,顱神經(jīng)未見異常,四肢肌力5級,肌張力正常,腱反射正常,未引出病理征。輔助檢查如下。頭顱MRI:左側(cè)視神經(jīng)管上方異常信號。腦電圖:中度異常腦電圖,右側(cè)額前中顳區(qū)慢波及尖慢波。舌脈:舌質(zhì)淡,苔白膩,脈弦滑。中醫(yī)診斷:癇證(肝風(fēng)內(nèi)動,痰熱內(nèi)擾,兼脾腎不足)。西醫(yī)診斷:癲癇。治法:平肝息風(fēng)、清熱化痰、補益脾腎。處方:天麻 9 g,鉤藤 15 g,僵蠶 9 g,丹參 15 g,白芍 15 g,黃連 6 g,枳實 15 g,竹茹 12 g,石菖蒲 12 g,蒼術(shù) 15 g,青礞石 30 g,桑寄生 15 g,藿香 15 g,黃芩 9 g,百合 9 g,知母6 g,山藥30 g,陳皮9 g。14劑。每日1劑,水煎取汁300 mL,早晚分服。二診:患者癲癇未發(fā)作,口腔異味減輕,口黏消失,睡眠夢多改善。有口苦,晨起有黃痰,納食可,大便可。患者自述長期以來情緒欠佳。舌質(zhì)淡,苔白膩有好轉(zhuǎn),脈弦滑。處方:上方減陳皮9 g,加郁金12 g,改黃芩15 g,以增強化痰開竅和清熱的作用。患者堅持服用2個月,后期隨訪,未再發(fā)作。

      癲癇的治療著重在風(fēng)、痰、火、虛四方面[16]。該患者出生6個月時有高熱病史,脾腎不足,長期情緒欠佳,肝郁脾虛,化痰生濕,日久痰熱內(nèi)擾,肝風(fēng)內(nèi)動,反復(fù)發(fā)作。《素問·長刺節(jié)論》云“病初發(fā)歲一發(fā),不治月一發(fā),不治月四五發(fā)”,說明癲癇隨著病程的推延,發(fā)作次數(shù)會增加,病情將逐步加重。本病治療的目的旨在控制其再發(fā)作,當(dāng)控制本病發(fā)作的方藥取效后,一般不應(yīng)隨意更改,否則往往可導(dǎo)致其大發(fā)作。該患者中西藥聯(lián)用,效果良好。因蟲類藥具有良好減輕和控制發(fā)作的效果,對各類證候均可在辨證處方中加用,故方中應(yīng)用了僵蠶。

      4 結(jié) 語

      上述痙證、眩暈、癇證等腦病急性發(fā)作期,從肝風(fēng)論治,平肝息風(fēng)法運用得當(dāng),取得療效,可減緩發(fā)作。由于腦病大多病程冗長,癥情繁復(fù),休作有時,故要根據(jù)“久病入絡(luò)”“久病多虛”等理論,抓住主證,辨證精確,加減用藥。對于“久病入絡(luò)”的患者,選用全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶、蟬衣等類藥物入絡(luò)搜風(fēng),止瘀化痰。對于“久病多虛”患者,多補益脾腎,疏肝解郁,養(yǎng)血安神。結(jié)合“發(fā)作時治標(biāo),休止時補虛”,據(jù)證標(biāo)本兼治,攻補兼施,提高療效,預(yù)防再次發(fā)作。

      《黃帝內(nèi)經(jīng)》作為中醫(yī)學(xué)的經(jīng)典著作,蘊含著豐富的臨床應(yīng)用內(nèi)容,對中醫(yī)臨床思路和方法具有重要的指導(dǎo)意義。其肝風(fēng)理論指導(dǎo)中醫(yī)腦病臨床的實踐,內(nèi)涵豐富,值得深入挖掘。

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