黃穗平治療便秘經(jīng)驗(yàn)?

胡學(xué)軍，林曉豐，龍亞秋，黃穗平

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，廣州 510120)

便秘作為臨床常見(jiàn)病和多發(fā)病，表現(xiàn)為排便次數(shù)減少、糞便干硬和(或)排便困難，屬于中醫(yī)“大便難”“后不利”“脾約”“便秘”等范疇。隨著飲食結(jié)構(gòu)改變、生活節(jié)奏加快和社會(huì)心理因素的影響，便秘患病率有上升趨勢(shì)[1]。治療多采用膳食結(jié)構(gòu)調(diào)整、正確排便習(xí)慣的建立、調(diào)整心理狀態(tài)、服用瀉藥等綜合方法，但目前由于長(zhǎng)期使用接觸類瀉劑易產(chǎn)生藥物的依賴性反使便秘更加頑固，故不宜長(zhǎng)期使用。對(duì)長(zhǎng)期藥物治療無(wú)效患者可采用手術(shù)治療，但這僅是消極措施[2]。中醫(yī)藥治療便秘取得了較好的效果，體現(xiàn)出明顯的優(yōu)勢(shì)[3]。黃穗平教授是廣東省名中醫(yī)，廣東省中醫(yī)院消化科主任，廣州中醫(yī)藥大學(xué)博士研究生導(dǎo)師，從事脾胃病臨床工作30余年，對(duì)此病在病機(jī)及治療上有獨(dú)到見(jiàn)解，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 審證求因，治病求本

黃穗平潛心研讀《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《脾胃論》等中醫(yī)經(jīng)典古籍，重視中醫(yī)學(xué)整體觀念、辨證論治兩大理論體系，在脾胃病臨床診療中，注重溯本逐源，尤其推崇《脾胃論》之顧護(hù)脾胃，重視后天之本并用于指導(dǎo)臨床。面對(duì)不同年代、不同流派醫(yī)家對(duì)便秘病因的認(rèn)識(shí)進(jìn)行總結(jié)，認(rèn)為其發(fā)病原因主要有飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、病后產(chǎn)后體弱、感受外邪等。臨床辨治便秘首先辨別證候的虛實(shí)，虛證常見(jiàn)于脾胃氣虛、氣陰不足、脾腎陽(yáng)虛，實(shí)證常見(jiàn)于肝氣郁滯不舒、腸道熱盛傷津。而后常從是否多證兼夾、是否夾瘀、是否兼夾氣滯3個(gè)方面去辨別。并總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)及文獻(xiàn)研究結(jié)果，認(rèn)為老年性便秘證型純屬虛證或純實(shí)證幾乎沒(méi)有，臨床以復(fù)合證型為主，尤其以氣陰兩虛證兼夾為主，且常兼夾氣機(jī)郁滯[4]。

黃穗平注重李東垣《脾胃論》學(xué)術(shù)思想，對(duì)脾胃病的辨證論治有獨(dú)具匠心的見(jiàn)解。嶺南地區(qū)濕重的地理氣候，濕氣困脾容易損傷脾胃，加之人們平素喜食生冷易傷脾陽(yáng)，從而導(dǎo)致嶺南地區(qū)人們體質(zhì)多脾胃虛弱甚至脾胃虛寒，特別是以氣虛為主。因此認(rèn)為便秘的基本病機(jī)為脾胃氣虛、脾失健運(yùn)、大腸傳導(dǎo)失司。正如《脾胃論》所言：“大腸主津，小腸主液，大腸小腸受胃之營(yíng)氣……胃氣不及，大腸小腸無(wú)所稟受，故津液涸竭焉?！?/p>

2 臨床論治

2.1 以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用

黃穗平認(rèn)為便秘的最常見(jiàn)病因?yàn)槠⑽笟馓?、脾失健運(yùn)、大腸傳導(dǎo)失司，臨床治療以健脾行氣、滋潤(rùn)大腸為法，以補(bǔ)為主，行氣為輔，補(bǔ)行兼施。六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，便秘的治療重點(diǎn)在于通降。然而如僅用通降之品易致中氣下陷，犯虛虛實(shí)實(shí)之誡，因此治療時(shí)多在益氣養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥之中佐以通降之品。特別是脾胃虛弱者，津液無(wú)法上承下達(dá)或久病纏綿日久出現(xiàn)氣陰兩虛則注重氣陰雙補(bǔ)，臨床喜用補(bǔ)中益氣湯與增液湯二方合用益氣養(yǎng)血滋陰潤(rùn)燥。此法與吳鞠通治療便秘“寓瀉于補(bǔ)，以補(bǔ)藥之體，作瀉藥之用，既可攻實(shí)，又可防虛”有異曲同工之妙。

黃穗平喜用黃芪、白術(shù)、黨參、甘草等健脾益氣以復(fù)脾運(yùn)，脾胃運(yùn)化氣血津液功能恢復(fù)，通過(guò)培土生金、升清降濁，糟粕下輸大腸，大腸主傳化糟粕的生理機(jī)制得以復(fù)常；用玄參、生地、麥冬等養(yǎng)陰生津以潤(rùn)腸腑，腸腑潤(rùn)澤燥屎軟化而不內(nèi)結(jié)于腸道，水增則舟行，糟粕遂下行而閉結(jié)自通。同時(shí)，臨床亦見(jiàn)常用當(dāng)歸、熟地黃等養(yǎng)陰血以潤(rùn)腸通便，用火麻仁、郁李仁體潤(rùn)去燥，加之其性主降，潤(rùn)而降則燥屎順勢(shì)而下。諸藥重在用補(bǔ)、滋、潤(rùn)三法并行，非瀉非導(dǎo)，契合病機(jī)，治療疾病的根本，從而避免了峻下、導(dǎo)瀉等治標(biāo)之法而致傷津之虞。

2.2 瀉法中病即止，忌憚過(guò)用峻下

黃穗平臨證對(duì)于糟粕內(nèi)結(jié)嚴(yán)重或者頑固便秘患者經(jīng)過(guò)治療后仍然遷延不愈者，亦用承氣類湯方或大黃、虎杖、番瀉葉之品瀉下導(dǎo)滯，及時(shí)攻下有形之實(shí)邪，從而使得邪去正安。但峻下藥物雖圖一時(shí)之效，卻并非治其根本。同時(shí)現(xiàn)代藥理研究結(jié)果顯示[5-6]，番瀉葉及其果實(shí)的主要活性成分番瀉苷，可被大腸桿菌和其他腸道細(xì)菌分解成大黃酸蒽酮，后者結(jié)構(gòu)與丹蒽醌相似，是一種眾所周知的肝毒性藥物。大黃是一種天然藥物，也包含大黃酸蒽酮。

因此，黃穗平運(yùn)用峻下消導(dǎo)之藥時(shí)常中病即止，以固護(hù)根本為主，以通導(dǎo)瀉下為輔，從而不致于徒用峻下之品致中氣下陷、耗氣傷陰。他時(shí)常告誡行醫(yī)應(yīng)臨證施治，切忌一味峻下而濫用番瀉葉、大黃、芒硝、決明子等藥物。認(rèn)為現(xiàn)代人喜處空調(diào)房中避暑乘涼，進(jìn)食冰鎮(zhèn)寒涼之品易傷陽(yáng)氣敗脾胃；臨證時(shí)患者病機(jī)多以脾氣虛證為主，而苦寒用藥愈加挫傷脾胃、重傷氣陰。臨床施治是一個(gè)動(dòng)態(tài)變化的過(guò)程，為更好地去認(rèn)識(shí)、預(yù)知病情的動(dòng)態(tài)變化，需要用動(dòng)態(tài)變化的思維去辨證論治，而對(duì)于峻藥、毒藥用之更應(yīng)慎之又慎，揆時(shí)度勢(shì)，中病即止。

2.3 調(diào)理臟腑氣機(jī)，尤重開(kāi)宣肺氣

肺為華蓋主一身之氣，肺宣發(fā)肅降，是調(diào)節(jié)人體臟腑氣機(jī)升降出入的重要器官；肺為“相傅之官”,大腸為“傳導(dǎo)之官”,肺與大腸相表里，肺氣的開(kāi)合與大腸的傳導(dǎo)功能息息相關(guān)。功能上肺主宣發(fā)，可輸布津液，是大腸得以濡潤(rùn)的基礎(chǔ)，使大腸不致燥氣太過(guò)；肺主肅降，是大腸傳導(dǎo)功能的動(dòng)力。陳士鐸《石室密錄》云:“大便秘結(jié)者，人以為大腸燥甚，誰(shuí)知是肺氣燥乎？肺燥則清肅之氣不能下行于大腸，而腎經(jīng)之水，僅足以自顧，又何能旁流以潤(rùn)溪澗哉？”充分闡明了肺燥不行清肅之令可致便秘的理論。葉天士亦云:“昔丹溪大、小腸氣閉于下，每每升提肺竅”，又開(kāi)拓了便秘從肺論治的大法。

黃穗平認(rèn)為調(diào)肺氣是治療慢性便秘的重要方法之一，此類患者常見(jiàn)咳嗽、氣喘甚至胸悶氣逆，張口抬肩，喘息不得平臥；在下則出現(xiàn)腹脹滿、大便干結(jié)、舌質(zhì)淡紅、苔薄黃、脈弦細(xì)等。臨床治療此類便秘常用開(kāi)肺氣之法，治以肅肺平喘、降氣通腑，所謂“上道開(kāi)，下竅泄，開(kāi)天氣以通地道”。臨床喜用紫菀和萊菔子相互配伍，可起到開(kāi)肺氣、啟魄門的作用；常用杏仁配枳殼功善宣通肺氣，上竅開(kāi)泄則下竅自通矣[7]。同時(shí)認(rèn)為凡歸經(jīng)屬肺，能升提、宣發(fā)、肅降肺氣的藥物多可辨證斟酌選用，如常用的宣肺中藥杏仁、桔梗、前胡、紫蘇等；降肺中藥如枳殼、蘇子、桑白皮、葶藶子等；潤(rùn)肺中藥如沙參、麥冬、玉竹等。

2.4 重視氣機(jī)升降，清升方能濁降

便秘常源于憂思動(dòng)怒、久坐少動(dòng)等諸多因素導(dǎo)致的肝脾氣機(jī)不通，大腸失于傳導(dǎo)。脾胃同屬于中焦且互為表里，脾主運(yùn)化水谷，胃主受納腐熟，胃宜降而脾宜升，一升一降、升降相合則氣機(jī)暢通，水谷納運(yùn)有序。正如葉天士所言：“脾宜升則健，胃宜降則和?！蔽笧樗戎＃哂袀骰锒徊氐奶攸c(diǎn)，胃以通為用，以降為順，降則和不降則滯，反升則逆，逆則易出現(xiàn)痞滿燥結(jié)、便秘不通等情況。此類便秘古稱“氣秘”，其證候特點(diǎn)為便秘發(fā)作或加重常與情志不調(diào)有關(guān)，多伴有心煩抑郁、胸脅脹滿、眠差多夢(mèng)等。正如《奇效良方·秘結(jié)》云：“氣秘者，因氣滯后重迫痛，煩悶脹滿，大便結(jié)燥而不通。”

黃穗平認(rèn)為便秘病機(jī)不離脾胃虛弱，氣機(jī)郁滯，運(yùn)化失司，升降失常，治療以通為要，以降為順，以調(diào)理脾胃氣機(jī)升降為法，關(guān)鍵在于升脾降胃，健脾理氣。如《臨證指南醫(yī)案》中強(qiáng)調(diào)：“脾胃之病，虛實(shí)寒熱，宜燥宜潤(rùn)，固當(dāng)詳辨，其升降二字，尤為緊要。”降則胃腑通暢，生化有源，出入有序；不降則傳化無(wú)由，壅滯成病，故脾胃病用藥當(dāng)順脾胃升降之性，以通為主。六腑以通為用，大腸主傳化糟粕，因此便秘的治療重點(diǎn)在于通降，然而若僅用通降之品易致人體中氣下陷，從而加重氣虛，運(yùn)化更加乏力，日久則糟粕內(nèi)停之癥加重，故便秘患者治療當(dāng)于通降之中佐以益氣升提之品。黃穗平認(rèn)為，不同證型的便秘均不同程度地存在氣機(jī)不通，因此調(diào)理氣機(jī)常貫穿于便秘治療之終始，如麻子仁丸中用枳實(shí)、厚樸，黃芪湯中用陳皮，潤(rùn)腸丸、濟(jì)川煎中用枳殼等。

黃穗平認(rèn)為六磨湯乃調(diào)理氣機(jī)之主方，藥用檳榔、沉香、木香、烏藥、大黃、枳殼，臨床中可用萊菔子易木香以增強(qiáng)導(dǎo)下作用。他認(rèn)為補(bǔ)氣運(yùn)脾之中應(yīng)酌加升提之品，清升方能濁降，其常用黃芪、白術(shù)、太子參等益氣升陽(yáng)，并配伍升麻、柴胡、荷葉、羌活等升提藥，以達(dá)清升濁降之功；通降方面，用厚樸、枳實(shí)、檳榔等下氣消脹，郁李仁和麻子仁潤(rùn)腸而性降，大黃、虎杖清熱導(dǎo)滯，生地黃下走腎經(jīng)。另外認(rèn)為臨床必視證候之輕重、體質(zhì)之虛實(shí)，斟酌選用不同的調(diào)氣藥物，即輕者可用陳皮、枳殼、佛手；中度者可加青皮、枳實(shí)、厚樸、烏藥、柴胡；重者則用檳榔、萊菔子、沉香等。

3 典型病案

曾某，男，27歲，大便不盡感5年余，大便2～3 d一行，初硬后軟，臍下腹部脹滿不適，飽餐、飲食油膩后明顯，排便、排氣后減輕，口淡，口干欲飲溫水，無(wú)口苦，多汗怕風(fēng)，易疲倦，胃納可，眠可，小便常，舌淡紅胖大有齒痕、脈弱，治宜補(bǔ)中益氣、行氣消脹通便。處方：黨參15 g，黃芪30 g，白術(shù)15 g，柴胡10 g，炙甘草10 g，火麻仁30 g，桔梗10 g，枳實(shí)15 g，厚樸15 g，升麻10 g。10余劑后大便如常諸癥減。

按：此為脾胃氣虛、脾失健運(yùn)、大腸傳導(dǎo)失司、糟粕內(nèi)結(jié)之氣虛便秘。黃穗平常用上方，為補(bǔ)中益氣湯加減化裁而成?！疤撜哐a(bǔ)之，損者益之”，一則補(bǔ)氣健脾，使后天生化有源；一則“欲降先升”，升提中氣，調(diào)理氣機(jī)，恢復(fù)中焦升降氣機(jī)之功。臨證中在健脾補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上常加枳實(shí)、厚樸等降氣導(dǎo)滯之品，重在補(bǔ)益少佐降氣，尤宜于氣虛秘之論治。

4 小結(jié)

便秘是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，對(duì)患者的生活質(zhì)量和日常工作造成較大困擾。該病治療常缺乏療效較好的治療方法，且臨床常出現(xiàn)濫用瀉藥的情況。

黃穗平基于中醫(yī)整體觀念和辨證論治的原則，認(rèn)為本病多由飲食失節(jié)、七情內(nèi)傷、病后產(chǎn)后體弱、感受外邪所致。故審證求因，注重首辨虛實(shí)，再辨兼夾；治病必求于本，認(rèn)為便秘的基本病機(jī)為脾胃氣虛，脾失健運(yùn)，大腸傳導(dǎo)失司。臨床治療補(bǔ)行兼施，以補(bǔ)藥之體作瀉藥之用；瀉法中病即止，忌憚過(guò)用峻下；調(diào)理臟腑氣機(jī)，尤重開(kāi)宣肺氣；重視氣機(jī)升降，清升方能濁降。黃穗平使用中醫(yī)藥治療便秘取得了良好的臨床療效，其治療經(jīng)驗(yàn)可在臨床推廣應(yīng)用。

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