補(bǔ)腎中藥干預(yù)體外受精-胚胎移植的研究進(jìn)展?

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(1. 成都中醫(yī)藥大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，成都 610075； 2. 成都中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，成都 610075)

世界衛(wèi)生組織將不孕癥列為繼心腦血管疾病、腫瘤之后影響人類生活、健康的第三大主要疾病[1]，已成為影響人類發(fā)展的一個(gè)日益嚴(yán)峻的全球性社會(huì)問題和醫(yī)學(xué)問題。不孕癥在全球發(fā)病率約為10%～25%[2]，而在我國發(fā)病率約為10%～15%[3]，且有日益增多趨勢。自1978年英國誕生全球第一例“試管嬰兒”，成為生殖醫(yī)學(xué)史上的第一座里程碑以來，至今30多年輔助生殖技術(shù)得到了迅猛發(fā)展，挽救了眾多不孕不育家庭。但目前國際上IVF- ET的臨床妊娠率仍徘徊在30%～40%左右，試管嬰兒出生率僅為15%～20%[4]。其中卵巢功能低下、子宮內(nèi)膜容受性差是生殖醫(yī)學(xué)的難點(diǎn)問題。中醫(yī)學(xué)治療不孕癥歷史悠久，隨著IVF-ET的推廣應(yīng)用，補(bǔ)腎中藥在調(diào)經(jīng)、促排、改善內(nèi)膜容受性等方面發(fā)揮著重要作用，提高了臨床妊娠率[5-7]，以介入輔助生殖技術(shù)為切入點(diǎn)，為IVF-ET提供了新的有效路徑。

1 改善卵巢儲(chǔ)備功能及卵子質(zhì)量

卵巢儲(chǔ)備功能(ovarian reserve)指在卵巢皮質(zhì)區(qū)生長、發(fā)育卵泡的數(shù)量和質(zhì)量，即卵巢產(chǎn)生成熟卵泡的潛能，間接反映了卵巢的功能。常用的評(píng)價(jià)指標(biāo)[8]為年齡、基礎(chǔ)竇卵泡數(shù)目(AFC)、基礎(chǔ)卵泡生成素(FSH)、基礎(chǔ)FSH/LH比值、抗苗勒氏激素(AMH)、卵巢體積、卵巢基質(zhì)血流、抑制素(INH)、卵母細(xì)胞第一極體、卵細(xì)胞膜彈性、紡錘體形態(tài)和位置等。

導(dǎo)師陸華早期通過養(yǎng)精湯[9]、資沖顆粒[10]的臨床觀察及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)，補(bǔ)腎填精可改善卵巢、子宮血供，促進(jìn)卵泡發(fā)育。經(jīng)多年研究證實(shí)，小鼠未成熟卵細(xì)胞[11]、人體未成熟卵細(xì)胞[12]經(jīng)補(bǔ)腎中藥復(fù)方、單體體外誘導(dǎo)，可進(jìn)一步促進(jìn)其成熟，且能誘導(dǎo)小鼠胚胎干細(xì)胞[13]、人早孕流產(chǎn)胚胎臍帶血管周圍干細(xì)胞[14]、人胚胎干細(xì)胞[15]體外分化為類卵結(jié)構(gòu)，為生殖細(xì)胞經(jīng)補(bǔ)腎中藥的誘導(dǎo)促進(jìn)其生長發(fā)育提供體外評(píng)價(jià)的研究平臺(tái)，為臨床應(yīng)用于治療婦科相關(guān)疾病提供了有力的實(shí)驗(yàn)證據(jù)。王瑞霞[16]報(bào)道66例腎陰虛型不孕癥患者行IVF- ET治療，治療組給予二至天癸顆粒協(xié)同促性腺激素(Gn)，對(duì)照組僅用Gn，結(jié)果對(duì)照組優(yōu)質(zhì)卵率、優(yōu)質(zhì)胚胎率均低于治療組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示腎陰虛型不孕癥患者的卵巢儲(chǔ)備功能及卵子質(zhì)量經(jīng)補(bǔ)腎中藥二至天癸方的調(diào)理可得到明顯改善與提高；其動(dòng)物實(shí)驗(yàn)?zāi)I陰虛模型治療組受精卵數(shù)、成胚率均優(yōu)于模型組，經(jīng)腎陰虛模型得到的小鼠卵細(xì)胞Snrpn和Pegl/Mest基因均發(fā)生了去甲基化，而在治療組得到部分糾正，故其表觀遺傳學(xué)機(jī)制(關(guān)于腎陰虛不孕)可能是DNA的去甲基化，而異常去甲基化為補(bǔ)腎中藥所糾正治療不孕癥的一種可能機(jī)制。另有研究表明[17]，補(bǔ)腎中藥通過提高顆粒細(xì)胞的膠質(zhì)細(xì)胞源性之神經(jīng)營養(yǎng)因子(GDNF)、GDNF家族特異性受體α-1(GFRα-1)mRNA的表達(dá)，改善其分泌功能，促進(jìn)卵泡第一極體(PB1)、生殖泡破裂(GVBD)的釋放形成囊胚，進(jìn)而提高卵細(xì)胞質(zhì)量。鄭玫[18]等通過基因高通量測序技術(shù)研究補(bǔ)腎中藥的作用機(jī)理，治療組與對(duì)照組患者的卵巢顆粒細(xì)胞有基因表達(dá)分歧422條(P<0.05)，治療組與對(duì)照組比較表達(dá)上調(diào)(FC>2)103條，表達(dá)下調(diào)(FC<0.5)319條，證實(shí)補(bǔ)腎中藥能夠影響腎虛不孕患者的基因水平，為補(bǔ)腎中藥改善生殖功能提供了基因水平的理論根據(jù)。

2 促進(jìn)子宮內(nèi)膜容受性及胚胎種植率的改善與提高

子宮內(nèi)膜容受性即囊胚經(jīng)母體子宮被內(nèi)膜所接受的能力。當(dāng)子宮內(nèi)膜容受性達(dá)到最佳時(shí)，才能使囊胚順利完成定位、黏附、植入的著床過程。子宮內(nèi)膜容受性應(yīng)月經(jīng)周期的變化而變化，當(dāng)子宮內(nèi)膜容受性歷經(jīng)最大的特殊時(shí)期稱為“種植窗”，常出現(xiàn)在黃體中期。常用的檢測指標(biāo)[19]有子宮內(nèi)膜厚度、類型，子宮動(dòng)脈及內(nèi)膜下的血流參數(shù)，子宮內(nèi)膜形態(tài)學(xué)標(biāo)志即胞飲突，外周血之雌孕激素、白血病抑制因子(Leukemia Inhibitory Factor)等。

研究發(fā)現(xiàn)[20]，補(bǔ)腎中藥聯(lián)合Gn組HCG注射日子宮動(dòng)脈及子宮內(nèi)膜血流搏動(dòng)指數(shù)(PI)、阻力指數(shù)(RI)均低于對(duì)照Gn組，促進(jìn)子宮內(nèi)膜血液循環(huán)及改善及子宮內(nèi)膜的增長。該期補(bǔ)腎組子宮內(nèi)膜表現(xiàn)為內(nèi)膜的蛻膜化、腺腔的擴(kuò)張、分泌物的增多及間質(zhì)蛻膜樣變，提示胚胎著床與子宮內(nèi)膜發(fā)育同步較對(duì)照組優(yōu)勢明顯，表明補(bǔ)腎中藥可促進(jìn)子宮內(nèi)膜呈分泌狀態(tài)，進(jìn)而改善子宮內(nèi)膜容受性。此外，對(duì)照組、非妊娠組之子宮內(nèi)膜甲基化轉(zhuǎn)移酶(DNMT1)的表達(dá)顯著低于補(bǔ)腎組和妊娠組，故補(bǔ)腎中藥可能促進(jìn)胚胎著床期有關(guān)子宮內(nèi)膜DNMT1的表達(dá)，子宮內(nèi)膜容受性改善，進(jìn)而促進(jìn)胚胎種植率及臨床妊娠率的提高。張建偉[21]選用補(bǔ)腎中藥復(fù)方二至天癸顆粒干預(yù)超促排卵過程，以臨床研究、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)為主線，證實(shí)：補(bǔ)腎中藥可增加子宮內(nèi)膜血流，改善子宮內(nèi)膜容受性，提高臨床妊娠率；補(bǔ)腎中藥以旁分泌形式促使經(jīng)超促排卵周期小鼠于著床期子宮內(nèi)膜的白血病抑制因子(LIF)mRNA表達(dá)，促進(jìn)子宮內(nèi)膜成熟；超促排卵使整合素β3峰值前移，導(dǎo)致整合素β3和骨橋蛋白的內(nèi)在表達(dá)不協(xié)調(diào)，使子宮內(nèi)膜容受性受其影響降低胚胎種植率，補(bǔ)腎中藥能夠協(xié)調(diào)整合素β3和配體骨橋蛋白的時(shí)序表達(dá)，呈現(xiàn)其時(shí)間高度一致性，作為子宮允許胚胎著床的窗口標(biāo)志，為子宮內(nèi)膜容受性經(jīng)補(bǔ)腎中藥的調(diào)理得以改善提供了科學(xué)的實(shí)驗(yàn)依據(jù)。

3 促進(jìn)早期胚胎發(fā)育，降低流產(chǎn)率

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為腎藏精主生殖，沖為血海，任主胞胎皆屬于腎。《傅青主女科·女科下卷》[22]提到:“補(bǔ)后天之脾與腎，正所以固胞胎之氣與血”“夫胎也者，本精與血之相結(jié)而成，逐月養(yǎng)胎，古人每分經(jīng)絡(luò)，其實(shí)均不離腎水之養(yǎng)，故腎水足而胎安，腎水虧而胎動(dòng)”。

滋腎育胎丸為已故中醫(yī)婦科名家羅元?jiǎng)P教授的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)方，臨床用以防治先兆流產(chǎn)、習(xí)慣性流產(chǎn)。朱文杰[23]對(duì)IVF-ET患者服用滋腎育胎丸在黃體期進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，加服中藥組的胚胎種植率、臨床妊娠率及血清孕酮值均有升高，與對(duì)照組比較差異均有顯著性，故黃體期服用滋腎育胎丸提高IVF-ET患者的胚胎種植率，具有健固黃體之功，進(jìn)而使臨床妊娠率提高。陳思[24]選用導(dǎo)師驗(yàn)方雙山安胎飲，具有補(bǔ)腎安胎、健脾益氣之功，對(duì)防治IVF- ET生化妊娠后流產(chǎn)(脾腎兩虛型)進(jìn)行臨床觀察發(fā)現(xiàn)，于胚胎移植后第1天始加服雙山安胎飲，能改善患者脾腎兩虛的臨床癥狀，增加患者的胚胎種植率及臨床妊娠率，并降低患者的生化妊娠流產(chǎn)率。

4 降低并改善卵巢過度刺激綜合癥

卵巢過度刺激綜合征(OHSS)是輔助生殖超促排卵治療引起的一種醫(yī)源性并發(fā)癥，屬于中醫(yī)“子腫”“臌脹”“子滿”“癥瘕”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病病機(jī)為外源性激素作用于超促排過程中，使大量卵泡發(fā)育耗損腎精，進(jìn)而導(dǎo)致腎脾虛損，三焦水液代謝失常、影響氣機(jī)升降，故中醫(yī)治療OHSS以補(bǔ)腎為本。

嚴(yán)歆[25]建造OHSS動(dòng)物模型分別給予壽胎丸、生理鹽水灌胃。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，OHSS中藥組肝損害指標(biāo)谷草轉(zhuǎn)氨酶含量、腎損害指標(biāo)如尿素氮、血肌酐含量、血液高凝狀態(tài)血流變指標(biāo)全血低切、電解質(zhì)紊亂指標(biāo)鉀、鈉均明顯低于OHSS鹽水組，差異顯著。經(jīng)32例HOSS患者給予參芪壽胎丸加減臨床觀察發(fā)現(xiàn)，中藥組OHSS患者治療后可使腎虛證候積分有所降低，檢查外周血中谷草轉(zhuǎn)氨酶、尿素氮、血肌酐、鉀、纖維蛋白原含量均低于治療前，差異明顯，故補(bǔ)腎中藥能減輕OHSS癥狀，改善水液代謝紊亂證候。葛明曉[26]認(rèn)為，OHSS的治療宜以補(bǔ)腎健脾、利水滲濕為法則，臨床觀察發(fā)現(xiàn)對(duì)于OHSS高危因素患者如多囊卵巢綜合征，中藥組37例以補(bǔ)腎健脾、利水滲濕為主，卵泡期服用經(jīng)后增殖方，取卵日始服促黃體方，對(duì)照組31例不服用中藥，結(jié)果發(fā)現(xiàn)移植日中藥組OHSS發(fā)病率26.1%，對(duì)照組為87.1%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組新鮮周期胚胎移植率顯著低于中藥組(P<0.05)。

5 評(píng)價(jià)及展望

隨著輔助生殖技術(shù)的飛速發(fā)展及中醫(yī)藥不斷地介入其治療前后全過程的各個(gè)階段，補(bǔ)腎中藥通過整體調(diào)節(jié)、分期治療已取得一定成果，較單用西藥治療可降低外源激素使用量和并發(fā)癥，促進(jìn)卵細(xì)胞、胚胎質(zhì)量的提高，子宮內(nèi)膜容受性的改善，臨床妊娠率的提高，進(jìn)一步豐富了中醫(yī)“腎主生殖”的理論內(nèi)涵。

種子必先調(diào)經(jīng)，“經(jīng)水出諸腎”。中藥調(diào)經(jīng)以整體觀念為指導(dǎo)，依據(jù)腎-天癸-沖任-胞宮之協(xié)調(diào)平衡理論，通過對(duì)神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫網(wǎng)絡(luò)多環(huán)節(jié)、多途徑、多靶點(diǎn)發(fā)揮作用，結(jié)合月經(jīng)周期之卵泡期、排卵期、黃體期及行經(jīng)期各自不同的生理特點(diǎn)，在辨證基礎(chǔ)上分期論治、周期性用藥、專方專用，充分現(xiàn)了中醫(yī)整體觀和辨證論治的特色。卵泡期屬于陰生階段，大量卵泡生長發(fā)育賴以腎精滋養(yǎng)，故以滋腎養(yǎng)血、調(diào)理沖任、促卵發(fā)育為法；排卵期為陰陽轉(zhuǎn)化階段，此時(shí)腎陰由衰轉(zhuǎn)盛，重陰必陽、陽氣內(nèi)動(dòng)則出現(xiàn)氤氳之候，治宜滋補(bǔ)腎陽、活血行氣、促卵排出；黃體期為陽長陰消階段，治宜溫陽補(bǔ)腎、疏肝調(diào)經(jīng)，促進(jìn)黃體發(fā)育，為胚胎著床或月經(jīng)來潮奠定基礎(chǔ)；行經(jīng)期為重陽轉(zhuǎn)陰階段，施以因勢利導(dǎo)、以通為用，為下個(gè)月經(jīng)周期奠定基礎(chǔ)。進(jìn)周前據(jù)不孕癥之腎精虧虛的基本病機(jī)，以補(bǔ)益腎氣、溫補(bǔ)腎陽、滋陰益腎、補(bǔ)腎活血等方法在臨床治療和實(shí)驗(yàn)研究方面都取得很大進(jìn)展。以補(bǔ)腎為治則，中醫(yī)調(diào)理月經(jīng)周期可改善卵巢儲(chǔ)備、黃體功能，為下一步IVF-ET打好基礎(chǔ)。

雖然中醫(yī)在介入IVF-ET上已經(jīng)有了比較統(tǒng)一的認(rèn)識(shí)，即以補(bǔ)腎為基礎(chǔ)，據(jù)月經(jīng)周期及兼證對(duì)癥治療，但臨床辨證分型繁雜，治療方法各家不盡相同，所開方藥繁多，無標(biāo)準(zhǔn)化臨床統(tǒng)一的證型、治則、治法、選方用藥，故欲進(jìn)行大樣本、多中心、系統(tǒng)化的研究難以實(shí)行。此外，疾病機(jī)理的實(shí)驗(yàn)研究、病證結(jié)合的實(shí)驗(yàn)動(dòng)物模型的欠缺，需要在臨床療效驗(yàn)證的基礎(chǔ)上做深入的機(jī)制研究，用更多的客觀數(shù)據(jù)證實(shí)中醫(yī)藥在IVF-ET中的價(jià)值，把宏觀的中醫(yī)藥與微觀的西醫(yī)學(xué)緊密結(jié)合，造福于女性生殖健康。