中醫(yī)辨治甲狀腺功能亢進(jìn)癥研究進(jìn)展?

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(1. 南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023； 2. 南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)藥文獻(xiàn)研究所,南京 210023)

甲狀腺功能亢進(jìn)癥(簡稱甲亢)，是指甲狀腺腺體本身產(chǎn)生甲狀腺激素過多，引起甲狀腺毒癥的一組臨床綜合征[1]。西醫(yī)目前治療甲亢的方法主要有抗甲狀腺藥物ATD治療、放射性131I治療以及手術(shù)治療，但易出現(xiàn)粒細(xì)胞減少、藥疹、肝損等不良反應(yīng)，且療程長、副作用相對大[2]。近年來，中醫(yī)藥逐步走向世界，其具有多系統(tǒng)多環(huán)節(jié)的整體調(diào)節(jié)作用，愈受關(guān)注，現(xiàn)將目前中醫(yī)辨治甲亢的研究進(jìn)展進(jìn)行分列研究。

1 病名探究

中醫(yī)雖無甲亢病名，但其發(fā)病特點(diǎn)、臨床證候在中醫(yī)古籍中早有記載。古人將甲狀腺腫大類的疾病歸為“癭氣”“癭瘤”，1997年頒布的國家標(biāo)準(zhǔn)《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·疾病部分》將甲狀腺功能亢進(jìn)癥歸屬于“癭氣”范疇，定義為以頸前腫大、善饑消瘦、急躁心急、畏熱多汗、手顫、眼突等為主要表現(xiàn)的癭類疾病[3]。這也是目前大多數(shù)學(xué)者對于甲亢的現(xiàn)代病名歸類觀點(diǎn)。

另外，以倪青[4]為代表的學(xué)者認(rèn)為，根據(jù)甲亢臨床表現(xiàn)不同其應(yīng)納入中醫(yī)學(xué)不同病證范疇討論，如“癭病”(無甲狀腺腫大和突眼征者)“癭氣”(僅甲狀腺腫大而無突眼征者)“癭瘤”(甲狀腺腫大、堅(jiān)硬者)“心悸”(伴甲亢性心臟病者)“自汗”(伴泌汗功能異常者)“消渴”(伴多飲、多食、多尿、形體消瘦者)等。呂仁和[5]補(bǔ)充認(rèn)為“食亦”實(shí)際上包括了甲狀腺功能亢進(jìn)。

當(dāng)然，也有少部分學(xué)者認(rèn)為甲亢與癭病不可混為一談，如梁蘋茂[6]等認(rèn)為中醫(yī)古籍記載的癭病大多不是甲亢，故不能完全按照癭病辨治。

2 病因病機(jī)探究

關(guān)于甲亢的病因病機(jī)，雖各地醫(yī)家各有偏重，但基本認(rèn)可其病因與先天稟賦、情志內(nèi)傷、飲食體質(zhì)、水土環(huán)境等有關(guān)，病后失養(yǎng)、外感也可成為其發(fā)病因素。

其中最重要的兩個(gè)病因?yàn)轶w質(zhì)與情志。趙進(jìn)喜[7]基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等理論和臨床探究，提出甲亢易發(fā)生于少陽及厥陰體質(zhì)之人，以及不同體質(zhì)對于易感病因和臨床表現(xiàn)具有重大意義。在修廣慧[8]的研究中，9種中醫(yī)典型體質(zhì)在甲亢患者分布構(gòu)成比中具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，女性以氣郁質(zhì)居多，男性以陰虛質(zhì)居多，而情志異常在甲亢發(fā)病中的作用也是不容小覷的。《濟(jì)生方·癭瘤論治》有云：“夫癭瘤者，多由喜怒不節(jié)，憂慮過度，而成斯疾焉。[9]”據(jù)此，王立琴[10]提出“首重情志調(diào)理甲亢”，認(rèn)為情志與甲亢的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸及預(yù)后等緊密聯(lián)系。

甲亢的病機(jī)多以“氣”“痰”“火”“瘀”為主，與“陰虛”關(guān)系密切。在臟腑病機(jī)方面，多位醫(yī)家認(rèn)為肝氣郁結(jié)為甲亢的主要病機(jī)，肝郁進(jìn)一步造成其他臟器失調(diào)，以心、肝、脾尤甚[11-13]。由于“氣郁”與肝的密切關(guān)系，許多學(xué)者都以肝為切入點(diǎn)研究本病。林蘭[14]認(rèn)為甲亢基本病機(jī)屬陰虛陽亢，但肝失疏泄在本病發(fā)展中起到推動(dòng)作用。

從疾病分期角度和病程虛實(shí)來看，郭永一[15]認(rèn)為甲亢初期以六郁為主，氣郁為先；中期邪實(shí)傷正、火旺傷陰為主；后期虛實(shí)夾雜、陰傷氣耗為主。陳乃明[16]認(rèn)為甲亢初起以標(biāo)實(shí)為主，表現(xiàn)為氣滯、肝火，并見痰凝和血瘀；病久以本虛為主，精、血、津、液俱傷，并見虛火上炎之象；病變后期氣陰兩虛、陰陽俱損，伴有痰凝、血瘀等因虛致實(shí)之癥。

總體來說，本病病機(jī)特點(diǎn)為本虛標(biāo)實(shí)，本虛為氣血陰陽不足，尤重肝陰不足和氣陰兩虛，標(biāo)實(shí)以“氣、火、痰、瘀”為主。在疾病發(fā)展過程中，常表現(xiàn)出本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)錯(cuò)雜、相互影響的情況。

3 治療探究

3.1 辨證分型治療

辨證論治是中醫(yī)治療疾病的核心，目前臨床對于甲亢的辨證分型尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。林蘭[17]針對郁、熱、痰、瘀、虛等將其分為以下5個(gè)證候：一是肝失疏泄，肝郁化熱，治應(yīng)疏肝解郁、清熱消癭；二是火熾風(fēng)動(dòng)，乘土侮心，治應(yīng)清肝息風(fēng)佐以消癭；三是灼津傷氣，陰虛風(fēng)動(dòng)，治應(yīng)益氣養(yǎng)陰、息風(fēng)消癭；四是肝郁氣滯，痰凝血瘀，治應(yīng)理氣化痰、活血消癭；五是氣隨液脫，真陽衰微，治應(yīng)益氣回陽固脫。除此之外，臨床諸多醫(yī)家對甲亢的辨治各具特色，但大都圍繞此5個(gè)病理因素結(jié)合臟腑虛實(shí)，大同小異，在此不一一贅述。

值得關(guān)注的是，因甲亢常導(dǎo)致甲狀腺形態(tài)與功能異常，最常見的是甲狀腺腫大。據(jù)此，以廖世煌[18 ]為代表的一些學(xué)者認(rèn)為應(yīng)重視局部證候進(jìn)行辨治，根據(jù)頸前腫塊的大小、質(zhì)地分為痰結(jié)血瘀型和氣滯痰阻型，分別以小陷胸湯加減和半夏厚樸湯合小柴胡湯加減，再結(jié)合全身見證辨證治療。

3.2 分期治療

甲亢病程長、病機(jī)復(fù)雜、證候表現(xiàn)多樣，各醫(yī)家常根據(jù)其病情輕重及發(fā)展規(guī)律進(jìn)行分期治療。由于甲亢的發(fā)病與“肝”關(guān)系密切，因此，多數(shù)醫(yī)家都主張本病初期應(yīng)疏肝解郁、理氣化痰，后期宜益氣養(yǎng)陰、寧心安神。李賽美[19]將甲亢治療分為三期，初期肝郁氣滯、胃熱熾盛，治以疏肝解郁、清熱瀉火；中期肝郁氣滯、痰瘀互結(jié)，治以疏肝理氣、化痰散結(jié)、活血化瘀；后期脾腎兩虛治以健脾益氣、補(bǔ)腎養(yǎng)陰。

另外，程益春[20]在分期辨證中側(cè)重從虛實(shí)論治，認(rèn)為甲亢初期多實(shí)，以肝氣郁結(jié)、肝脾郁結(jié)、肝胃火盛、心肝火旺型多見，治療應(yīng)重疏肝解郁、清泄肝胃，兼以化痰活血；中期虛實(shí)并見，以痰凝血瘀型多見，治以行氣化痰、活血散結(jié)，兼以益氣養(yǎng)陰；后期虛中夾實(shí)，以陰虛火旺、氣陰兩虛型多見，治療以益氣養(yǎng)陰為主、活血化瘀散結(jié)為輔。

3.3 針刺治療

針刺對于甲狀腺機(jī)能的影響，表現(xiàn)為雙向的良性調(diào)節(jié)作用，雖現(xiàn)階段對于此方面的研究成果不是很多，但從現(xiàn)有研究來看，針灸對于甲亢的治療頗有效果[21]。

現(xiàn)在大多數(shù)醫(yī)家根據(jù)辨證取穴針刺治療，除此之外，有耳針撳針治療、針刺合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯療法、穴位注射法等[22]。較具代表性的如葛寶和[23]把甲亢患者分為肝郁火旺、陰虛陽亢、氣陰兩虛三大證型，針刺主穴太沖、腎俞、大椎及背部夾脊穴、頸部阿是穴、合谷、內(nèi)關(guān)、太溪、三陰交、足三里等。陰虛陽亢證加太沖、太溪、氣舍、間使等，肝郁火旺加曲泉、期門等，氣陰兩虛證加合谷、關(guān)元、照海、天突、天鼎等，兼眼球突出者加取攢竹、瞳子髎、風(fēng)池、上天柱等，并施以適當(dāng)?shù)难a(bǔ)瀉手法。

另外，較有特色的是袁民[24]從五十營針刺療法治療甲亢，針刺主穴中脘、太淵、合谷、三陰交、神門、太溪、大陵、太沖、關(guān)元，采用迎隨補(bǔ)瀉法，順經(jīng)氣流注方向依次進(jìn)針，留針28分48秒。

總的來說，針刺治療甲亢主要在兩方面：一方面是對臟腑的調(diào)治，尤重對肝郁和陰損的糾正；另一方面是對局部阿是穴的針刺，以消除甲狀腺腫大，調(diào)節(jié)甲狀腺功能。

3.4 中西醫(yī)結(jié)合治療

在臨床實(shí)踐中，運(yùn)用中醫(yī)辨證論治聯(lián)合西藥可獲滿意療效。目前治療甲亢的主要西藥為抗甲狀腺藥物(ATD)，常用ATD有硫脲類及咪唑類[25]，臨床根據(jù)患者情況選擇用藥方案。在中西藥聯(lián)合使用方面，祖桂君等[26]采取甲硫咪唑合并中藥治療取得較好療效，如病人陰虛火旺、痰瘀凝結(jié)者以知柏地黃丸聯(lián)合消瘰丸加減；氣陰兩虛、痰瘀互結(jié)者給予二至丸、生脈散及消瘰丸加減；肝郁氣滯化火者以柴胡疏肝散加減。此外，可根據(jù)臨床癥狀隨癥加減，如頸部腫塊明顯者加橘核、內(nèi)金，心悸者加麥冬、五味子，怕熱加元參、五味子，白細(xì)胞下降者加黃芪、白術(shù)、黨參等[27]。

3.5 富碘及單味中藥治療

關(guān)于富碘中藥治療甲亢一直以來都是爭議性較大的話題，臨床運(yùn)用中應(yīng)視具體情況而決定使用與否。研究表明[28]，在甲亢初期及恢復(fù)期，以甲狀腺腫大為主要表現(xiàn)時(shí)，短期應(yīng)用富碘中藥以軟堅(jiān)散結(jié)、化痰消癭，不僅可以改善患者的高代謝癥狀、調(diào)節(jié)甲狀腺功能，還能縮短病程，減少西藥用量及復(fù)發(fā)率。也有研究表明，含碘藥物雖可在短期沖擊治療中抑制甲狀腺素(TH)的合成與釋放，但易出現(xiàn)逸脫現(xiàn)象，造成甲亢的復(fù)發(fā)及反跳[29]。吳敏[30]則認(rèn)為現(xiàn)今碘鹽普遍使用，人群碘攝入并不缺乏，含碘藥物入藥更易誘發(fā)自身免疫性甲狀腺炎，使療效適得其反。

單味中藥治療甲亢方面，黃藥子解毒化痰消癭，為歷代醫(yī)家首選，經(jīng)臨床實(shí)踐證明療效確切[31]，但其本身有肝損作用，應(yīng)控制單次用量在10 g以下[32]。黃芪益氣健脾，培補(bǔ)后天之本，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[33]表明，黃芪可調(diào)節(jié)免疫功能，促進(jìn)具有免疫功能的細(xì)胞因子產(chǎn)生，降低T3、T4 含量，增強(qiáng)遠(yuǎn)期療效。另外柴胡疏肝解郁，現(xiàn)代藥理研究顯示其具有柴胡皂甙，能顯著改善甲亢患者的毛細(xì)血管通透性，抑制白細(xì)胞游走、炎性介質(zhì)釋放以及結(jié)締組織增生，具有顯著的抗免疫損傷作用[34]。

4 結(jié)語

綜上可見，近年來中醫(yī)對甲亢的研究成果諸多，涵蓋病名、病因病機(jī)及多種治療方法等多方面，在臨床中發(fā)揮著獨(dú)特的治療作用。但目前行業(yè)內(nèi)對于甲亢的研究各醫(yī)家自成一說，其規(guī)范化研究仍有待提高，具體表現(xiàn)為一是對于“甲亢”這一西醫(yī)病名缺乏統(tǒng)一的中醫(yī)病名分類；二是病機(jī)方面，雖各醫(yī)家均同意以“氣”“痰”“火”“瘀”作為其基本病理因素，但在其具體病機(jī)上仍存在分歧；三是中醫(yī)辨證論治中缺乏統(tǒng)一的辨證分型；四是其他各類治法中，也缺乏統(tǒng)一的治療標(biāo)準(zhǔn)，并且在中醫(yī)對于甲亢預(yù)防這一方面仍存在較大空缺，值得進(jìn)一步的研究探討。