許芝銀辨治肝熱痰瘀互阻型粉刺性乳癰經(jīng)驗擷華?

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(南京中醫(yī)藥大學附屬醫(yī)院， 南京 210029)

許芝銀教授是江蘇省國醫(yī)名師，專攻甲狀腺和乳腺疾病，從醫(yī)近50余年積累了豐富的臨床經(jīng)驗，取得了一系列豐碩的學術(shù)成果。粉刺性乳癰西醫(yī)病名為“漿細胞乳腺炎”，又稱為“乳腺導管擴張癥”，臨床可表現(xiàn)為乳頭乳暈區(qū)的紅腫疼痛、乳房腫塊、乳頭溢液等癥狀。現(xiàn)代醫(yī)家大多把此病歸為肝熱郁滯、痰瘀互阻等證型[1-4]，許芝銀認為此病病機為肝熱痰瘀互阻，治療可從清肝化痰破瘀入手。筆者有幸跟隨其抄方學習，現(xiàn)將其治療肝熱痰瘀互阻型漿細胞乳腺炎的經(jīng)驗收集整理試以總結(jié)，以饗同道。

1 病機闡發(fā)

通過豐富的臨床經(jīng)驗，許芝銀總結(jié)此類疾病的基本病機為肝熱郁滯、痰瘀互阻。肝氣郁滯，久而化熱，肝火旺盛，熱邪熏蒸皮膚，常會出現(xiàn)皮溫升高、皮膚色紅；氣滯血瘀，痰邪阻滯，痰瘀互阻成有形腫塊；肝氣疏通不暢，氣機受阻，痰瘀二邪則會日益加重，有形之邪則更難祛除，反之亦然。此類病情性質(zhì)以實性改變?yōu)橹?，涉及到肝火旺盛、氣機阻滯、痰濕不化、瘀血不行，病位雖在胸部，但與肝脾胃有著密切關(guān)系。肝郁化火易致氣機不調(diào)，情志不暢耗傷肝陰，肝火旺盛影響肝氣的正常調(diào)節(jié)；脾失健運易致納運失調(diào)，痰濕內(nèi)阻，脾氣虧虛，攝血無力，血溢脈外易成瘀血，影響脾胃正常運化水谷精微及脾主統(tǒng)血的功能，病理因素以痰瘀、氣血津液失調(diào)為主。

1.1 肝熱郁滯

許芝銀發(fā)現(xiàn)在女子乳腺疾病發(fā)病前期，患者自訴常會伴有心情煩躁、焦慮不安、脾氣暴躁、面紅目赤、頭暈脹痛、脅痛口苦等肝火旺盛癥狀；或表現(xiàn)為心情抑郁、默默不欲言語、脅肋隱痛、身體消瘦、飲食減少、疲倦乏力、月經(jīng)不調(diào)等肝氣郁結(jié)癥狀。肝氣郁滯，失于疏泄，全身氣機不暢，日久郁而化熱，肝熱郁滯。五行之中肝性屬木，脾性屬土，肝強則乘脾，進而會影響脾胃的運化功能。正如《金匱要略》所云：“見肝之病，知肝傳脾。[5]”女子乳頭屬肝，乳房屬胃，肝病及胃常會引發(fā)乳房、脾胃疾病。正如清·吳謙所云：“乳疽乳癰乳房生, 肝氣郁結(jié)胃火成。[6]”

1.2 痰瘀互阻

粉刺性乳癰發(fā)病前期常見乳房皮膚鮮紅或暗紅，局部膚溫較高；并見乳房腫塊，腫塊較大，質(zhì)地堅硬，邊界不清，形狀常呈不規(guī)則且壓痛明顯，存留時間較長而難以消除。腫塊屬于有形之邪，許芝銀認為此邪常因痰瘀二邪互阻交結(jié)而成，體內(nèi)津液輸布代謝障礙則可形成痰飲，痰邪黏滯常引起機體氣血運行不暢、水液代謝障礙甚至蒙蔽神明；血液運行不暢則成瘀，瘀邪澀而不行以致新血不生，舊血成瘀。二邪交阻則可形成有形之物，病勢反復纏綿，如不及時治療病程延長，邪盛正虛，痰瘀二邪則更難以消除。

2 治法述要

許芝銀根據(jù)此病的基本病機，確立了此病的基本治法為疏肝清熱、化痰破瘀。疏肝理氣，調(diào)理全身氣機，帶動血液運行，加大行氣活血力度，促進瘀血的流動與排出；清瀉肝火，調(diào)達情志，以避免肝火旺盛、氣血逆行而加重病情；健脾化痰，脾為生痰之源，脾氣健運則津液得以輸布與排泄，痰邪得消；活血化瘀，血脈通暢，瘀滯得消，可達到調(diào)經(jīng)止痛的效果。將4種方法結(jié)合在一起肝氣疏通，氣血流暢，痰瘀消散，增強正氣以驅(qū)邪外出，以達到人體“陰平陽秘，精神乃治”[7]的平衡協(xié)調(diào)狀態(tài)。許芝銀認為此病的急性炎癥期和乳腺膿腫、竇道期均不是單獨的肝氣郁結(jié)、肝熱郁滯或痰瘀互阻的表現(xiàn)，而是肝熱與痰瘀交結(jié)復雜的病機，治療可從疏肝理氣、清熱化痰、活血化瘀入手，臨床療效較好。

根據(jù)對肝熱痰瘀互阻型粉刺性乳癰病情的獨特分析，許芝銀在多年的臨床用藥經(jīng)驗基礎(chǔ)上，首創(chuàng)此病的經(jīng)驗方：夏枯草10 g，煅牡蠣30 g，黃芩10 g，海藻10 g，蒲公英15 g，丹參20 g，沒藥5 g，川芎10 g，連翹10 g，赤芍10 g，王不留行10 g，青皮10 g，川牛膝10 g，牡丹皮10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，鹿角片5 g。夏枯草、黃芩、連翹、蒲公英清熱瀉火、解毒散結(jié)消腫；丹參、沒藥、赤芍、王不留行、牡丹皮、川牛膝清熱涼血活血、祛瘀止痛；海藻、法半夏、浙貝母、煅牡蠣化痰散結(jié)消癰；川芎、青皮破氣行氣、通經(jīng)活絡；鹿角粉少佐溫陽，以防藥性太過寒涼，諸藥合用清熱化痰、活血祛瘀。縱觀此方以清熱、化痰、祛瘀為主，同時兼以軟堅散結(jié)、消腫化癰、疏通氣機、少佐溫陽為輔，使得全方清熱瀉火而不傷陽，軟堅化痰而不滯痰，活血化瘀而不留瘀，諸藥搭配行中有散、寒中有溫，療效顯著。尤以鹿角片的使用極佳，此藥溫陽作用較鹿角膠弱一些，而又稍強于鹿角霜，在全方中使得藥性不至太過寒涼，也不至溫熱太過，藥性拿捏得恰到好處。許芝銀臨床應用此方結(jié)合患者病情隨癥加減治療肝熱痰瘀互阻型粉刺性乳癰，療效頗顯。

3 典型病案

患者丁某，女，38歲，公司職員，2016年12月12日初診：患者自訴左乳房疼痛15 d，工作壓力大，心情時有煩躁不安，孩子已3歲余，未處于哺乳期與妊娠期。查體左乳頭乳暈顏色深紅，膚溫較高，觸之疼痛，尚可忍耐，左乳頭下可觸及約2.0×2.0 cm腫塊，邊界清楚可滑動，未觸及波動感，擠壓乳房乳頭無液體流出，左側(cè)腋下觸及一約為2.0×1.0 cm的腫塊，邊界清晰可滑動，舌紅苔微黃膩，脈弦數(shù)。乳腺B超示左側(cè)乳腺見多個散在片狀低回聲區(qū)，最大約為2.3×1.8 cm，邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻，炎性改變可能，BI-RADS3類。左側(cè)腋窩探查可見單個卵圓形低回聲區(qū)，大小約1.8×0.6 cm，邊界清晰，形態(tài)規(guī)則，內(nèi)部回聲均勻，考慮反應性增生可能。許芝銀結(jié)合患者癥狀、體征以及輔助檢查，診斷為粉刺性乳癰(肝熱痰瘀互阻)，治宜疏肝清熱化痰、活血化瘀。方藥：夏枯草10 g，煅牡蠣30 g，黃芩10 g，海藻10 g，蒲公英15 g，丹參20 g，沒藥5 g，川芎10 g，連翹10 g，赤芍10 g，王不留行10 g，青皮10 g，川牛膝10 g，牡丹皮10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，鹿角片5 g，僵蠶6 g，蟬蛻3 g，地鱉蟲6 g，玫瑰花3 g，14劑每日1劑，分2次服用。2016年12月28日二診：患者訴心情舒暢，左乳房疼痛較前緩解，乳房膚色趨于正常，左乳腫塊縮小但仍較硬，左側(cè)腋下未觸及明顯腫大淋巴結(jié)，舌暗紫，脈弦澀。原方減玫瑰花、青皮加雷公藤5 g、大血藤20 g，14劑每日1劑，分2次服用。2017年1月15日三診：患者訴左乳無明顯疼痛，左乳腫塊明顯縮小，左側(cè)腋下未觸及腫大淋巴結(jié)，稍有神疲乏力，舌淡苔薄白，脈細。復查B超示左側(cè)乳腺見多個散在片狀低回聲區(qū)，最大約為0.8×0.4 cm，邊界尚清，內(nèi)部回聲均勻，BI-RADS2類。雙側(cè)腋窩探查未見到明顯腫大淋巴結(jié)。處方：上方減雷公藤、沒藥、地鱉蟲、蒲公英、連翹、大血藤加黃芪20 g、升麻10 g續(xù)服14劑。半月后病人復診自訴癥狀悉除，無明顯不適。

按： 此病例屬于典型的肝熱痰瘀互阻型粉刺性乳癰。病人首診情緒時有煩躁不安，加之工作壓力較大，容易導致肝失疏泄，郁而化熱，火熱蒸騰，灼于皮膚，則見乳頭乳暈顏色深紅、膚溫較高；肝熱內(nèi)阻，灼傷陰血，煉津為痰，痰瘀互阻則易形成有形之邪，則乳房可觸及腫塊。首診處方為經(jīng)驗方加僵蠶、蟬蛻、地鱉蟲、玫瑰花。此方以夏枯草、黃芩、連翹、蒲公英、蟬蛻疏肝清熱瀉火，丹參、沒藥、赤芍、王不留行、牡丹皮、川牛膝涼血祛瘀止痛，海藻、法半夏、浙貝母、煅牡蠣、地鱉蟲散結(jié)消腫，海藻、法半夏、浙貝母、煅牡蠣、僵蠶化痰散結(jié)通絡，川芎、青皮行氣破氣，少佐鹿角溫陽，諸藥合用疏肝行氣、化痰祛瘀。二診見肝氣疏通，瘀血加重，故減玫瑰花、青皮，加雷公藤、大血藤活血化瘀，消腫止痛。三診乳房疼痛熱象減輕，腫塊明顯縮小，開始出現(xiàn)神疲乏力，用方減少清熱化痰祛瘀之藥，故減雷公藤、沒藥、地鱉蟲、蒲公英、連翹、大血藤，給予黃芪、升麻補氣升陽，扶助正氣。

4 結(jié)語

1958年，我國著名的顧伯華教授首次在國內(nèi)報道了漿細胞乳腺炎的病例[8]，提出肝熱痰瘀互阻型漿細胞乳腺炎在臨床較為常見，尤其多為發(fā)病時間短或初次發(fā)病的患者，結(jié)合患者的癥狀、體征以及舌苔脈象即可辨證。但在臨床治療時也各有側(cè)重，急性炎癥期患者常出現(xiàn)乳房紅腫疼痛，體積明顯增大，膚溫較高，膚色鮮紅，乳房腫塊初形，舌紅苔黃膩，脈弦數(shù)緊，許芝銀認為此期膚色紅赤，熱象偏重，腫塊初起，舌苔未見瘀紫，痰瘀偏輕，治療要加大清熱之藥，輔以化痰祛瘀；到化膿期患者乳房疼痛，腫塊逐漸增大，繼而成膿，可觸及明顯的波動感，以及后期的竇道期，患者可見舌淡紅罩紫氣苔微黃膩，脈數(shù)緊，此時要配合中醫(yī)外治法與切開充分引流法促膿排出，療效方可顯著。