吳承艷以“通補兼施”法論治多囊卵巢綜合征性不孕癥?

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(南京中醫(yī)藥大學(xué)，南京 210023)

多囊卵巢綜合征(polycystic ovary syndrome，PCOS)是稀發(fā)排卵或無排卵、高雄激素或胰島素抵抗、多囊卵巢為特征的內(nèi)分泌紊亂證候，是臨床導(dǎo)致月經(jīng)不調(diào)及不孕癥的常見原因，在育齡婦女中發(fā)病率為6%～10%[1]，在無排卵的不孕癥患者中約占75%[1]。中醫(yī)古籍并無“多囊卵巢”確切病名記載，但相關(guān)臨床癥狀的闡發(fā)依然有跡可循。如清代《傅青主女科》中曾寫道：“婦人有身體肥胖，痰涎甚多，不能受孕者。人以為氣虛之故，誰知是濕盛之故乎……且肥胖之婦，內(nèi)肉必滿，遮隔子宮，不能受精，此必然之勢也。[2]”根據(jù)PCOS臨床表現(xiàn)，屬于中醫(yī)學(xué)月經(jīng)后期、先后不定期、閉經(jīng)、月經(jīng)量少、崩漏、不孕等范疇。筆者導(dǎo)師吳承艷教授是南京中醫(yī)藥大學(xué)研究員，博士研究生導(dǎo)師，出生于中醫(yī)世家，從醫(yī)近30年學(xué)驗俱豐，治療多囊卵巢綜合征性不孕癥別有心得，通過“通補兼施”治療PCOS性不孕癥多有效驗。筆者有幸跟隨其臨證學(xué)習(xí)自感收益頗豐，現(xiàn)將其辨治經(jīng)驗作一介紹，以供同道參考。

1 PCOS性不孕癥“通補兼施”機理

PCOS性不孕癥患者常表現(xiàn)為月經(jīng)周期與量色質(zhì)的異常，吳承艷認(rèn)為治療PCOS性不孕癥重在調(diào)經(jīng)，經(jīng)水若能按時而下、量色質(zhì)正常，則表明患者身體機能好轉(zhuǎn)且能受孕。而患者月經(jīng)期量色質(zhì)的紊亂常責(zé)之于兩方面的原因，一為虛一為不通。臨床常見PCOS性不孕癥患者證候虛與不通相兼為患，因此在治療PCOS性不孕癥時常通調(diào)與補益兼施。

1.1 補益之機理

PCOS性不孕癥虛證常見脾與腎的虧虛?！胺蚪?jīng)水出諸腎”[2]，若腎精虧虛以致精不化血，沖任虧虛，血海乏源，可致月經(jīng)后期甚至閉經(jīng)， 或使沖任、胞脈、胞宮失養(yǎng)而導(dǎo)致不孕。腎氣虧虛使氣化失司，水液代謝失常，或腎陽虧虛失于溫煦脾土，脾虛運化失司，均可致水液失于輸布，日久聚濕成痰，閉阻胞宮胞脈，導(dǎo)致月經(jīng)后期、閉經(jīng)或不孕。

脾為后天之本，氣血生化之源，脾虛運化失健、化血不足可致經(jīng)血乏源，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、月經(jīng)停閉。脾主統(tǒng)血，若脾氣虧虛統(tǒng)攝無權(quán)，可致經(jīng)血非時而下，經(jīng)量異常，表現(xiàn)為月經(jīng)先期、先后無定期、經(jīng)量過多、經(jīng)期延長和崩漏。此外，脾虛運化失司，使水濕凝聚而成痰飲，是不通所致月經(jīng)不調(diào)的病機之一。

因此，吳承艷認(rèn)為治療PCOS性不孕癥應(yīng)注重補益脾腎。誠如《景岳全書·婦人規(guī)》所云：“故調(diào)經(jīng)之藥，貴在補脾胃以資血之源，養(yǎng)腎氣以安血之室，知斯二者，則盡善矣。[3]”

1.2 通調(diào)之機理

吳承艷臨證治療PCOS性不孕癥，發(fā)現(xiàn)其常因痰濕、濕熱、寒濕、瘀血、肝郁阻滯不通所致。

痰濕內(nèi)盛者痰濕下注沖任，壅滯胞宮，使血海不能按時滿溢或胞脈閉塞，可表現(xiàn)為月經(jīng)后期與閉經(jīng)。濕熱蘊結(jié)者濕熱與血搏結(jié)流滯下焦，阻滯氣血，使胞脈血行不暢，可見月經(jīng)先期、經(jīng)行量多、經(jīng)行錯后。寒濕阻滯者血為寒濕所凝，沖任阻滯，胞脈運行不暢故可見經(jīng)行錯后、月經(jīng)停閉、月經(jīng)量少。

肝藏血，主疏泄，性喜條達(dá)惡抑郁?！陡登嘀髋啤费? “女人善懷多郁，肝經(jīng)一病……艱于生育。[2]”若素性憂郁或因七情六欲紛擾，致使肝失條達(dá)、疏泄失常、氣機郁結(jié)則氣滯血瘀，沖任不能相資，胞宮血海不寧，導(dǎo)致月經(jīng)先后不定期、月經(jīng)后期、閉經(jīng)和不孕。

瘀血內(nèi)阻，沖任不暢，使血海不能如期溢滿或血不得下，則可見月經(jīng)后期或閉經(jīng)；也可使血不歸經(jīng)而妄行或瘀阻胞宮而見崩漏或不孕。

2 治療PCOS性不孕癥通補兼施之應(yīng)用

2.1 辨證通補施治

辨證通補施治意即在辨證的基礎(chǔ)上予以通調(diào)與補益。如見患者月經(jīng)量少、色黯淡或伴有腰腿酸軟、頭暈耳鳴等腎氣虧虛證表現(xiàn)則應(yīng)給予補益腎氣；若見患者月經(jīng)量多、血色鮮紅、腰膝酸軟、手足心熱等腎陰虛證表現(xiàn)則應(yīng)補益腎精。又如經(jīng)行澀少、色紫黑有塊、舌黯淡等瘀血證表現(xiàn)則應(yīng)給予活血通經(jīng)；而經(jīng)行不暢、精神郁悶、脈弦等肝郁證表現(xiàn)則應(yīng)給予以疏肝通郁。

2.1.1 辨證補益 治療脾虛證者吳承艷常取四君子湯化裁以補益脾氣，用藥如黨參、太子參、白術(shù)、茯苓、木香、雞內(nèi)金，白術(shù)炒用以使補氣健脾止瀉之功增強。治療腎陽虧虛者給予大補元煎加減，用藥如黨參、熟地黃、杜仲、當(dāng)歸、山茱萸等溫補腎陽。腎陰虧虛者給予當(dāng)歸地黃飲加減，用藥如當(dāng)歸、熟地、牛膝、女貞子、墨旱蓮等補腎益精。

2.1.2 辨證通調(diào) 痰濕證見經(jīng)期錯后或停閉，量少色淡質(zhì)黏、體胖、脘悶惡心者給予蒼附導(dǎo)痰丸加減，用藥如蒼術(shù)、香附、陳皮、枳殼、半夏等。若見痰濕較重者或痰濕夾寒證見形寒肢冷、帶下色白質(zhì)稀者，應(yīng)在使用祛痰除濕藥的同時加淫羊藿、菟絲子等補陽藥，以“病痰飲者當(dāng)以溫藥和之”[4]之法既能祛除痰濕，又能兼以補益腎陽，通調(diào)沖任。若見痰濕兼夾熱證見舌紅、苔黃膩、脈滑數(shù)者，可在使用祛痰除濕藥的同時少佐黃連、黃柏以清熱燥濕。

肝郁氣滯證者可見月經(jīng)先后不定期，經(jīng)量或多或少，經(jīng)血色黯并挾有血塊，或兼見經(jīng)前乳房脹痛，經(jīng)期少腹脹痛或刺痛；肝郁日久化熱可見月經(jīng)提前，色紫紅，質(zhì)稠挾有血塊，煩躁易怒，口燥咽干。吳承艷常給予當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，廣郁金以行氣解郁、活血定痛。又因其具有清心涼血之效，故施用于肝郁化熱者效益佳。對于肝郁化熱較重者喜加丹皮、梔子、柴胡即丹梔逍遙散化裁，以清肝解郁、涼血調(diào)經(jīng)。由于梔子較為寒涼，故吳承艷擬方時常將其另包以便隨患者熱象變化而靈活加減，謹(jǐn)防其涼遏潤滑之弊。

血瘀證見經(jīng)血色紫黑有血塊，小腹刺痛，血塊下后痛減，運用理氣活血藥時吳承艷認(rèn)為應(yīng)選用藥性平和、活血之中有養(yǎng)血、化瘀之中有止血者為佳, 如當(dāng)歸、赤芍、桃仁、紅花、益母草等，以達(dá)到祛瘀而不傷正、止血而不留瘀的目的。

2.2 分期通補施治

2.2.1 月經(jīng)規(guī)律者分期施治 吳承艷認(rèn)為，育齡期女性經(jīng)前、經(jīng)期、經(jīng)后的生理狀態(tài)存在差異，故應(yīng)針對各個生理階段的特點酌用通補。經(jīng)前血海充盈應(yīng)兼顧補養(yǎng)與通調(diào)，養(yǎng)血調(diào)血以助經(jīng)期血行；經(jīng)期血室正開應(yīng)以通為主，宜去苦寒、收斂藥，加用活血化瘀藥，活血調(diào)經(jīng)使血行暢達(dá)；經(jīng)后期血?？仗搼?yīng)以補養(yǎng)為主，宜減用活血通調(diào)藥，加用補益藥給予補養(yǎng)。此外，也應(yīng)結(jié)合患者證候之虛實施給予恰當(dāng)?shù)耐ㄕ{(diào)補益。

經(jīng)前3～5 d，吳承艷常給予四物湯加減以養(yǎng)血活血，用藥如赤芍、熟地、當(dāng)歸、丹參；經(jīng)期常給予莪術(shù)散加減以破血散瘀、活血消癥，用藥如三棱、莪術(shù)、當(dāng)歸、烏藥、紅花、穿山甲；經(jīng)后給予六味地黃丸合用四君子湯加減以補益脾腎，用藥如吳茱萸、丹皮、熟地、太子參、白術(shù)、茯苓等。

2.2.2 月經(jīng)不規(guī)律者分期施治 因PCOS性不孕癥患者存在月經(jīng)周期紊亂的情況，常見月經(jīng)后期、閉經(jīng)或淋漓不盡。月經(jīng)后期、閉經(jīng)者無明確的經(jīng)前期，月經(jīng)淋漓不盡者無明確的經(jīng)后期，故在治療中不能施用常法，吳承艷巧妙地對月經(jīng)后期及閉經(jīng)患者采用催經(jīng)方，對月經(jīng)淋漓不盡者采用經(jīng)后收澀方，但需注意的是其施用的催經(jīng)方及經(jīng)后收澀方并不是指特定的方藥，而是指在相應(yīng)的治療原則指導(dǎo)下針對患者的證候特點開具的方藥。根據(jù)患者的具體情況不同，方藥也有所差異。

月經(jīng)后期與閉經(jīng)患者不能推算其具體行經(jīng)日期，故無法像月經(jīng)規(guī)律者一樣按周期在經(jīng)前施用養(yǎng)血活血方，故對此類患者常結(jié)合B超檢測，當(dāng)B超檢測顯示子宮內(nèi)膜厚度大于0.8 cm時使用催經(jīng)方。催經(jīng)方是對閉經(jīng)或月經(jīng)后期患者在月經(jīng)應(yīng)行而未至?xí)r予以通調(diào)與補養(yǎng)兼施的方法，使月經(jīng)來潮的方藥。方中用藥宜通調(diào)與補養(yǎng)兼顧，補以補而不滯、不斂者為宜，通以通而兼養(yǎng)者為佳，用方如疏肝活血通經(jīng)湯，用藥如丹參、當(dāng)歸、赤芍、紅花、益母草等。

經(jīng)血淋漓不盡者也有別于經(jīng)期規(guī)律患者，不能按周期施用經(jīng)后補益方，故改用經(jīng)后收澀方以助其經(jīng)血收澀。經(jīng)后收澀方是在補益脾腎的基礎(chǔ)上加用具有收澀止血作用的仙鶴草、墨旱蓮、五味子等，以使經(jīng)血得收。

2.3 兼癥之通補施治

PCOS性不孕癥患者除可見月經(jīng)不調(diào)、不孕等癥狀外，還?？杉嬉娛?、經(jīng)前乳房脹痛、便秘等兼癥。吳承艷認(rèn)為，PCOS性不孕癥患者所表現(xiàn)的兼癥也不可忽視，它們一方面由主癥病因所導(dǎo)致，能夠反映主癥的證型；另一方面這些兼癥會影響主癥。如PCOS性不孕癥患者若兼有經(jīng)前乳房脹痛多為肝氣不舒所致，而肝氣郁結(jié)不舒可以導(dǎo)致瘀血內(nèi)停，使經(jīng)期血塊增多、周期異常。因此，對PCOS性不孕癥患者進行調(diào)經(jīng)的同時也要重視兼癥，根據(jù)癥狀的證候特點酌用通補予以施治。

對于兼夾失眠痰熱內(nèi)擾者吳承艷常合用黃連溫膽湯，虛熱內(nèi)擾者以酸棗仁湯加減清熱除煩、養(yǎng)血安神；經(jīng)前乳房脹痛肝陰不足者合用一貫煎加減以滋陰疏肝；肝郁氣滯者可合用柴胡疏肝散或逍遙散加減以疏肝理氣；便秘腸胃積熱者加用麻子仁丸以通瀉，血虛便秘者可與潤腸丸合用以養(yǎng)血潤燥、滋陰通便。

3 典型病案

謝某，女，28歲，鎮(zhèn)江人，2016年3月8日初診：主訴結(jié)婚2年未避孕而不孕，現(xiàn)月經(jīng)120余日未潮。以往月經(jīng)稀發(fā)常2～3月一行，經(jīng)量偏少、色黯、夾有血塊。LMP:2015年11月5日,量色質(zhì)如常。癥見停經(jīng)120余日，帶下幾無，體形豐腴，唇周痤瘡較多，近日因工作壓力大而缺少睡眠，手腳冰涼，納可，大便每日2～3行不成形，舌暗淡，苔薄白邊有齒痕，脈滑。輔助檢查示促卵泡生成素(FSH)6.15 mIU/ml，促黃體生成素(LH)7.77 mIU/ml，睪酮(T)42.4 ng/ml。B超提示雙卵巢體積增大其內(nèi)見10余枚小卵泡，子宮內(nèi)膜厚度為0.3 cm。西醫(yī)診斷多囊卵巢綜合征、原發(fā)性不孕，中醫(yī)診斷閉經(jīng)和不孕癥，證屬肝郁腎虛、脾虛濕蘊伴氣血瘀滯，治以益腎健脾疏肝，兼以化痰調(diào)血。處方：丹皮10 g，丹參20 g，川斷15 g，菟絲子15 g，女貞子15 g，淫羊藿6 g，炒枳殼10 g，太子參15 g，木香6 g，黃芪10 g，當(dāng)歸6 g，郁金10 g，浙貝母10 g，連翹15 g，白芷10 g，蒼術(shù)6 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，共14劑，每日1劑水煎服，每日2～3次溫服。

2016年3月22日二診：月經(jīng)雖仍未行且但面部痤瘡改善，手腳冰涼未見明顯改善，大便每日一行，成形，舌轉(zhuǎn)淡紅，苔薄白邊有齒痕。因患者手腳冰涼，故上方加烏藥6 g以辛散溫通，14劑，煎服法同前。

2016年4月5日三診：月經(jīng)仍未至，近1周腰酸，小腹不適，服藥后手足冰涼得以改善，其余無不適，舌淡紅，苔薄白。上方丹參改為30 g 14劑，煎服法同前?！秼D人大全良方·通用方序論第五》謂丹參“治婦人經(jīng)脈不調(diào)，或前或后，或多或少，產(chǎn)前胎動不安，產(chǎn)后惡血不下，并治之”[5]。方中丹參用量加大以期能“破宿血”[5]“補新血”[5]“調(diào)經(jīng)脈”[5]。

2016年4月19日四診：閉經(jīng)5個月無不適，舌淡紅，苔薄白邊有齒痕。子宮B超示雙側(cè)卵巢多囊樣改變，子宮內(nèi)膜厚度0.8 cm。給予催經(jīng)方，兼顧通調(diào)與補養(yǎng)。處方：丹皮10 g，丹參30 g，川斷15 g，菟絲子15 g，桑寄生20 g，淫羊藿10 g，炒枳殼10 g，太子參15 g，木香6 g，黃芪10 g，當(dāng)歸10 g，郁金10 g，浙貝10 g，連翹15 g，白芷10 g，蒼術(shù)10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，炙甘草3 g，雞血藤30 g，莪術(shù)6 g，大血藤20 g，生山楂15 g，紅花6 g，三棱6 g，共7劑服法同上。囑患者于月經(jīng)來潮第1天復(fù)診。

2016年4月22日五診：正值經(jīng)期第1天不痛經(jīng)，無腰酸，無其余不適，舌淡紅，苔薄白。擬以經(jīng)期方活血通經(jīng)，于催經(jīng)方中去有收澀作用的菟絲子，將活血藥加量，生山楂改20 g、三棱改15 g、莪術(shù)改15 g，加用懷牛膝15 g以發(fā)揮其活血通經(jīng)、引血下行之力，7劑煎服法同前。

2016年5月10日六診：本次月經(jīng)經(jīng)量增多，色紅，經(jīng)期6 d，無明顯不適，舌紅潤，苔薄白。3月22日(二診)補益方去丹皮、丹參，加熟地15 g以加強補益精血之力，繼服14劑。

患者按周期服用經(jīng)期方、補益方、催經(jīng)方通調(diào)補益后，分別于7月5日、8月29日和10月4日月經(jīng)來潮，基本建立了正常的月經(jīng)周期，周期正常后，根據(jù)補益方擬膏方繼以調(diào)服。通過前后治療于第8個月妊娠。

按：該患者病情復(fù)雜，因先天腎精不足伴工作壓力較大，致腎虛肝郁，氣滯血瘀；又肝郁乘脾，脾失健運，痰濕內(nèi)生。吳承艷首先以虛實為綱，辨明患者證候，再利用患者的生理周期，在經(jīng)前補中寓通，以助經(jīng)血充養(yǎng)；在經(jīng)期以通為主，重在疏肝理氣，通調(diào)瘀血、痰濕；經(jīng)后以補養(yǎng)精血為要，去除或減用方中的活血行氣藥，以防耗氣傷血之弊，加用補益藥物。如此按期通補施治，最終使患者建立了正常的月經(jīng)周期，得以妊娠。

4 結(jié)語

《金匱要略》開篇即提到“經(jīng)曰:虛虛實實, 補不足,損有余。是其義也。[4]”“虛”與“實”是疾病的主要病機，故以“通”與“補”之法治之可謂大道至簡。鑒于PCOS性不孕癥的發(fā)病特點、癥狀表現(xiàn)的復(fù)雜性，吳承艷認(rèn)為正是符合“補不足”“損有余”的治法要則。女性特有的生理周期變化使其在不同時期具有不同的生理特點，故把握好其各階段生理特性再結(jié)合個人的證候特點與兼夾癥活用“通”“補”法，便能收效甚佳?，F(xiàn)代社會女性需承擔(dān)的社會責(zé)任和家庭壓力劇增，使PCOS性不孕癥的發(fā)病率急速增長，也使PCOS性不孕癥證情更加復(fù)雜，多見寒熱虛實兼夾，筆者臨證時常覺辨證困難，毫無頭緒，而觀吳承艷臨證以“虛”“實”辨證為綱，施用“通”“補”，思路清晰，?？墒斋@良效，深感收益頗多，故在此粗淺分析寫下吳承艷臨證經(jīng)驗，以期對同種困惑者有所裨益。