《洄溪醫(yī)案·祟病》案例一則探析

(河南省社旗縣中醫(yī)精神疾病研究所，河南 禮旗 473300)

筆者就明·徐大椿《洄溪醫(yī)案·祟病》[1]中一則案例予以探析，并略抒管見(jiàn)。

1 醫(yī)案原文

同學(xué)李鳴古，性誠(chéng)篤而能文，八分書(shū)為一時(shí)冠，家貧不得志，遂得奇疾。日夜有人罵之，聞聲而不見(jiàn)其形，其罵語(yǔ)惡毒不堪，遂惱恨終日，不寢不食，多方曉之不喻也。其世叔何小山先生甚憐之，同余往診。李曰：“我無(wú)病，惟有人罵我耳?！庇嘣唬捍思床∫?。不信。小山喻之曰：“子之學(xué)問(wèn)人品，人人欽服，豈有罵汝之人耶？”李變色泣下曰：“他人勸我猶可，世叔亦來(lái)勸我，則不情甚矣。昨日在間壁罵我一日，即世叔也，何今日來(lái)面諛耶？小山云：我昨日在某處竟日，安得來(lái)此？且汝間壁是誰(shuí)家？我何從入？愈辨愈疑，惟垂首浩嘆而已，卒以憂死。

2 該案所述究為何病

患者病前“性誠(chéng)篤而能文，八分書(shū)為一時(shí)冠”“學(xué)問(wèn)人品人人欽服”，應(yīng)為聰慧、沉靜內(nèi)向、誠(chéng)篤專一、學(xué)業(yè)優(yōu)異、人皆欽服之佼佼者。病后征象要點(diǎn)一是理智清楚，所語(yǔ)切題，有條理，語(yǔ)出清晰，譏諷其世叔語(yǔ)出有分量且準(zhǔn)狠；雖憤慨而有禮有節(jié)，“愈辨愈疑”之后，不事辱罵還擊，“惟垂首浩嘆而已”；二是缺失自知力，自謂“我沒(méi)病”；三是被迫害妄想、幻覺(jué)突出，幻聽(tīng)尤著，“日夜有人罵之，聞聲而不見(jiàn)其形”“罵語(yǔ)惡毒不堪”，聞聲可辨何人所“罵”，“昨日在間壁罵我一日，即世叔也”?；寐?tīng)即妄聞；四是被迫害妄想牢固，對(duì)他人所“罵”堅(jiān)信無(wú)疑，“多方曉之不喻也”。

另外，案中無(wú)頭腦損傷、軀體疾病及病前重大情志因素挫傷史等記述，故可排除腦器質(zhì)性精神病、反應(yīng)性精神病等，結(jié)合病前情況及征象要點(diǎn)，可考慮為偏執(zhí)型精神分裂癥(簡(jiǎn)稱精分癥)前段癥狀[2]，屬于中醫(yī)癲狂病之癲癥。

3 “祟病”之病因與發(fā)病機(jī)理

該案“祟病”之形成之因，先父丁浮艇謂：“人稟賦于先天，受父母生殖之精中所含特定物質(zhì)基礎(chǔ)之影響，呈先天遺傳性特定體質(zhì)，即頗具其上代特異體質(zhì)，并具所發(fā)某些疾病致病因子之易感易生性，及該病易發(fā)之傾向性，癲狂病亦然”(見(jiàn)先父遺著《癲狂病病因新解》，未發(fā)表資料)。

偏執(zhí)型精分癥患者受遺傳因素影響，自身具有稟賦性致病因子痰之易感易生性及此病易發(fā)之傾向性，并具有陰性體質(zhì)與柔性氣質(zhì)。自降生起，無(wú)論內(nèi)因外因均可使臟腑功能紊亂，蘊(yùn)濕積液而為痰；所生之痰受陰性體質(zhì)靜緩之影響，呈病理性向心緩移，這種緩移易瘀阻、滯礙血運(yùn)而生瘀，瘀與痰垢結(jié)愈發(fā)加重了向心緩移之重濁遲緩性，致痰瘀郁久而釀毒。

患者自幼兒期即性格內(nèi)向，少語(yǔ)多靜，然體內(nèi)所生少量毒邪侵心，毒害心神致神志功能輕度強(qiáng)化?；颊咧橇t遠(yuǎn)高于同齡兒童，顯聰慧懂事，語(yǔ)出得體，多有“小大人”之稱；入學(xué)后本分聽(tīng)話，誠(chéng)篤專一，學(xué)習(xí)成績(jī)甚好。約于10歲過(guò)后自體所生之毒邪漸多，神志功能被強(qiáng)化漸重，則顯持重老成，思維敏捷，注意力強(qiáng)，遇事多思多析，即小事恒多揣摩，窮究其理，學(xué)習(xí)愈難愈鉆，堅(jiān)韌不拔，故此時(shí)在中學(xué)或大學(xué)成績(jī)優(yōu)異而出類拔萃；然高傲自負(fù)，孤僻多疑，冷峻狡黠，多于20歲左右自體所生毒邪較多，神志功能被毒重而強(qiáng)化，其思維、意識(shí)及多種感官功能漸趨異常。由之，基于患者自身?xiàng)l件與所處環(huán)境，并與社會(huì)現(xiàn)實(shí)、文化科技密切相關(guān)的各種妄想、幻覺(jué)相繼叢生，病遂起。家學(xué)稱此為偏執(zhí)型精分癥前段[2]，癥名為痰瘀內(nèi)蘊(yùn)釀毒，毒邪侵心。此例即然。

此案例僅系痰瘀所釀之毒侵心，毒害強(qiáng)化神志功能而清晰甚趨異致??；痰瘀尚未入心滯塞惑亂神明，故患者神清、意清，言行協(xié)調(diào)；對(duì)此清且如常而言妄，確使徐大椿陷入困惑，無(wú)奈地稱此為“祟病”“奇病”。竊思其之者，抑或俟后人析奇解疑耶？

4 類證鑒別

似該案例之清且如常，言妄或不妄，于癲狂病(精分癥等重性精神病)臨床并不少見(jiàn)，茲擇有類該征象特點(diǎn)之常見(jiàn)證候予以鑒別。

4.1 肝郁挾痰

多見(jiàn)于偏執(zhí)狂，筆者先祖父丁桂遴稱此為“拗狂”。系患者自身具有肝氣易郁、瘀易生及此病易發(fā)之稟賦性體質(zhì)，稍為七情傷及則氣拂逆而為郁；氣機(jī)屈抑，多疑猜忌，疑他人“迫害”、領(lǐng)導(dǎo)“打擊”、配偶“出軌”等；瘀生后凝著氣機(jī)，猜忌更甚，所疑之事俱堅(jiān)信為“真”，于是專注搜集“證據(jù)”，推析法理，執(zhí)著而倔犟地上訪上告。由于瘀滯于肝，未入心腦惑亂神明，故亦神清、意清而言行協(xié)調(diào)，且能言善辯。此與本案例相比，均清且如常而言妄，不同者本案例妄聞(幻聽(tīng))顯著，而此甚少或無(wú)。

4.2 心肝之氣的虛與實(shí)

多見(jiàn)于躁狂抑郁性精神病，系患者自身具有心肝之氣易虛易實(shí)性及此病易發(fā)之傾向性所致[3]，家學(xué)稱此為癲狂交作癥。心肝之氣虛時(shí)，氣失溫煦與資養(yǎng)之能，則見(jiàn)神機(jī)不振，低下憂郁，加之心肝氣虛，神與謀慮俱乏所養(yǎng)而匱乏無(wú)以“出”，故覺(jué)“變笨為廢”，語(yǔ)出低悲或恐怯而憂傷欲絕。心肝之氣實(shí)，“氣有便是火”，火熱內(nèi)盛，蒸灼炎上，均興奮而多動(dòng)多忙；心在志為喜，主言；肝為剛臟，其性剛強(qiáng)，在志為怒，加之神或謀慮在氣蘊(yùn)實(shí)過(guò)程中，得氣之裕養(yǎng)而有余，火熱內(nèi)盛，心肝失持，神或謀慮疾“出”，故覺(jué)“有才、聰明”。心性者多語(yǔ)多笑，語(yǔ)出流暢，詼諧有趣；肝性者怒語(yǔ)滔滔，語(yǔ)出疾速且廣征博引。由于心肝之氣虛、實(shí)發(fā)作不挾痰瘀，不滯擾神明，故亦神清、意清，言行協(xié)調(diào)。此與本案相比，相同者均清且如常，不同者此之言不妄，所言俱系在現(xiàn)實(shí)基礎(chǔ)上多予貶低或夸大，如心肝之氣虛為癥時(shí)自謂“變笨”而貶低自己，然又為些許不適而謂“重癥”，夸大病情。心肝之氣實(shí)為癥時(shí)多言過(guò)其實(shí)地謂己“聰明、漂亮”，而夸大自我等。

5 該“祟病”案之治療原則及注意事項(xiàng)

該案“祟病”之治療原則為祛內(nèi)蘊(yùn)之痰瘀，清心解毒。應(yīng)注意的是，由于痰內(nèi)蘊(yùn)日久，且與所繼生之瘀膠黏凝結(jié)祛之較難，故治宜緩圖，切勿以巴豆、硝黃等大吐大下，以免戕傷正氣。若正氣傷則痰瘀滋生更快，釀毒更多，且痰瘀移入心腦竅隧快，未幾即成痰瘀迷塞心腦竅隧，痰瘀毒邪惑亂神明之神呆懵癡、言行荒謬怪誕之偏執(zhí)型精分癥后段癥狀[2]，即重性癲癥。在祛痰瘀之同時(shí)給予清心解毒之品，脫毒以去其神志功能之強(qiáng)化甚。用清心解毒之品，或偏溫或偏涼，宜視證而酌定之。

痰瘀祛毒邪解，獲近期臨床痊愈后應(yīng)注意后期鞏固治療。筆者依據(jù)“體質(zhì)可調(diào)論”，視患者稟賦性體質(zhì)臟氣多寡，陰或陽(yáng)弱而給予扶正健脾、調(diào)暢氣血類方藥做長(zhǎng)達(dá)6年左右之鞏固治療。若是正氣充盈，脾氣強(qiáng)健，氣血煦和，心氣持衡，患者之稟賦性體質(zhì)及易發(fā)傾向性將得到徹底糾正或較大改善，使復(fù)發(fā)率大為降低，并使不少患者獲得遠(yuǎn)期徹愈療效。

6 結(jié)語(yǔ)

限于古代的文化科技條件，古人們對(duì)精神疾病的清且如常而言妄及如“神鬼”所憑而驟然病作等是難于理解的，在迷信因素影響下，認(rèn)為是“神鬼作祟”的“祟病”。

關(guān)于該“祟病”致病之因，徐大椿謂：“家貧不得志，遂得奇疾。”此乃受癲狂病“情志因素致病說(shuō)”影響所言。如《醫(yī)學(xué)正傳》謂癲狂“多為求望高遠(yuǎn)不得志者有之”[4]，其實(shí)不然。蓋古代寒士可通過(guò)科舉考試而改變命運(yùn)，即屢試不第，若無(wú)癲狂致病之體質(zhì)則不“得奇疾”，多棄宦途改謀他業(yè)，或窮或富，多精神飽滿，孜孜不倦地在所謀業(yè)上取得非凡業(yè)績(jī)，如文壇巨匠蒲松齡等。

徐大椿求實(shí)地記錄了此案中患者“卒以憂死”之悲慘結(jié)局，然非悲而可怕。何也？緣偏執(zhí)型精分癥前段患者多受被迫害性妄想幻覺(jué)影響，忍無(wú)可忍、被“逼”無(wú)奈地對(duì)“迫害者”實(shí)施兇殺報(bào)復(fù)；由于神清、意清、心機(jī)多，故兇殺多反復(fù)謀劃，所選時(shí)間、地點(diǎn)恰當(dāng)，下手準(zhǔn)狠，成功率極高，且所殺并非一人，常是多人，使人防不勝防[5]。

似該“祟病”例之精分癥偏執(zhí)型發(fā)病率頗高，是中醫(yī)精神醫(yī)學(xué)的一項(xiàng)重要臨床研治課題。遺憾的是，有關(guān)偏執(zhí)型后段的辨治資料古今不少，而其前段除筆者不斷發(fā)表家學(xué)理論認(rèn)識(shí)、辨治經(jīng)驗(yàn)外，罕見(jiàn)有其他醫(yī)家論及。故筆者特就《洄溪醫(yī)案》之所錄略抒管見(jiàn)，意在引起同道對(duì)此之重視，并希冀引起活躍的學(xué)術(shù)探討局面。