馬純政教授運(yùn)用扶正法治療肝癌術(shù)后經(jīng)驗(yàn)

1.河南中醫(yī)藥大學(xué)，河南 鄭州 450000；2.河南省中醫(yī)院腫瘤科，河南 鄭州 450000

馬純政教授是河南省中醫(yī)院腫瘤科主任，碩士生導(dǎo)師，擅長治療多種類型的腫瘤疾病，臨床工作已有近30年。馬純政教授認(rèn)為癌癥發(fā)生的首要原因是正氣不足，而手術(shù)過程的創(chuàng)傷更損氣血，因此術(shù)后恢復(fù)機(jī)體新的陰陽氣血的平衡尤為重要，扶助人體正氣必不可少，但此時(shí)的扶正不能單純的用補(bǔ)益類藥物大補(bǔ)氣血，而應(yīng)該在“通”的前提下“補(bǔ)”，使補(bǔ)而不滯，亦不出現(xiàn)“虛不受補(bǔ)”的現(xiàn)象。筆者有幸?guī)煆鸟R純政教授，現(xiàn)將其治療肝細(xì)胞癌術(shù)后的扶正法經(jīng)驗(yàn)簡介如下。

1 扶正法與腫瘤

扶正法的提出基于《黃帝內(nèi)經(jīng)》中“損者益之”“虛者補(bǔ)之”的理論，是指用補(bǔ)益類中藥治療有虛損病機(jī)的各種疾病的方法，為八法之一。扶正，即保養(yǎng)正氣，就是根據(jù)人體不同的狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，從而提高自身抵抗外邪的能力。中醫(yī)認(rèn)為正虛是腫瘤發(fā)生發(fā)展的主要病機(jī)[1-2]，扶正法是腫瘤治療的主要方法[3-5]。中醫(yī)可根據(jù)疾病各個(gè)階段正氣損傷的不同，調(diào)節(jié)機(jī)體的氣血陰陽，達(dá)到保護(hù)機(jī)體的目的，發(fā)揮中醫(yī)藥在機(jī)體恢復(fù)、調(diào)節(jié)免疫、防止腫瘤復(fù)發(fā)和提高患者生存質(zhì)量等方面的作用[6]。

原發(fā)性肝癌(以下簡稱肝癌)為嚴(yán)重威脅人類健康的消化道腫瘤之一，具有發(fā)病率高、致死率高的特點(diǎn)。由于乙肝病毒的感染率高，我國的肝癌發(fā)病形勢尤其嚴(yán)峻。西醫(yī)對其治療方法較單一，并且全身化療效果不佳，相反，中醫(yī)藥在術(shù)后機(jī)體恢復(fù)、防止腫瘤復(fù)發(fā)和提高患者生存質(zhì)量等方面具有重要作用。肝癌歸屬于中醫(yī)“肝積”“癥瘕”“積聚”“臌脹”等范疇，如《靈樞·邪氣臟腑病形》“肝脈急甚者為惡言；微急氣在脅下，若覆杯”?！秱浼鼻Ы鹨健分杏小霸\得肝積，脈弦而細(xì)，兩脅下痛，……脅痛引少腹……”。 《濟(jì)生方·總論》中有“肥氣之狀，在左脅下……是為肝積”。《圣濟(jì)總錄·積聚門·諸癥》云:“積氣在腹中，久不瘥，牢固推之不移者，癥也?！敝T上描述表明該病病性為本虛標(biāo)實(shí)，雖各醫(yī)家對其病因病機(jī)見解不一，但不外乎正虛、毒結(jié)、瘀阻、痰濕等，涉及臟腑有肝、脾、腎，扶正祛邪為其治療原則[7-11]。

2 臨證經(jīng)驗(yàn)

2.1 柔肝養(yǎng)肝，顧養(yǎng)本臟，輔以理氣活血通絡(luò) 肝細(xì)胞癌切除術(shù)后肝體及氣血大虧，治療上當(dāng)柔肝養(yǎng)肝、顧養(yǎng)本臟。馬純政教授常用養(yǎng)肝血的藥物有白芍、當(dāng)歸、雞血藤，養(yǎng)肝陰藥為南沙參、北沙參、石斛、黃精。肝在味為酸，如《黃帝內(nèi)經(jīng)·宣明五氣篇》言：“五味所入，酸入肝……”《金匱要略·臟腑經(jīng)絡(luò)先后病脈證第一》曰:“夫肝之病,補(bǔ)用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之?！薄稖罕静荨吩唬骸八崮苁漳苌⒁病薄Ｋ嵛端幦敫我环矫婺軌蛞幦虢?jīng)，另一方面亦可補(bǔ)陰，教授常用酸味藥如五味子、烏梅、山楂、白芍，其中白芍最具代表性，柔肝斂肝兼顧，與肝“同氣相求”。另外，在酸味藥中適當(dāng)加入甘味藥，還可起到酸甘化陰的效果，以芍藥甘草湯為代表，成無己曾評價(jià)其“酸以收之，甘以緩之，故酸甘相合，用補(bǔ)陰血”。肝體當(dāng)養(yǎng)，肝氣宜疏，方能使補(bǔ)而不滯，常用疏肝氣而不傷陰血的藥物有香附、香櫞、柴胡、郁金。肝主藏血，瘀血為肝癌術(shù)后主要病理因素之一，馬純政教授認(rèn)為活血為去惡血、生新血的根本，應(yīng)分四個(gè)層面：首先為活血之氣藥如川芎、延胡索、郁金；其次為活血之輕藥如桃仁、紅花、三七；其三為活血之重藥如三棱、莪術(shù)；最后為活血之猛藥如土鱉蟲、地龍、鱉甲，治療時(shí)需辨證選用。腫瘤是一個(gè)復(fù)雜的多病因的疾患，臨床當(dāng)靈活配伍應(yīng)用。

2.2 健運(yùn)中焦，恢復(fù)氣機(jī)升降 馬純政教授認(rèn)為萬物有形有氣，形氣共存則為常態(tài)，形氣不和則為病態(tài)，形傷必氣衰，肝癌術(shù)后，需健中焦脾胃之氣，恢復(fù)身體左升右降之氣機(jī)。術(shù)后患者常出現(xiàn)不思飲食，或納谷不消，神疲乏力，思睡，四肢無力等癥狀，此皆為中土之氣不足，精微物質(zhì)生化乏源之象。脾臟喜燥惡濕，脾胃虛弱之人，濕氣易生，且中焦之氣斡旋不暢易導(dǎo)致氣滯，教授認(rèn)為當(dāng)在補(bǔ)氣的基礎(chǔ)上兼以理氣、祛濕，以運(yùn)為健。益氣藥如黃芪、白術(shù)、黨參、太子參、甘草；理氣藥如陳皮、木香；祛濕如姜半夏、清半夏、茯苓、生薏仁等；白術(shù)兼具益氣健脾祛濕之作用，為健脾佳品，且現(xiàn)代研究表明白術(shù)具有抑制瘤生長及抗轉(zhuǎn)移的作用[12]，其含有的揮發(fā)油也具抗瘤活性[13]。脾氣主升，胃氣主降，共同組成人體中焦之氣的小循環(huán)，胃以通為用，教授常用藥炒麥芽、炒山楂、焦神曲、炒萊菔子通降胃腑。肝左主升，肺右主降為人體氣機(jī)之大循環(huán)，肝木喜調(diào)達(dá)惡抑郁，肝癌術(shù)后患者易情志不暢，肝氣內(nèi)郁而不疏散，教授常用藥物如升麻、葛根，方劑如梔子豉湯，使肝氣散而外達(dá)；降氣藥用紫蘇子、杏仁、厚樸、瓜蔞皮。另馬純政教授還常用柴胡、枳殼調(diào)理氣機(jī)之升降。

2.3 溫陽益精，平調(diào)陰陽 馬純政教授認(rèn)為肝癌術(shù)后患者常出現(xiàn)陰傷陽損的病變，治療上應(yīng)溫陽益精、平調(diào)陰陽。肝臟體陰用陽，陰陽互生互長，教授常用吳茱萸、烏藥以溫肝陽、助陽生陰。肝陽易亢，亢則為害，用量不能過多。“五臟之陽非此不能發(fā)，五臟之陰，非此不能滋”，平調(diào)陰陽當(dāng)以腎為要。腎陽為一身陽氣之根，教授常用肉桂、補(bǔ)骨脂、益智仁。附子一藥，因?qū)ζ渲委熥饔眉皩Ω闻K的損害的爭議頗多，當(dāng)慎用。《黃帝內(nèi)經(jīng)》有云：“腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”，“夫精者，身之本也”，“腎者主水，受五臟六腑之精而藏之”。腎內(nèi)蘊(yùn)有元陰元陽，為人體生存之根本，腎為肝之母臟，養(yǎng)肝亦不離養(yǎng)腎。教授常用牛膝、黃精、肉蓯蓉、女貞子、旱蓮草、枸杞子等補(bǔ)益腎精。腎陰不足，相火妄動，此時(shí)宜滋陰兼清熱，可用龜甲、鱉甲、生地黃。

3 典型案例

韓某，女，78歲，2014-5-14初診。主訴：肝細(xì)胞癌切除術(shù)后1年余。既往乙肝“小三陽”40余年。 2012年4月發(fā)現(xiàn)肝占位(約2 cm×2 cm)，行肝癌切除術(shù)，術(shù)后病理示肝細(xì)胞癌，肝功輕度異常。2013年初B超:肝右葉包膜處液性無回聲區(qū)(肝囊腫？局限性積液？)；肝硬化，甲胎蛋白:399.92 ng/mL,于2014年2月再次行“部分肝葉切除術(shù)”，出院診斷：肝癌復(fù)發(fā)伴膈肌轉(zhuǎn)移。2014年04月30日肝功示：總膽紅素/直接膽紅素:12.4/3.8 μmol/L，白蛋白/球蛋白:48.3/38.2 g/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶/谷丙轉(zhuǎn)氨酶:44.8/17.2 U/L,甲胎蛋白：2.8 ng/mL；B超示：慢性肝損；膽囊切除。就診時(shí)見：右脅肋疼痛隱隱，精神欠佳，四肢困乏無力，納食不佳，腹脹隱隱，大便無力，量少，小便可，思睡，夜寐汗出涔涔，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。辨證：肝脾損傷，氣血陰傷。治法：柔肝健脾，益氣補(bǔ)血養(yǎng)陰。處方：柴胡9 g，白芍10 g，當(dāng)歸12 g，炙甘草6 g，太子參15 g，生、炙黃芪各10 g，炒苡仁30 g，南北沙參各15 g，白術(shù)10 g，烏藥5 g，垂盆草15 g，敗醬草15 g，黃精10 g，炒麥芽15 g，炒谷芽15 g，炒萊菔子15 g。14劑，日1劑，水煎，分早晚溫服，囑其暢情志。

二診：患者服上方未訴明顯不適，精神較前好轉(zhuǎn)，右脅疼痛間作，納食漸佳，但食入不多，大便日行1次，略不成形，夜寐安，小便調(diào)。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)弦。原方加入川芎6 g 。隨診服藥2年，定期復(fù)查，病情平穩(wěn)。

方中以白芍、當(dāng)歸、南北沙參、黃精養(yǎng)肝補(bǔ)血，且芍藥甘草合用酸甘化陰；以太子參、黃芪、炒薏苡仁、白術(shù)健脾益氣除濕以固后天脾胃中土、健中焦之氣；炒麥芽、炒谷芽、炒萊菔子助消化；烏藥用量宜少，取少火生氣、平衡陰陽之意。

4 小結(jié)

臨床治療腫瘤，不但要考慮臟腑本身的生理特性，還需注意臟腑之間的相互影響，以肝癌術(shù)后為例，不但要顧護(hù)肝臟氣血的失常，還需注意“見肝之病，知肝傳脾”以及“肝腎同源”。另外，對于惡性腫瘤患者，尤其是肝癌患者，情志舒暢與否，是影響預(yù)后的一項(xiàng)重要因素。肝癌患者的情志抑郁、焦慮狀態(tài)與肝主疏泄功能互為因果、相互影響，因而，告知患者注意調(diào)節(jié)情緒非常重要。