居家(養(yǎng)護)失智老人評估、康復和照護專家建議

中國老年保健醫(yī)學研究會老齡健康服務與標準化分會《中國老年保健醫(yī)學》雜志編輯委員會

前言

人口老齡化對全球癡呆的蔓延造成大影響，影響著人們對癡呆的認知，并增加了服務需求。預計發(fā)展中國家將出現(xiàn)癡呆患者人數(shù)和比例的迅速增長，而針對癡呆所形成的衛(wèi)生體系防備能力都極為有限。在世界的很多地區(qū)，癡呆的診斷仍被認為是帶來恥辱和社會孤立。在低收入和中等收入國家，約94%的癡呆患者在家中接受照料。許多地區(qū)的健康和護理系統(tǒng)有限，或者無法為癡呆患者或其家庭提供支持。中國是世界上老齡化進程發(fā)展最快的國家之一，65歲以上老年人占總?cè)丝诘谋壤龔?%上升到14%，發(fā)達國家用了幾十年甚至上百年的時間，中國只用了27年，并且在今后很長的時間內(nèi)，都將保持著較高的遞增速度，到2015年中國老齡化帶來的各種癡呆總數(shù)估計接近1000萬人，其中阿爾茨海默癥(AD)患患者數(shù)已經(jīng)超過600萬，預計到2050年將超過2000萬，是世界上AD患患者口最多、增長速度最快的地區(qū)。由于我國國情和傳統(tǒng)文化特點，老年癡呆仍然主要以居家照料為主，專業(yè)老年癡呆照護機構(gòu)嚴重短缺。目前我國尚缺乏對老年癡呆居家(養(yǎng)護)的管理、照護和康復的建議及社會支持體系，照料者常常難以應對癡呆復雜的認知障礙癥狀和多變的精神行為異常及由此帶來的一系列問題。我們組織了北京、重慶、廣西、西安、大連地區(qū)部分具有對老年癡呆診療、護理及養(yǎng)護有實際經(jīng)驗的專家，主要通過復習文獻、參考既往相關(guān)疾病的專家共識及結(jié)合自身的實踐經(jīng)驗，編寫這部居家(養(yǎng)護)老年癡呆評估、康復和照護專家建議，為中國老年癡呆人群居家(養(yǎng)護)的評估、康復和照護提供有初步研究證據(jù)和經(jīng)驗的建議。出于對老年癡呆患者的尊重和國內(nèi)專家的建議，以下將老年癡呆改用“失智癥”這個名詞。

1.失智癥的概念、分類及失智癥主要特點

老年失智癥是指老年人認知領(lǐng)域中的記憶、注意、語言、執(zhí)行、推理、計算和定向力等功能的一項或多項受損和/或伴精神行為癥狀，導致日常生活能力下降，不同程度影響患者的社會功能和生活質(zhì)量，嚴重時由于各種并發(fā)癥導致患者死亡的一組疾病。按病因分類可以簡單的分為阿爾茨海默病(AD)、血管性認知障礙、額顳葉癡呆、路易體癡呆和其他類型癡呆等，其中AD最為常見，約占所有癡呆類型的30%～50%。失智癥的主要特點是隱匿發(fā)病緩慢進展，所以大多數(shù)首先被家屬、熟人發(fā)覺近事記憶力的缺失和注意力不集中，例如健忘，借故逃避或厭棄別人的發(fā)問，關(guān)于最近發(fā)生的事物，常虛構(gòu)故事來填補記憶力的缺損空隙，多數(shù)伴有注意力分散，例如失神發(fā)愣，容易受外界環(huán)境的刺激或干擾而分神，或是只能盯牢單件事情，而無法輕易地將記憶力轉(zhuǎn)移到其他的刺激上，晚期則遠事記憶力亦受損；早期即可以出現(xiàn)抽象的時間觀念理解困難，晚期則逐漸喪失具體的地、物、人等定向力；構(gòu)圖能力早期即顯出描繪或模仿線條圖畫的困難；早期即呈現(xiàn)語言內(nèi)容的貧乏、嘮叨、說話重復或繞圈子、刻板化等，逐漸地出現(xiàn)語意的整合及理解減退，念錯人、物的名字，晚期可出現(xiàn)失語；計算力及抽象思考于早期就可以有缺失；情緒依照病因的不同，呈現(xiàn)有欣快感、易激動或冷漠無情等，約有25%至30%患者產(chǎn)生憂郁的癥狀；由于判斷力及知覺力下降，部分失智老人可出現(xiàn)妄想、生活習性惡化、疑心、幻覺、攻擊、激越等其他精神和行為癥狀(如AD約有15%～56%，路易體癡呆則幻覺很常見)[2,3]。

2.失智老年人居家養(yǎng)護的重點問題與對策

2.1 失智老年人居家養(yǎng)護的醫(yī)療問題 ① 失智老年人本身存在大量的醫(yī)療問題：①衰老導致的器官或系統(tǒng)功能下降；②常合并多種慢性疾病，如高血壓病、糖尿病、心臟病等；③疾病引起的認知功能減退，合并或不合并精神行為異常；④離群獨居所帶來的心理影響和社會能力下降等。建議對居家養(yǎng)護的失智老人進行標準醫(yī)學評估，醫(yī)學評估包括國際上建議的首次就診時失智老人建立全面詳實的認知檔案，作為基線水平留檔。評估時應有家屬或知情人陪同，強調(diào)評估結(jié)果只能作為診斷參考，而不能作為診斷結(jié)論。隨訪管理應由政府支持，充分溝通如何實現(xiàn)對患者的連續(xù)管理，旨在建立有效、嚴密、實用、暢通的轉(zhuǎn)診渠道，為失智老人提供整體性、持續(xù)性的醫(yī)療服務。同時提高照料者對藥物治療的認知程度，照料者需要向醫(yī)生了解，醫(yī)生也有義務向失智老人及其照護者充分說明藥物治療的療效和副作用。目前，失智癥還沒有有效的病因治療藥物，合理應用改善認知的藥物可以起到改善癥狀，延緩病情進展，減輕照料難度的作用。特別需要強調(diào)的是，不能以常規(guī)思維判斷療效，改善認知藥物的目的不是治愈疾病，當患者病情能夠維持穩(wěn)定，即是有效。有較多研究結(jié)果顯示，即便中重度失智老人，通過聯(lián)合運用改善認知藥物，也可以顯著延緩認知功能的下降，延遲去機構(gòu)照料的時間。藥物治療必須在專業(yè)醫(yī)生的指導下長期、足量或聯(lián)合應用，專家需要指導照護者提高治療的依從性。對于合并有多種血管危險因素的失智老人，合理調(diào)節(jié)血壓、血脂、血糖，改善腦缺血及營養(yǎng)狀態(tài)異常，可在一定程度上維持病情穩(wěn)定或輕度好轉(zhuǎn)。

2.2 失智老人照護者存在的問題和對策 目前失智照護所存在的最大問題是供需矛盾大，失智照護的實際需求量很大，然而社會對其認知度不高，專業(yè)照護人才嚴重不足。據(jù)上海市居家照護的一些調(diào)查顯示，即便是上海這樣的國際大都市，也只有不到5%的失智老人可以得到專業(yè)的機構(gòu)照護，絕大部分失智老人仍然是居家照護。在我國，居家照護資源主要來源于患者的配偶、兄弟姐妹、子女、鄰居或朋友等，以女性為主；家庭照護者長期承受著包括心理、生理、社交和經(jīng)濟等多重負擔的壓力。同時，超過七成的家庭照護者沒有接受過專業(yè)照護培訓而覺得困難重重，于是失智老人就會得不到在家庭中應有的理解和尊重。再者，由于失智老人因精神行為癥狀而受到社會的排斥和歧視，他們的家屬常常存在恥辱感，老人稍微有點精神問題，就會被送到精神衛(wèi)生中心；現(xiàn)實是精神衛(wèi)生中心的床位更有限。所以，認真調(diào)研照護者的主要問題，借鑒國外經(jīng)驗研究對策勢在必行。建議政府將老年人失智照護列入慢性病扶持項目，擴大醫(yī)保報銷服務范圍，以切實改善失智老人的照護質(zhì)量；建立照護者的社會支持體系，例如建立失智老人照護中心或社區(qū)，組建“認知癥初期集中支援小組”，制定相關(guān)的社區(qū)支持政策等；規(guī)范失智癥的醫(yī)學評估標準流程，有利于早發(fā)現(xiàn)、早干預；為家庭照護者提供專業(yè)培訓，推廣使用居家失智老年人照護問題評估單和認知康復技術(shù)清單；以及借鑒應用國際阿爾茨海默病協(xié)會提出的失智癥照護支持七步模式。

2.3 建議社區(qū)開展失智老人家庭、照料者和社會評估 我國多數(shù)失智老人仍在家庭生活，主要依靠家庭成員照料。但是，失能失智老人需要長期照護，目前家庭規(guī)模呈現(xiàn)小型化，家庭成員面臨照料時間、照料技術(shù)等實際困難，急需以社區(qū)為平臺，依靠社區(qū)提供服務支撐成為現(xiàn)實的選擇。國內(nèi)一些地方開展社區(qū)老人失智綜合干預，由精神衛(wèi)生專業(yè)人士針對60歲以上及輕度認知功能障礙的高危人群免費實施干預，并建立記憶檔案，開展認知訓練和情緒管理學習等。雖然目前我國失智老人照料總體情況是服務體系不完善，服務能力欠缺，對于患者家庭非正式照護的支撐不足，組織管理資源條塊分割，難以形成政策合力，缺乏針對性強的公共政策，形成不了一個協(xié)同的效應，但失智老人的照料問題正在受到越來越高的關(guān)注，所以積極開展失智老人家庭、照料者和社會評估有助于公共衛(wèi)生政策制定者作為依據(jù)。主要內(nèi)容包括：家庭評估主要包括家庭居住環(huán)境評估、家庭成員基本資料評估，并對家庭經(jīng)濟狀況、家庭生活方式與健康觀念等情況進行評估。照料者評估：推薦使用照料者負擔量表(ZBI)，主要用于測試照料者對照料負擔的主觀感受；也可選用簡化版和篩選版Zarit照料者負擔量表。此外，還可采用照料者緊張指數(shù)(CSI)、照料者負擔篩選量表(SCB)、簡化版照料者負擔篩選量表、照料者正性因素評價量表(PAC)、照料者滿意度評價量表(CSS)等進行評估。社會評估：主要有：①老年人社會支持評估：評估老人現(xiàn)在居住的社區(qū)、原工作單位等與其生存密切相關(guān)聯(lián)的社會資源，包括社區(qū)、街道居委會和街坊鄰里、原單位同事對老人及照料者的支持、理解程度；社會團體對他們及照料者的教育和培訓，以及是否參加了失智老人的群體聚會，是否組成問題小組等社會支持體系；②老年歧視或受虐評估；③老年文化差異評估；④老年孤獨評估。

3.失智老人居家養(yǎng)護的要點

3.1 居家養(yǎng)護的原則 居家照護需要遵循三個原則：一是尊重并鼓勵，承認老人的價值；二是維持現(xiàn)有自理能力，延緩病情發(fā)展；三是居家養(yǎng)護應重視隨訪管理。面對失智老人，掌握個體各不相同的健康狀態(tài)、性格、人生經(jīng)歷、人際關(guān)系，然后根據(jù)具體情況給予個性化護理，理解其想法與感受，支持失智老人過自己想過的生活，真正體現(xiàn)“以人為本”的照護理念。強調(diào)失智老人自愿的原則，從維護其利益出發(fā)，充分尊重老人和家屬的選擇權(quán)。隨訪時應充分溝通如何實現(xiàn)對失智老人的連續(xù)管理，旨在建立有效、嚴密、實用、暢通的轉(zhuǎn)診渠道，為患者提供整體、持續(xù)的醫(yī)療服務。

3.2 失智老人的日常照料

3.2.1 建議使用居家失智老人照護問題評估單:在充分收集資料的基礎(chǔ)上，建立居家失智老人照護問題評估單，根據(jù)評估單提供相應的照護服務，以優(yōu)化各方資源準確為老人提供幫助。主要包括：①個人料理：記錄穿衣、修飾、個人衛(wèi)生、活動范圍及輔具使用方面存在問題及程度，是部分依賴還是完全依賴照料。②家庭生活業(yè)余愛好：向熟悉老人的家屬了解基本資料，包括文化程度、過往經(jīng)歷和個人愛好，能否獨立完成家務事，是否放棄較復雜的業(yè)余愛好和活動；以評估老人可能存在哪些方面功能的障礙，預估可能存在的風險，哪些地方需要預防性保護。③社會事物：了解老人在工作、購物、一般事務、社會團體社交、獨立程度、判斷和處理問題的困難程度上，是部分需要幫助還是完全喪失社會能力。評估老人是否在很多日常熟悉的事情上花費的時間比患病前多很多，精力是否難以集中，是否經(jīng)常出錯。④精神及行為癥狀(BPSD)照護問題清單：了解并記錄在日常照護工作中，老人的行為和心理癥狀是否出現(xiàn)異常，努力尋找和評估隱藏在背后的原因，建立監(jiān)測機制，并制定風險控制方案，減少不良事件的發(fā)生。

3.2.2 文娛活動安排的建議:文娛活動安排是居家照料的優(yōu)勢，在老人身體條件允許情況下應盡量安排:①體育鍛煉：鍛煉身體有助于增強失智老人的體質(zhì)，維持社會功能。帶領(lǐng)失智老人進行規(guī)律的適當運動，如散步、逛公園、爬山、打太極、保健操等；對于活動不便的老人，可讓他們做一些肢體和手指活動，如擺動上肢、手指操等；②家庭性活動：家人是失智老人最重要的社會支持因素，與家人一起活動是他們最熟悉和最有安全感的體驗。因此，應創(chuàng)造機會讓失智老人與家人一起進餐、聊天、外出散步、購物、做簡單的家務(如一起摘菜、洗菜、烹、洗餐具、擦桌子、糊信封、園藝活動)等；③懷舊活動：失智老人對遠事尚有一定記憶能力時，建議通過一起翻看和談論老照片、聽唱老歌曲、看老電影、談論往事、故地重游等方式，激發(fā)其對過去事件或經(jīng)驗的回憶；④能夠增加感官和認知刺激活動：建議根據(jù)失智老人的喜好和現(xiàn)存的能力，安排老人愿意主動參加的感官和認知刺激活動，如唱歌、聽音樂、跟隨音樂打拍子、朗讀、園藝觸摸花瓣、聞花香或香水的氣味、給予按摩或情感性觸摸、寵物陪伴；開展折紙、剪紙、插花、編織、穿珠子、拼圖、搭積木、挑游戲棒、書寫、畫畫、涂色等手工活動；與老人一起做簡單的計算、識記物品并歸類、棋牌等活動，避免強迫患者做難度大的計算。也可以以家庭環(huán)境為基礎(chǔ)，在保證日常安全、舒適的基礎(chǔ)上，借鑒史露西倫概念，適當調(diào)整成可能的多感官刺激區(qū)域，通過多感官刺激，結(jié)合藥物治療，最大限度維持失智老人的認知功能。

3.2.3 保持環(huán)境穩(wěn)定、熟悉:失智老人需要發(fā)自內(nèi)心的安全感和充分的照顧，熟悉和安全的環(huán)境及規(guī)律的生活是他們的需求。①失智老人盡可能生活在自己熟悉的環(huán)境中，避免突然變換住所(如搬家、在子女家輪住、入住機構(gòu))及居室的布局和物品；②必須變換住所時，盡量在居室內(nèi)保留熟悉或喜歡的物品，如小件家具、老照片、圖畫、紀念品，幫助患者辨識周圍環(huán)境。

3.2.4 失智老人日?；顒又饕L險的防范:失智老年人很多都有吞咽功能障礙，飯粒或湯水刺激氣管，導致嗆咳。而嗆咳可能引起吸入性肺炎，對于經(jīng)常進食嗆咳或經(jīng)常無原因肺部感染老人應及時進行吞咽功能檢查，同時加強吞咽功能的儀器和非儀器康復功能訓練，促進吞咽能力的維持或提高；食物準備應避免固液同服，應準備稠狀食物，利于吞咽，可減少誤吸；食物卡喉也是常見問題，對食物需要認真檢查；失智老人有時會無意識或主動觸碰燙熱物體，引起燙傷，要注意安全防范；失智老人跌倒風險明顯高于一般老年人群，除安排一些平衡訓練加強體力外，還需要做好防跌倒的環(huán)境整理；學習交通安全、用電安全、煤氣安全的相關(guān)知識并制定盡可能的防范措施。

4.居家環(huán)境改造及照料小輔助器具

由于認知功能下降，一些常用的生活用具可能不再適合失智老人，我們可將居家環(huán)境進行適老化改造，為了盡可能讓失智老人參與日?；顒?，增加一些智能輔具以提高老人的生活自理能力。

4.1 居家環(huán)境的改造 入廁：采用能夠調(diào)節(jié)高度的智能坐便器，或在馬桶兩側(cè)安裝坐便扶手來解決起身、雙腿肌力下降和平衡障礙老人的如廁問題，以及認知障礙老人忘記沖水和便后清洗擦拭等問題；洗浴：在浴室安裝防滑的扶手、洗浴椅、防滑墊，配備洗澡刷以輔助老人的洗浴的需要；無障礙通道：設(shè)立無障礙通道和警示牌提醒老人避免滑倒、電傷、燙傷等情況的發(fā)生；智能安全鎖：使用帶有自動鎖閉提醒和內(nèi)外反鎖功能的智能門鎖、水電燃氣安全閥等，避免安全隱患；提示信息牌：建議張貼明顯的信息指示牌，方便老人找到不同的房間；通過小區(qū)對特定老人的出入登記，佩戴衛(wèi)星定位手表，防止走失。

4.2 生活小輔具的運用 助行器使用：對于平衡功能障礙的老人應當使用一些必要的輔具，比如手杖、助行器等，尤其是在可能遇到不平整的地面、上下坡、臺階、濕滑等路況的情況下；提醒類輔具使用：認知方面出現(xiàn)障礙的老人選用語音相冊等有助于對往事保持反復、正確記憶的輔具，以及智能藥箱、物品尋找器、待辦事務提醒工具、視頻和語音通話設(shè)備等來輔助日常生活。佩戴定位器：利用智能手機對老年人進行地理位置實時定位和跟蹤，歷史運動軌跡回放，可防止失智老人走失；跌倒預警及呼救：跌倒預警/報警次數(shù)和老年人運動信息報表統(tǒng)計、意外失蹤或真實跌倒事件一鍵呼救及時響應和搜救處理，可提前報警，做好預防跌倒的措施，另外發(fā)生意外情況時可及時得到幫助。

5.居家認知功能維持與訓練

居家認知功能的維持與訓練是老年失智癥非藥物治療的主要內(nèi)容，首先要根據(jù)患者的認知功能評估結(jié)果及可能病因，制定認知功能維持和訓練的目標；根據(jù)患者的個性、自身經(jīng)歷及周圍條件、長期照護觀察的情況，制定個體化的認知訓練，以達到盡可能延緩認知惡化的趨勢、維持或部分恢復受損的認知功能、盡可能利用殘存的認知功能達到更高的日常生活能力和社會交往能力，從而提高患者的生活質(zhì)量。失智癥非藥物治療主要包括:①認知行為療法：認知行為療法是通過一些實際的操作方法來消退、抑制、改變和替代原來的不良行為，例如通過談話、溝通，讓失智老人認清自身的認知偏見、情緒狀態(tài)和行為反應，找到適合自己的認知策略來改善原先的不良狀態(tài)；②情感治療：包括回想療法、確認療法和現(xiàn)實定位，屬于對失智癥早期患者進行應對的策略方法，使在患者病情加重的過程中，患者的生活質(zhì)量和自理能力能得到提高，對于失智老人盡量選擇積極的或成功的事件作為情感支撐點進行回憶和確認，如用照片、物品、音樂、錄音引導老人回憶和討論，既可以抵抗記憶的不斷消失，又可以通過分析和評價不斷找我完善；③認知訓練或認知康復：認知訓練就是針對不同的認知領(lǐng)域，通過記憶、注意、推理、加工等訓練或日常場景式任務訓練延緩或逆轉(zhuǎn)其認知衰退；認知康復則是針對失智老人將認知訓練與老人生活場景相結(jié)合,盡可能提供多感觀刺激，來改善認知和日常生活能力以及精神行為癥狀；④認知刺激療法：居家老人建議以家庭式小組開展包括實事討論、詞語聯(lián)想、引導和輔助患者回憶評價往事，向老人提供目前的準確信息，根據(jù)患者認知水平與老人談感興趣的話題或進行其感興趣的活動，例如游戲、棋牌、剪紙、讀報、簡單運算游戲。目的就是通過認知功能維持與訓練改善失智老人的情景記憶功能障礙(核心癥狀)、心理情緒異常、精神行為癥狀(BPSD)及其他各種組合的機能障礙，提高失智老人生命質(zhì)量(QOL)，所以應遵循如下基本原則：①以失智老人為中心，維護他們的尊嚴，盡量設(shè)計與失智者可以溝通的方式，盡可能的從他們的視角來看問題；②建立和諧、信賴的交流關(guān)系，盡量不直接否定、不批評、真心的關(guān)心、共情、傾聽和安慰；③失智癥的進展是不可逆的，盡早地發(fā)現(xiàn)認知障礙、訓練認知功能以盡可能達到足夠的日常生活和社會能力，延緩癥狀的進展是目前唯一可達到的目標；而在這一過程中，患者、家屬和照料者才是認知康復的主體，醫(yī)療和康復領(lǐng)域的專業(yè)人士則為輔助角色，僅僅起到提供方法建議和幫助的作用。

居家認知訓練強調(diào)以患者為主體，遵循個性化和標準化相結(jié)合、獨立訓練與群體訓練相結(jié)合、傳統(tǒng)醫(yī)療和現(xiàn)代醫(yī)療相結(jié)合、家庭和社會相結(jié)合、認知功能訓練應與居家生活相融合，切勿把患者當成一個完全依賴他人的“廢人”或“孩童”，以提高患者獨立性和自理性的目標為指導原則，讓患者面對的每一個與之交流或處理的事務，都成為一次認知訓練的機會。以作業(yè)或者活動為形式的認知訓練，建議每天實施1～2次，每次20～40分鐘(每20分鐘休息5～10分鐘)，每周5～6天。根據(jù)患者評估的情況、文化程度和職業(yè)經(jīng)歷及其家庭條件，對于輕度的失智老人我們可以選擇針對記憶策略和執(zhí)行控制訓練，而針對中度失智老人，側(cè)重一些被動輸入成分更大的難度低的認知刺激。具體訓練方法照料者可以參考學習《中國老年醫(yī)學學會認知障礙分會編寫的中國認知障礙照料管理專家共識》的建議進行訓練。包括：①記憶力訓練：記憶力的訓練要點是：復述、反復重復，以使事物重新形成或加深記憶痕跡?？刹捎玫牟呗杂校号慊颊咭黄鹂蠢险掌虿殚喌貓D、回憶往事、鼓勵講述自己的故事或歷史重大人物事件等方式，幫助其維持遠期記憶；引導老人將圖片、詞組或者實物進行歸類和回憶，提高其語義理解能力；利用簡單的猜謎語、腦筋急轉(zhuǎn)彎訓練邏輯推理能力；采取記數(shù)字、詢問日期、重述電話號碼、回憶之前出示的鋼筆、眼鏡、鑰匙等物品名稱等方法，以提高其瞬間記憶能力；通過出示數(shù)種日常用品如鋼筆、眼鏡、鑰匙等，5分鐘后讓老人回憶之前所出示的物品名稱，或引導老人記憶一段信息，按一定間隔復述信息，反復進行并逐漸延長間隔時間等方式，訓練其延遲記憶能力；②定向力訓練：與患者的交談當中，涉及到位置的內(nèi)容時，應使用明確的方位詞匯，比如上、下、左、右、前、后等，北方人群還可使用東、南、西、北等詞匯，杜絕“這里、那里”等不明確的方位詞匯。將住所改造成為患者熟悉的風格或區(qū)域劃分，物品擺放形成相對固定的形式和位置，可以在區(qū)域或物品置放處貼上文字或圖片標簽，一旦確定下來則不要輕易做出更改，通過住所區(qū)域、物品方位的反復識記，提高患者的室內(nèi)空間定向力。確定患者常去的幾個地點，地點的選擇以其感興趣為原則，選擇其精力體力相對好的時間點，在一定的時間段內(nèi)可反復多次地重復去往。陪同患者的照護者在此過程中可經(jīng)常提示患者所處地點的名稱和方位，以加強患者對于室外地點和空間的認知力。給患者佩戴手表或其他計時器，在每日安排的活動中，提示患者記下活動的時間，通過觀看實時電視新聞提示患者月份日期，通過節(jié)假日提示患者時令、月份，均是提高患者時間定向力的訓練方法。通過應用照片、錄像等多媒體手段，根據(jù)親-疏次序的原則，加強對媒體上呈現(xiàn)人物的辨識，可提高患者的人物定向力。此外，通過常識性的地點、人物的識記訓練，也可以獲得相應的效果；③語言交流能力訓練：提倡以老人能夠接受的方式進行交談和互動，幫助維持其口語和交流能力，在此過程中注重鼓勵與表揚，遵循從易到難原則，可利用圖卡命名和看圖說話等方式鍛煉表達能力；通過抄寫聽寫、看圖寫字、寫日記等鍛煉書寫能力；也可以通過朗讀和歌唱激活其大腦相應功能。建議患病老人經(jīng)常參加社區(qū)老人活動，通過老人間的言語交流，維持和強化其語言能力，并有助于其社交能力的改善，家庭固定節(jié)目式的討論也是很好的一種訓練方式，如對新聞聯(lián)播內(nèi)容進行討論；④視空間與執(zhí)行能力訓練：通過前述方位詞匯的學習和固有強化，可逐步對患者實施識別與其身體相對位置的視空間訓練，如高、矮、遠、近等，然后再擴展至觀察物體間的相對位置的訓練，還可讓患者臨摹立體結(jié)構(gòu)簡圖等以訓練其視空間能力。參考日常生活能力量表，結(jié)合生活技能相關(guān)的條目進行針對性的訓練，如穿衣、如廁、洗浴、識別錢幣、接打電話、開關(guān)電視，也可以練習更復雜的項目，如使用洗衣機、銀行取錢等；給予患者相應的任務指令，讓患者獨立完成或輔助其完成，如果患者在訓練中出現(xiàn)錯誤，用激勵和啟發(fā)的方式正確示教，幫助其修正錯誤達到正確的目的，任務完成可給予一定的小獎勵，避免責備，不強迫其選擇和回憶；⑤計算能力訓練：根據(jù)患者的文化程度及病情選擇難易程度，循序漸進，以簡單算數(shù)運算為佳，可結(jié)合具體的生活實例開展計算訓練。

6.精神及行為癥狀(BPSD)的照料

BPSD是失智癥另外一組非常常見的癥狀群，變化多端、處理困難，也是失智癥照料者最困惑的問題和最消耗照料者精力的問題。

6.1 BPSD照料的原則 ①專業(yè)照料與家庭照料結(jié)合；②了解老人的個性、愛好、尚存的能力、過去的經(jīng)歷等信息，在此基礎(chǔ)上找到以老人為中心的適宜照料方法；③定期評估效果，持續(xù)改進，精神行為癥狀的照料要貫穿疾病的全過程；④非藥物的照料干預是BPSD的首選方案，藥物治療也應合并非藥物干預；干預的方法要逐步連貫地進行，并且在干預前后進行評估，不斷改進照料方式；⑤保護老人的安全，隔離危險品。

6.2 BPSD的識別與評估 識別與評估是緩解其癥狀的前提，BPSD癥狀的正確識別要詳細記錄癥狀出現(xiàn)的誘發(fā)因素、表現(xiàn)形式、持續(xù)時間、頻率、強度及其對老人及照料者的影響，可以采用神經(jīng)精神問卷(NPI)、老年抑郁量表(GDS)等工具評估[10]。工作中要積極尋找隱藏在背后的原因，理解并尊重老人，定期進行各項評估，建立監(jiān)測機制，并制定風險控制方案，降低不良事件的發(fā)生。

6.3 BPSD的非藥物治療 非藥物治療需要照料者具有很強的人文關(guān)懷能力，強調(diào)尊重鼓勵、眼神交流，肢體接觸、平等對待。更為重要的是，照料者需要具備“偵探”能力，及時發(fā)現(xiàn)BPSD出現(xiàn)的誘因，如是否有生活、環(huán)境及軀體的不適，糾正其潛在的病因。具體做法有10項：①讓老人保持日常活動，做他喜歡的食物，帶他參加喜歡的活動。②如果某人或某事讓老人不開心，遠離這個人或這件事。③當老人吵鬧時，要觀察是否有疼痛、便秘、尿失禁等癥狀。④看看有沒有新增加的藥物；⑤當老人做錯事情不要責備或者表示不贊成，要尊重其想法；避免使用“蠢”、“笨”等詞語。根據(jù)患者不同的心理特征采用安慰、鼓勵、誘導等方法增進與患者之間的交流，建立信任關(guān)系。⑥當老人出現(xiàn)幻覺、沖動行為時，嘗試身體接觸、擁抱，保持眼神的交流；⑦和老人交流時，保持在同一高度，不要讓他/她感覺你居高臨下；⑧說話速度要慢而且清楚，不要大聲喊叫，以免讓老人覺得你在嫌棄他/她，從而加速其抵抗；⑨不要用手指老人、責罵或者欺騙；⑩知道哪些事情可能會惹怒老人，從而避免。

非藥物治療主要有認知/情感干預、感官刺激、運動治療、社會心理環(huán)境干預等內(nèi)容。其中作業(yè)療法可以減少整體BPSD的發(fā)生，對激越、吵鬧、重復提問等癥狀有效；懷舊療法對改善患者的心境、減少抑郁癥狀和激越、增加生活的滿意度有一定效果；寵物療法可以降低激越、攻擊和抑郁癥狀；音樂療法對焦慮、抑郁、激越的作用明確；光照療法能夠改善癡呆患者的睡眠、激動、抑郁癥狀；芳香療法(如薰衣草、蜂花油)對激越、睡眠障礙、焦慮起到很好的效果；運動療法對抑郁心境、激越行為有效，也有研究發(fā)現(xiàn)運動對徘徊行為、睡眠障礙有效，對焦慮、淡漠和重復行為尚缺乏有效性；社會心理環(huán)境干預，如照顧者教育及運動治療。

6.4 使用改善認知及抗精神藥物的注意事項 識別改善認知藥物副作用，及時調(diào)整用藥方式。目前常用的藥物為膽堿酯酶抑制劑和NMDA受體拮抗劑。其中，膽堿酯酶抑制劑多奈哌齊：可逆性治療阿爾茨海默癥的藥物，為第二代中樞性乙酰膽堿酯酶抑制劑，副作用有惡心、嘔吐、食欲減退、腹瀉，一般幾天后能夠耐受；嘔吐不能進食要停止用藥；停止用藥仍然有消化道癥狀需要進一步檢查；PPI可以改善胃腸道癥狀；易怒、興奮需要判斷，如果是急性發(fā)作需要排除非藥物引起的譫妄，如是否有脫水、感染等，必要時減少劑量或停藥；易怒、興奮非急性發(fā)作需要考慮BPSD，可能需要就診調(diào)藥(如改用加蘭他敏或聯(lián)合美金剛或聯(lián)合抗精神病藥)；心動過緩或房室傳導阻滯需要定期復查心電圖。NMDA受體拮抗劑美金剛：對中重度阿爾茨海默癥和輕中度血管性失智的認知功能和臨床癥狀有顯著改善作用，副作用有頭暈，如有跌倒風險，建議咨詢醫(yī)生或停用；如果明顯困倦加重，改為晚餐后服用。藥物治療阿爾茨海默癥的同時，也要注重心理治療。

部分患者精神癥狀較重可能需要用小量抗精神類藥物，抗精神病藥物能控制失智老人的BPSD，但其不良反應大，應在不得不應用時少量短期使用，非典型抗精神病藥如阿立哌唑、喹硫平、奧氮平和利哌酮的不良反應包括：增加死亡風險、心腦血管意外、遲發(fā)性運動障礙、體重增加、糖尿病、過度鎮(zhèn)靜、意識模糊和認知功能的惡化。因此，必須謹慎使用這類藥物，應予最低有效劑量，還應告知患者和家屬抗精神病藥潛在的效益和風險，特別是死亡的風險。照料者治療開始以后的觀察要點包括進食情況、帕金森癥狀、是否變得容易跌倒、白天的困倦和覺醒程度、心悸氣短(需要到醫(yī)院確定是否有心功能不全表現(xiàn)、QT延長)、定期監(jiān)測血糖變化，有上述情況及時復診。由于抗精神病藥長期應用(大于6個月)可能增加死亡風險，也有建議添加抗精神藥物一般不要超過10周，所以照料注意登記用藥時間，及時向醫(yī)生提供準確的服藥信息。

7.失智居家老人常用安全監(jiān)測智能輔具與健康大數(shù)據(jù)的應用展望

失智老人因為認知問題缺乏足夠的安全意識，日常生活中往往由于照料者的精力有限或疏忽遭受各類危險。我國老年人口基數(shù)大，社會養(yǎng)老負擔重，將物聯(lián)網(wǎng)、互聯(lián)網(wǎng)和大數(shù)據(jù)應用于失智老人的日常護理與健康監(jiān)測中，可以實現(xiàn)各項環(huán)節(jié)的數(shù)字化和標準化，同時具有實時性和高效性，顯著降低人力與時間成本，可能是未來解決失智老人康養(yǎng)問題的重要輔助手段之一。

7.1 基于物聯(lián)網(wǎng)的安全監(jiān)測輔具 近些年來隨著物聯(lián)網(wǎng)領(lǐng)域的快速發(fā)展，傳感設(shè)備不斷小型化、便攜化，為基于物聯(lián)網(wǎng)的老年人安全監(jiān)測輔具的研發(fā)與應用提供了基礎(chǔ)。失智老人生活護理中面臨的主要風險來自易跌倒、易走失等，且缺乏較為便利且客觀的、能夠在日常生活中進行的認知能力與運動能力評估方法與設(shè)備。為了防止失智老人走失，目前有較多基于物聯(lián)網(wǎng)的新方法和新設(shè)備。最簡單的一種方法是基于二維碼的人物信息讀取。當失智老人走失時，通過手機掃描貼在其衣物上的二維碼獲得老人的相關(guān)信息，以便及時救護。另一種方法是為失智老人佩戴防走失手環(huán)，比如華為、小米推出的GPS定位手環(huán)等，當老人走失后，可通過手環(huán)中的定位系統(tǒng)找回老人。但是不論哪種方式，失智老人的依從性往往較差，經(jīng)常會撕掉衣物上的二維碼，或者忘記佩戴手環(huán)。

以物聯(lián)網(wǎng)技術(shù)為基礎(chǔ)的可穿戴設(shè)備在監(jiān)測人體步態(tài)數(shù)據(jù)、認知狀況以及遠程健康醫(yī)療等方面可發(fā)揮重要作用。例如，用于老年人群體以及認知癥的福途侍可穿戴智能鞋已經(jīng)從運動監(jiān)測向動態(tài)的步態(tài)等生理指標監(jiān)測發(fā)展，除了能夠進行定位防走失與跌倒實時監(jiān)測以外，可實現(xiàn)運動能力與認知能力的日常評估。同時，也可通過健康管理信息平臺、移動端軟件等多種手段，實時更新健康數(shù)據(jù)，強化動態(tài)監(jiān)測。通過物/互聯(lián)網(wǎng)連接的社區(qū)康養(yǎng)中心和醫(yī)療機構(gòu)，能夠及時獲取老年人健康信息；通過跌倒預警/報警次數(shù)和老年人運動信息報表統(tǒng)計、意外失蹤或真實跌倒事件一鍵呼救及時響應和搜救處理，可提前報警，做好預防跌倒的措施，另外發(fā)生意外情況時可及時得到幫助；通過健康管理平臺，可篩查疾病危險因素，快速判斷病情，并根據(jù)嚴重程度，決定是否對其進行生活方式干預、遠程健康指導，或安排其到醫(yī)院就診。

7.2 失智老人數(shù)字建冊與認知等健康大數(shù)據(jù)管理 以社區(qū)為工作單位，對社區(qū)內(nèi)60歲以上的老年人進行個人數(shù)字建冊，采集個人基本信息與健康醫(yī)療數(shù)據(jù)，對人群進行風險評估分類，進而定期開展隨訪篩查工作。對于高風險人群和失智老人可利用上述的安全與健康監(jiān)測輔具進行長期的監(jiān)護與預警；對于診斷為失智癥的人群，進行癥狀、用藥、自理能力、護理等級與康復方案等數(shù)據(jù)的跟蹤與管理，建立失智老人個體與群體的認知與健康管理大數(shù)據(jù)庫。針對個體可以實現(xiàn)藥物效果客觀評價，護理等級標準化和全病程的管理，提高失智老人照料效率并降低人力與時間成本；針對失智群體可實現(xiàn)我國失智老人整體的高效管理與未來的深度數(shù)據(jù)挖掘，為逐步完善我國失智老人的社會與居家養(yǎng)護提供真實可靠的參考依據(jù)，同時對于失智群體的認知等健康數(shù)據(jù)的挖掘，可以全面掌握該群體的詳實流行病學信息，為認知功能相關(guān)醫(yī)療與藥物研發(fā)提供寶貴的數(shù)據(jù)資源。

結(jié)語

本建議共分七個部分，第一部分為失智癥的概念、分類及失智癥主要特點；第二部分重點闡述了失智老年人居家養(yǎng)護的重點問題與對策；第三部分重點闡述了失智老人居家養(yǎng)護的要點；第四部分介紹了居家環(huán)境改造及照料小輔助器具；第五部分詳細介紹了居家認知功能維持與訓練的方法；第六部分是BPSD的照料；第七部分是失智居家老人常用安全監(jiān)測智能輔具與健康大數(shù)據(jù)的應用。建議草案較多的引用了中國老年醫(yī)學學會認知障礙分會編寫的《中國認知障礙照料管理專家共識》(2016)，在此一并對該指南編寫專家表示致謝。本建議草案盡量從照料者的視角來書寫，主要針對輕中度的失智老人，重度失智老人的居家護理主要涉及共病居家管理、營養(yǎng)平衡、安全喂食、壓瘡預防、大小便管理等內(nèi)容，建議參考失能和共病居家管理建議或指南，但由于我們經(jīng)驗有限，難免掛一漏萬，拋磚引玉，僅供參考。

編寫專家組成員(名單)：呂澤平(國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院)、趙禾欣(北京醫(yī)院)、呂洋(重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、芮海榮(西安工會醫(yī)院)、陶帥(大連大學)、胡才友(廣西江濱醫(yī)院)、江文宇(廣西江濱醫(yī)院)、楊瑜瑩(西安工會醫(yī)院)、于長鑫(西安工會醫(yī)院)、何錫珍(重慶醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院)、史曉紅(北京醫(yī)院)、田秋姣(國家康復輔具研究中心附屬康復醫(yī)院)、張琰(廣西江濱醫(yī)院)

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