居家(養(yǎng)護(hù))老年人身體健康評估服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)(草案)

中國老年保健醫(yī)學(xué)研究會老齡健康服務(wù)與標(biāo)準(zhǔn)化分會《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志編輯委員會

世界衛(wèi)生組織(WHO)曾于上世紀(jì)中期提出健康的定義，指個(gè)體不僅沒有疾病和衰弱，并且在身體、精神和社會上都呈現(xiàn)完滿狀態(tài)。WHO對老人健康的標(biāo)準(zhǔn)還提出了多維評價(jià)：包括精神健康、軀體健康、日常生活能力、社會健康和經(jīng)濟(jì)狀況。1999年，WHO提出了積極老齡化的概念，老年人應(yīng)維持自主和獨(dú)立能力，保持社會參與的最佳狀態(tài)，有助于提高老年人生活質(zhì)量。近年來，WHO指出老年人健康最好的測量指標(biāo)是功能，身體功能的適應(yīng)能力可能比病理改變程度更能衡量老年人對于健康照護(hù)的需求量。

由于老齡化社會的影響，老年人口的比例在不斷增加，在我國現(xiàn)有的以居家(社區(qū))養(yǎng)老為主的養(yǎng)老方式下，應(yīng)建立符合我國國情和文化的老年人健康評估標(biāo)準(zhǔn)，這是提高老年人生活質(zhì)量的重要前提。此外，養(yǎng)老機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的存在與發(fā)展也顯示了老齡化社會的需求，老年人在入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)前均應(yīng)接受完整的健康評估。

1.總則

本標(biāo)準(zhǔn)適用于對居家養(yǎng)護(hù)老年人的健康水平進(jìn)行評估，保證評估結(jié)果準(zhǔn)確與普遍認(rèn)同，目的為居家養(yǎng)護(hù)老年人通過評估確定健康水平，可以得到更適宜的養(yǎng)老與護(hù)理服務(wù)。

2.評估對象

居家(包括社區(qū))養(yǎng)老或機(jī)構(gòu)養(yǎng)老的老年人，年齡≥60歲。

3.評估人員

老年人的健康評估應(yīng)為多學(xué)科整合評估，評估人員包含社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)、?？漆t(yī)生、護(hù)士、康復(fù)師、營養(yǎng)師、心理醫(yī)生(心理咨詢師)、社會工作者、養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)工、本人及家屬等。

4.評估內(nèi)容

4.1 生理健康評估 中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)(2013)中提出健康老年人的第一項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)就是：重要臟器的增齡性改變未導(dǎo)致功能異常；無重大疾?。幌嚓P(guān)高危因素控制在與其年齡相適應(yīng)的達(dá)標(biāo)范圍內(nèi)；具有一定的抗病能力。以上標(biāo)準(zhǔn)基本可以通過健康體檢來實(shí)現(xiàn)。

4.2 營養(yǎng)健康評估 微型營養(yǎng)評估法(Mini-nutritional Assessment，MNA)是社區(qū)用營養(yǎng)評估工具，主要適用于養(yǎng)老院和社區(qū)老人。體重指數(shù)(BMI)被公認(rèn)為是反映蛋白質(zhì)、營養(yǎng)不良以及肥胖的可靠指標(biāo)，其計(jì)算公式：BMI=體重(kg)/身高(m2)。

4.3 心理健康評估 老年人心理健康應(yīng)該體現(xiàn)在處事樂觀積極，自我滿意或自我評價(jià)好。而抑郁情緒則是老年人常見的情緒問題，尤其是在患多種慢性疾病、功能殘障、經(jīng)歷喪親之痛和社會角色轉(zhuǎn)變等老年人群中，抑郁情緒問題的流行率更高。建議年齡超過60歲的所有個(gè)體均應(yīng)定期進(jìn)行抑郁篩查。

4.4 認(rèn)知功能評估 認(rèn)知功能減退是老年人常見和重要的致殘?jiān)?，但常被忽視。認(rèn)知功能包括感知、思維、注意、智能、自知能力等。

4.5 日常生活活動能力 老年人基本生活所需的自我照顧能力，如穿衣、移動、洗漱、沐浴、如廁和進(jìn)食等，以及老年人獨(dú)立在家中生活所需具備的能力，如煮飯、購物、洗衣、做家務(wù)、使用交通工具、處理財(cái)務(wù)、打電話、自行服藥等。

4.6 環(huán)境適應(yīng)力 包括適老環(huán)境(家庭、機(jī)構(gòu)、社區(qū))；與其他人員(家庭成員、養(yǎng)老護(hù)理員、醫(yī)生、護(hù)士、鄰居等)的相處能力，主要從居家環(huán)境、家庭功能和社會支持三項(xiàng)來進(jìn)行評估。

4.7 社會經(jīng)濟(jì)地位的評估 社會經(jīng)濟(jì)地位 (SES)是一個(gè)綜合反映個(gè)人或群體的社會地位的指標(biāo)， 通常用教育、職業(yè)、收入以及居住地區(qū)等來衡量?，F(xiàn)有文獻(xiàn)表明，社會經(jīng)濟(jì)地位是影響老年人健康的重要因素，社會經(jīng)濟(jì)地位不同，健康狀況及衛(wèi)生服務(wù)利用也往往存在巨大差異。

5.評估工具

5.1 健康體檢 根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會健康管理分會2014年制定的健康體檢基本項(xiàng)目主要內(nèi)容，通過健康體檢自測問卷、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、輔助檢查四個(gè)部分來完成，對老年人的心、腦、肝、腎等重要器官功能，視覺、視力、聽力，手、足功能，血壓、血糖、血脂水平以及營養(yǎng)狀態(tài)(體重指數(shù))進(jìn)行評估。

5.2 微型營養(yǎng)評估法(MNA) 完整版(18個(gè)問題)自發(fā)布以來，被國內(nèi)外老年機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于老年人營養(yǎng)狀況的評估。

5.3 簡版老年抑郁量表(SGDS) 建議年齡超過60歲的所有個(gè)體均應(yīng)定期進(jìn)行抑郁篩查。

5.4 簡易智能量表(MMSE) 廣泛應(yīng)用于評估老年個(gè)體的認(rèn)知功能。

5.5 簡易智力狀態(tài)評估量表(Mini Cog) 比MMSE簡單、易記，使用方便，不需要輔助器具，不受文化程度影響。

5.6 日常生活活動量表(ADL) 基本日常生活活動功能(basic activity of daily living, BADL)代表為維持基本生活所需的自我照顧能力，如吃飯、大小便控制、上廁所、移位、穿衣、沐浴等。對于ADL 完全無依賴的老年人，可進(jìn)一步行工具性日常生活活動功能(instrumental activity of daily living, IADL)評估。

5.7 家庭跌倒事故篩查工具(HOME FAST) 對于老年人的生活環(huán)境是否容易引起跌倒及意外進(jìn)行評估。

5.8 APGAR家庭功能評估量表 了解老年人家庭對其健康的影響。

5.9 社會支持評定量表(SSRS) 了解家庭成員等社會支持系統(tǒng)。

6.評估方法

6.1 健康體檢結(jié)果的解讀 通常由社區(qū)醫(yī)生(全科醫(yī)生)、?？漆t(yī)生、護(hù)士來完成。

健康體檢中對于老年人心、腦、肝、腎等重要器官功能，視覺、視力、聽力，手、足功能的評估主要通過內(nèi)科、神經(jīng)內(nèi)科、外科(包含骨科內(nèi)容如手足等骨關(guān)節(jié)功能)、眼科檢查、耳鼻喉科等物理檢查，以及血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)+潛血、生化檢查(包括肝功能、血脂、血糖等)等血液化驗(yàn)檢查、心電圖檢查、X線檢查(胸部X線正/側(cè)位片或低劑量胸部CT)、超聲檢查(腹部)等輔助檢查來實(shí)現(xiàn)。

健康標(biāo)準(zhǔn)中所說的相關(guān)高危因素指心腦血管疾病的相關(guān)危險(xiǎn)因素，主要有高血壓、糖尿病、血脂紊亂。健康老年人并不是一定沒有高血壓、糖尿病等慢性非傳染性疾病，而是應(yīng)該將以上危險(xiǎn)因素控制在以下范圍內(nèi)：①老年人血壓范圍：血壓正常為<140/90mmHg，其中高齡老年人應(yīng)不低于120/60mmHg；高血壓(除年齡外無其他危險(xiǎn)因素和病史)患者降壓目標(biāo)值<150/90mmHg，其中高齡老年人應(yīng)不低于130/60mmHg。②老年人糖化血紅蛋白(HbAlc)范圍：血糖正常者5.0%～6.5%；糖尿病(無糖尿病慢性并發(fā)癥)患者6.0%～7.0%。③老年人血脂范圍：膽固醇(TC)3.1～6.2mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)1.8～3.9mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)>1.0mmol/L，三酰甘油(TG)0.8～2.3mmol/L。以上健康體檢內(nèi)容若評定結(jié)果未見心、腦、肝、腎等重要器官功能異常，視覺、視力、聽力基本正常，手、足功能基本正常，考慮在軀體健康方面良好。

6.2 營養(yǎng)狀態(tài)評估 通常由營養(yǎng)師來完成。

MNA簡版主要用于營養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，有營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的再進(jìn)行營養(yǎng)評估。結(jié)果判斷(總分14分)：營養(yǎng)正常(≥12分)、營養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)(8～12分)和營養(yǎng)不良(<7分)。微型營養(yǎng)評估法(MNA)完整版(18個(gè)問題)自發(fā)布以來，被國內(nèi)外老年機(jī)構(gòu)廣泛應(yīng)用于老年人營養(yǎng)狀況的評估。

目前沒有明確的老年人營養(yǎng)狀態(tài)良好的標(biāo)準(zhǔn)，包括BMI。2013版的中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)BMI為20～25kg/m2。國外的部分研究認(rèn)為老年人BMI在25～28kg/m2，營養(yǎng)狀態(tài)良好。可以使用MNA完整版作為營養(yǎng)評估工具，總分大于等于24表明營養(yǎng)狀態(tài)良好。

6.3 心理健康評估 通常由心理醫(yī)生(心理咨詢師)來完成。

老年抑郁量表(GDS)的簡版(SGDS)包含15個(gè)是非題，既可以由老人自評，也可通過口頭提問的形式完成，操作僅需5分鐘。使用該量表可將受試?yán)先朔譃檎！⑤p度抑郁及重度抑郁三檔。評為正常的表明心理健康。

6.4 認(rèn)知功能評估 通常由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生或心理醫(yī)生來完成。

簡易智能量表(MMSE)所涵蓋的范圍包括定向力、注意力、計(jì)算力、即刻及短期記憶、語言及聽從簡單口頭/書面指令的能力，最高分30分，最低分為0分；對于診斷癡呆而言，≤23分具有較高的敏感性及特異性。但該量表評分受到年齡、教育程度等因素影響。

簡易智力狀態(tài)評估量表(Mini Cog)：先讓受試?yán)先寺?個(gè)不相關(guān)名詞，1分鐘后回憶復(fù)述，答對一個(gè)詞給1分。然后做畫鐘試驗(yàn)，要求受試?yán)先水嬕粋€(gè)帶有所有時(shí)點(diǎn)的鐘面，然后用箭頭標(biāo)出一個(gè)具體時(shí)問(如8時(shí)20分，11時(shí)10分)。表盤標(biāo)注正確得2分，有一處不正確得0分，總分5分。得分0～2分為試驗(yàn)陽性，3～5分為試驗(yàn)陰性。

6.5 日?；顒幽芰υu估 由神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)生、護(hù)士、養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)工、本人及家屬等來評估。

基本日常生活活動功能(basic activity of daily living, BADL)代表為維持基本生活所需的自我照顧能力，如吃飯、大小便控制、上廁所、移位、穿衣、沐浴等。一般最早喪失的功能為沐浴能力，進(jìn)食能力最后喪失。因此初篩提問為“你是否可以自己洗澡？”，若回答為否定，則使用巴氏日常生活功能量表(Barthel指數(shù))進(jìn)行評估，總分為100 分，得分越高依賴性越??；>60分為基本生活自理，40～60分為中度功能障礙，20～40 分為重度功能障礙，<20分為完全依賴。

對于ADL 完全無依賴的老年人，可進(jìn)一步行IADL 評估。初篩可提問“你是否需要別人幫忙購物和理財(cái)？”，若回答肯定則一般采用Lawton 量表進(jìn)行評估。評估內(nèi)容為獨(dú)立生活于社區(qū)所需具備的能力，如做飯、打電話、服藥、處理財(cái)務(wù)、使用交通工具(旅行)、購物、洗衣、做家務(wù)等，總分為8 分，每項(xiàng)1 分，分?jǐn)?shù)越高表示越獨(dú)立。女性老年人上述8 項(xiàng)能力均需要評分，總分最高為8 分；而男性可不評估做飯、洗衣和做家務(wù)3 項(xiàng)，總分最高為5 分。

6.6 環(huán)境適應(yīng)力評估 主要由社會工作者、養(yǎng)老護(hù)理員、護(hù)工、本人及家屬等來進(jìn)行評估。

居家環(huán)境評估：老年人的生活環(huán)境，應(yīng)注意盡量去除妨礙生活行為的因素，或調(diào)節(jié)環(huán)境使其能夠補(bǔ)償機(jī)體缺損的功能，促進(jìn)生活功能的提高。HOME FAST是一個(gè)較短的25個(gè)條目的標(biāo)準(zhǔn)化評估表，如果對所有危險(xiǎn)因素的答案均為“否”，說明居室環(huán)境安全。

家庭功能評估：家庭功能評估的目的是了解老年人家庭對其健康的影響，以便制定有益于老年人疾病康復(fù)和健康促進(jìn)的護(hù)理措施。家庭評估的內(nèi)容主要包括家庭成員基本資料、家庭類型與結(jié)構(gòu)、家庭成員的關(guān)系、家庭功能與資源以及家庭壓力等方面。常用于家庭功能評估的量表為APGAR家庭功能評估量表，涵蓋了家庭功能的5個(gè)重要部分：適應(yīng)度A(adaptation)、合作度P(partnership)、成長度G(growth)、情感度A(affection)和親密度R(resolve)，通過評分可以了解老年人有無家庭功能障礙及其障礙的程度。7分以上為目前無需家庭功能問題。

社會支持評估：社會關(guān)系和社會支持評估是評估老年人是否有支持性的社會關(guān)系網(wǎng)絡(luò)，如家庭關(guān)系是否穩(wěn)定，家庭成員是否相關(guān)尊重，于鄰里、老同事之間是否相處和諧，可聯(lián)系的專業(yè)人員以及可獲得的支持性服務(wù)等。社會支持評定量表(SSRS)共10個(gè)問題，總分即10個(gè)條目計(jì)分之和，總分越高表示社會支持度越高。分?jǐn)?shù)越高，社會支持度越高，一般認(rèn)為總分小于20，為獲得社會支持較少，20～30為具有一般社會支持度，30～40為具有滿意的社會支持度。

6.7 社會經(jīng)濟(jì)地位評估 主要由社會工作者、本人及家屬等來進(jìn)行評估。

社會功能和居住環(huán)境的評估要了解患者的經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)、家庭成員等社會支持系統(tǒng)，明確可以照顧和支持患者的人員，了解照料者的心理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)情況。良好的社會支持系統(tǒng)能增強(qiáng)老年人的適應(yīng)和應(yīng)對能力。即便是健康老年人，也需要了解今后患病后由誰來照顧，以便提早明確這些社會支持問題。

不同經(jīng)濟(jì)水平的老年人健康狀況存在不公平。經(jīng)濟(jì)水平越低，自評健康不良率及ADL的受損率越高。專家還認(rèn)為，老人的經(jīng)濟(jì)狀況對其物質(zhì)生活、精神生活、健康狀況及心理狀態(tài)等都有著重要的影響。一位經(jīng)濟(jì)來源有保證、經(jīng)濟(jì)狀況良好的老人，才能保證其營養(yǎng)狀況良好，醫(yī)療有保證，精神愉快，人際關(guān)系和諧。如果經(jīng)濟(jì)狀況不好，營養(yǎng)、精神、心理及人際關(guān)系等不但得不到保證，且可引發(fā)疾病及死亡。經(jīng)濟(jì)狀況一般是通過個(gè)人收入能否滿足在老年人的個(gè)人需要,是否需要另外的支持等來衡量。

從收入角度來看，老年人收入存在不均等的現(xiàn)象，不同老年群體之間的收入差距較大。這在一定程度上說明老年人養(yǎng)老方式的選擇很大程度上取決于經(jīng)濟(jì)收入的多少，進(jìn)而影響老年人對居家養(yǎng)老保障的需求。不同社會經(jīng)濟(jì)地位的老年人健康存在不公平，要促進(jìn)老年人的健康公平，政府要建立和完善老年人的醫(yī)療保障和醫(yī)療救助政策，在衛(wèi)生資源的配置上，向農(nóng)村和西部傾斜，縮小差距，從而促進(jìn)老年人的健康公平，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

本服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)旨在突出積極健康老齡化的概念，從而鼓勵(lì)老年人積極參與社會活動，積極融入家庭及社會，讓他們意識到雖已到老年，仍能夠以與其年齡相適應(yīng)的體力、精神狀態(tài)參與各種社會活動，即使高齡仍能發(fā)揮對家庭、同行、社會及國家的貢獻(xiàn)，增加幸福感和歸屬感。

編寫專家組成員(單位)：邱蕾(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國家老年醫(yī)學(xué)中心,國家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院)、單鳴華(《中國老年保健醫(yī)學(xué)》雜志社)、張晏(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國家老年醫(yī)學(xué)中心,國家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院)、王大光(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國家老年醫(yī)學(xué)中心,國家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院)、武冬冬(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國家老年醫(yī)學(xué)中心,國家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院)、任珊珊(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國家老年醫(yī)學(xué)中心,國家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院)、張潔(國家衛(wèi)生健康委員會北京老年醫(yī)學(xué)研究所,國家老年醫(yī)學(xué)中心,國家老年醫(yī)學(xué)臨床研究中心,北京醫(yī)院)

參 考 文 獻(xiàn)

1 宋岳濤,等.老年綜合評估[M]. 第一版,中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2012.

2 Camina-Martín MA, de Mateo-Silleras B, Malafarina V, et al. Nutritional status assessment in geriatrics: Consensus declaration by the Spanish Society of Geriatrics and Gerontology Nutrition Work Group[J]. Maturitas, 2015, 81(3): 414-419. DOI:10.1016/j.maturitas.2015.04.018.

3 仲亞琴, 高月霞, 王健. 不同社會經(jīng)濟(jì)地位老年人的健康公平研究[J]. 中國衛(wèi)生經(jīng)濟(jì), 2013, 32(12): 21-23.

4 白書忠,等.健康管理師健康體檢分冊[M]. 第一版.人民衛(wèi)生出版社，2014.

5 Chiesi F, Primi C, Pigliautile M, et al. Does the 15-item Geriatric Depression Scale function differently in old people with different levels of cognitive functioning[J]. J Affect Disord, 2018, 227: 471-476. DOI:10.1016/j.jad.2017.11.045.

6 Trivedi D. Cochrane Review Summary: Mini-Mental State Examination (MMSE)for the detection of dementia in clinically unevaluated people aged 65 and over in community and primary care populations[J]. Prim Health Care Res Dev, 2017, 18(6): 527-528. DOI:10.1017/S1463423617000202.

7 Neville Ch. Cochrane Review Brief: Mini-Cog for the Diagnosis of Alzheimer’s Disease Dementia and Other Dementias within a Community Settin[J]. Online J Issues Nurs, 2015, 21(1): 12. DOI:10.1002/14651858.cd011415.pub2.

8 Kim BJ, Liu L, Nakaoka S, et al. Depression among older Japanese Americans: The impact of functional (ADL & IADL) and cognitive status[J]. Soc Work Health Care, 2018, 57(2): 109-125. DOI:10.1080/00981389.2017.1397588.

9 Mackenzie L, Byles J, D’Este C. Longitudinal study of the Home Falls and Accidents Screening Tool in identifying older people at increased risk of falls[J]. Australas J Ageing, 2009, 28(2): 64-69. DOI:10.1111/j.1741-6612.2009.00361.x.

10 郭啟云, 郭沐潔, 張林, 等. 居家跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查量表在中國社區(qū)老年人中的應(yīng)用[J]. 中華護(hù)理雜志, 2015, 50(9): 1128-1132.

11 陳崢. 老年中期照護(hù)[M]. 北京:中國協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社, 2015:1-300.

12 Leung KK, Chen CY, Lue BH, et al. Social support and family functioning on psychological symptoms in elderly Chinese[J]. Arch Gerontol Geriatr, 2007, 44(2): 203-213. DOI:10.1016/j.archger.2006.05.001.

13 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會, 中華老年醫(yī)學(xué)雜志編輯部. 中國健康老年人標(biāo)準(zhǔn)[J]. 健康管理, 2013, 32(9):39-39.

14 中華醫(yī)學(xué)會老年醫(yī)學(xué)分會. 老年醫(yī)學(xué)(病)科臨床營養(yǎng)管理指導(dǎo)意見[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2015, 34(12):1388-1395.

15 陳旭嬌, 嚴(yán)靜, 王建業(yè),等. 老年綜合評估技術(shù)應(yīng)用中國專家共識[J]. 中華老年醫(yī)學(xué)雜志, 2017, 36(5).

16 高亞南, 許永利, 陳雪麗. 老年綜合評估在老年康復(fù)中的應(yīng)用[J]. 中國康復(fù)理論與實(shí)踐, 2013, 19(5): 452-456.