體外循環(huán)還是非體外循環(huán)下行冠狀動脈旁路移植術(shù)：這是個問題

鄭哲，王俊程

作者單位：100037 北京市，中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 國家心血管病中心 阜外醫(yī)院 心臟外科

在冠狀動脈（冠脈）血運(yùn)重建的策略選擇上，體外循環(huán)下的冠脈旁路移植術(shù)（On-pump Coronary Artery Bypass Grafting, ONCAB）與非體外循環(huán)下的冠脈旁路移植術(shù)（Off-pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCAB）誰優(yōu)誰劣，一直存在爭議。

上個世紀(jì)70年代起，ONCAB成為冠脈旁路移植術(shù)（Coronary Artery Bypass Grafting, CABG）的主流術(shù)式，90年代，越來越多的學(xué)者注意到，ONCAB可能引起一系列諸如全身性炎癥反應(yīng)、腦卒中、急性腎損傷等術(shù)后并發(fā)癥，OPCAB最初的目的是為了降低ONCAB的死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率[1]，早期的多項(xiàng)觀察性研究也證實(shí)了OPCAB術(shù)后近期結(jié)局的優(yōu)勢[1,2]。然而，幾項(xiàng)大型隨機(jī)對照研究，如ROOBY、CORONARY等研究[3-5]，認(rèn)為OPCAB與ONCAB在圍術(shù)期死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率并無差異，OPCAB甚至增加了遠(yuǎn)期的死亡率。2002年，美國OPCAB占所有單純CABG的比率達(dá)到頂峰，約占全部CABG的23%；之后逐漸回落，在2012年，降至約17%。來自美國胸外科醫(yī)師協(xié)會（STS）的報(bào)告顯示，2016年美國和加拿大OPCAB占全部CABG已下降至13.1%[6]。在中國大陸地區(qū)，我國心臟外科注冊登記系統(tǒng)[7]數(shù)據(jù)顯示OPCAB占全部CABG的60%以上。

近期Smart等[8]發(fā)表于美國心臟病學(xué)雜志（Journal of the American College of Cardiology）的一篇系統(tǒng)綜述，再一次引起了關(guān)于OPCAB與ONCAB對患者遠(yuǎn)期結(jié)局影響的討論。這篇綜述，在篩檢的204篇文章中，將隨訪時間＞4年的隨機(jī)對照研究作為薈萃分析的入選標(biāo)準(zhǔn)，共有6項(xiàng)研究、共計(jì)8 145例患者（4 069例ONCAB，4 076例OPCAB）被納入。其中，ONCAB組遠(yuǎn)期（5年）死亡率為12.3%，OPCAB組為13.9%（OR=1.16，95%可信區(qū)間：1.02～1.32，P=0.03），與ONCAB組患者相比，OPCAB患者遠(yuǎn)期死亡率更高。然而由于兩組死亡率相差較小，雖然存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異，但該結(jié)論的臨床價值仍有待考證。該Meta分析的其他終點(diǎn)，包括心肌梗死、心絞痛、再次血運(yùn)重建率、腦卒中的發(fā)生率，均未得出存在統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異的結(jié)果。

1 OPCAB與ONCAB術(shù)后近期結(jié)局

從圍術(shù)期及術(shù)后近期結(jié)局來看，有觀點(diǎn)認(rèn)為OPCAB優(yōu)于ONCAB，這也是OPCAB的理論基礎(chǔ)：OPCAB避免了心肌缺血-再灌注損傷；對血流動力學(xué)的干擾較ONCAB小，各組織器官在手術(shù)過程中的灌注與自然狀態(tài)更為接近，可能降低急性腎損傷等并發(fā)癥發(fā)生率；對主動脈損傷小，有助于維持主動脈硬化斑塊的穩(wěn)定，減少微栓的形成，降低腦卒中的發(fā)生率，并最終降低CABG圍術(shù)期和遠(yuǎn)期死亡率及并發(fā)癥的發(fā)生率。然而，越來越多的研究表明，OPCAB與ONCAB對患者圍術(shù)期、術(shù)后1年結(jié)局的影響尚存爭議[4,5,9-11]。發(fā)表于2009年的大型隨機(jī)對照ROOBY研究[5]結(jié)果顯示，納入的2 203例患者，OPCAB與ONCAB術(shù)后30天內(nèi)死亡率和主要不良事件發(fā)生率均無顯著差異，術(shù)后1年OPCAB組的主要不良事件發(fā)生率顯著高于ONCAB組（9.9% vs 7.4%，P＜0.01）。有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)者經(jīng)驗(yàn)缺乏可能是造成兩組差異的主要原因[12-14]，也有學(xué)者提出ROOBY研究入選患者多為低?；颊?，而OPCAB在合并基礎(chǔ)疾病較多的高?；颊咧袃?yōu)于ONCAB[13]，因此ROOBY研究發(fā)現(xiàn)的差異可能與患者的入選偏倚有關(guān)。2012年，CORONARY隨機(jī)對照研究[3,4]設(shè)置了更為嚴(yán)格的手術(shù)醫(yī)生和患者入選標(biāo)準(zhǔn)：入選醫(yī)生須有2年以上的OPCAB手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，并在進(jìn)入研究之前完成至少100臺OPCAB手術(shù)；入選患者須合并危險因素。研究共納入4 752例高?；颊撸Y(jié)果顯示，OPCAB相較于ONCAB，主要不良事件發(fā)生率并無顯著差異（9.8% vs 11.3%，P=0.59），但OPCAB術(shù)后30天內(nèi)血制品使用率、因出血再次手術(shù)率、急性腎損傷發(fā)生率和呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的發(fā)生率低于ONCAB；與此同時，OPCAB術(shù)后30天內(nèi)再次血運(yùn)重建率高于ONCAB。術(shù)后1年兩組主要不良事件發(fā)生率、再次血運(yùn)重建率均無顯著差異。在GOPCABE研究[11]中，研究者僅納入高齡（≥75歲）患者，在術(shù)后30天和1年時，得到了類似的結(jié)果。在一項(xiàng)綜合了102項(xiàng)隨機(jī)對照研究的大型Meta分析中也報(bào)道了類似的結(jié)局[10]。上述研究提示，OPCAB確實(shí)可降低部分圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率，減少對輸血的需求，然而OPCAB與ONCAB術(shù)后30天和1年死亡率無顯著差異。

2 OPCAB與ONCAB術(shù)后遠(yuǎn)期結(jié)局

在遠(yuǎn)期結(jié)局方面，多項(xiàng)研究和Meta分析表明，OPCAB遠(yuǎn)期生存率和主要不良事件的發(fā)生率并不優(yōu)于甚至劣于ONCAB[10,15-18]。ROOBY研究的5年隨訪結(jié)果顯示，OPCAB組和ONCAB組全因死亡率分別為15.2%和11.9%，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著差異（P=0.02）；CORONARY研究在平均隨訪4.8年后，未發(fā)現(xiàn)OPCAB組與ONCAB組死亡率存在顯著差異（23.1% vs 23.6%，P=0.98）。一項(xiàng)基于中國人群的研究[18]也報(bào)道了類似的結(jié)果，阜外醫(yī)院基于單中心6 665例CABG患者資料的回顧性分析顯示，在術(shù)后4.5年時，OPCAB組患者再次血運(yùn)重建率（HR=1.40，95%可信區(qū)間：1.03～1.89）、主要血管不良事件發(fā)生率（HR=1.23，95%可信區(qū)間：1.09～1.39）均高于ONCAB組。其原因可能為：（1）ONCAB在心臟停搏狀態(tài)下行血管吻合，血管吻合質(zhì)量較好，再血管化程度高。而目前已有報(bào)道證實(shí)，再血管化程度與遠(yuǎn)期預(yù)后存在正相關(guān)[19]；（2）CABG在技術(shù)、器械層面，尤其是圍術(shù)期管理水平均大幅提高。相較于OPCAB，圍術(shù)期管理水平的提高對ONCAB的療效提升幅度更大，而OPCAB學(xué)習(xí)曲線更長，更多地受術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響[20]。從遠(yuǎn)期結(jié)局來看，ONCAB較OPCAB更能改善患者預(yù)后。術(shù)者開展OPCAB前，須謹(jǐn)慎考慮患者預(yù)期生存時間、術(shù)后生活質(zhì)量等多種因素后再作決策。

3 OPCAB與ONCAB血運(yùn)重建的完整度

上述幾項(xiàng)研究還發(fā)現(xiàn)，OPCAB與ONCAB在血運(yùn)重建的完整度上存在差異，主要體現(xiàn)在橋血管通暢率、再次血運(yùn)重建率、橋血管數(shù)量方面的差異。有研究表明，橋血管通暢率與CABG患者遠(yuǎn)期結(jié)局有關(guān)[19]。橋血管閉塞數(shù)量越多，遠(yuǎn)期死亡率越高。ROOBY研究[21]對OPCAB組與ONCAB組各685例患者的冠脈造影結(jié)果進(jìn)行分析，根據(jù)FitzGibbon評分判斷橋血管通暢程度。結(jié)果顯示，OPCAB組較ONCAB組在1年時橋血管通暢率低（82.6% vs 87.8%，P＜0.001）。在亞組分析中，研究者發(fā)現(xiàn)OPCAB組大隱靜脈橋和動脈橋的通暢率均低于ONCAB組；OPCAB組在左前降支、回旋支、右冠脈供血區(qū)橋血管通暢率均低于ONCAB組，回旋支和右冠脈兩組差異尤為明顯，可能是由于兩支血管的解剖位置較左前降支更為復(fù)雜，對OPCAB術(shù)者技術(shù)有更高的要求。也有研究報(bào)道，兩種術(shù)式橋血管通暢率無顯著差異，但其樣本量相對較小（n=200），且全部患者均由同一名外科醫(yī)生進(jìn)行手術(shù)[22]。再次血運(yùn)重建方面，CORONARY研究[4]和GOPCABE研究[11]發(fā)現(xiàn)，OPCAB組圍術(shù)期再次血運(yùn)重建率較高，而術(shù)后1年和5年再次血運(yùn)重建率無顯著差異。ISMICS Meta分析[10]對納入的102項(xiàng)隨機(jī)對照研究分析發(fā)現(xiàn)，OPCAB組30天和1年的橋血管通暢率均低于ONCAB組，再次血運(yùn)重建率更高。綜上考慮，當(dāng)患者年齡較年輕、預(yù)期生存時間長，或患者冠脈病變嚴(yán)重且廣泛時，ONCAB較OPCAB血運(yùn)重建完整度高，應(yīng)作為CABG首選術(shù)式。

4 OPCAB與ONCAB適應(yīng)證

對于需行CABG血運(yùn)重建的患者，應(yīng)該考慮OPCAB與ONCAB的優(yōu)劣和近、遠(yuǎn)期結(jié)局，根據(jù)患者的具體狀態(tài)和風(fēng)險分層，選擇最佳治療方式。2018年的歐洲心臟病學(xué)會血運(yùn)重建指南[23]指出，對于大多數(shù)低危、不合并危險因素的患者，ONCAB近、遠(yuǎn)期結(jié)局均令人滿意。而對于高風(fēng)險亞組，如合并糖尿病、腎臟疾病以及高齡的患者，可考慮由經(jīng)驗(yàn)豐富的團(tuán)隊(duì)開展OPCAB進(jìn)行血運(yùn)重建（IIa級推薦，B級證據(jù)）。也有研究表明，對于合并嚴(yán)重主動脈粥樣硬化的患者，采用主動脈no-touch技術(shù)的OPCAB可能進(jìn)一步降低腦卒中發(fā)生率[24]（I級推薦，B級證據(jù)）。當(dāng)選擇OPCAB行冠脈血運(yùn)重建時，需考慮OPCAB轉(zhuǎn)為ONCAB的情況，尤其是術(shù)中非計(jì)劃性中轉(zhuǎn)。Keeling等[25]通過對STS數(shù)據(jù)庫2007年至2014年196 576例OPCAB數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)，OPCAB中轉(zhuǎn)ONCAB約占全部OPCAB的5.5%，其中超過半數(shù)為非計(jì)劃性中轉(zhuǎn)。OPCAB術(shù)中非計(jì)劃性轉(zhuǎn)ONCAB與術(shù)后死亡率、腦卒中發(fā)生率、急性腎損傷發(fā)生率升高相關(guān)[26,27]。特別是由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定[28]而行非計(jì)劃性中轉(zhuǎn)的患者，其圍術(shù)期實(shí)際死亡率是預(yù)期死亡率的2.7倍。OPCAB術(shù)者應(yīng)熟練掌握ONCAB技術(shù)，準(zhǔn)確把握體外循環(huán)建立的時機(jī)，在OPCAB因各種原因需要術(shù)中中轉(zhuǎn)時，盡可能降低并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，對于不同危險分層的患者，ONCAB與OPCAB各有利弊。ONCAB可為OPCAB奠定基礎(chǔ)，對于任何一位心臟外科醫(yī)生，熟練掌握ONCAB至關(guān)重要。除術(shù)式選擇外，橋血管材料、橋血管獲取方式、術(shù)后二級預(yù)防藥物的應(yīng)用，均是影響CABG手術(shù)效果的重要因素。