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    疏肝解郁法治療焦慮所致失眠的臨床探討

    2018-01-22 05:07:39
    中國老年保健醫(yī)學(xué) 2018年2期
    關(guān)鍵詞:肝失情緒低落舌質(zhì)

    王 虹

    失眠在中醫(yī)學(xué)中屬不寐范疇,是因臟腑氣血陰陽失調(diào)而引起經(jīng)常不能獲得正常睡眠為特征的一類疾病,表現(xiàn)為夜間不易入睡或睡而易醒,輕者入睡困難,時(shí)寐時(shí)醒,醒后不能再寐,重者徹夜不眠[1]。中醫(yī)早在2000多年前的《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就已經(jīng)有了較為詳實(shí)的論述。《靈樞·大惑論》指出“衛(wèi)氣不得入于陰,常留于陽。留于陽則陽氣滿,陽氣滿則陽蹺盛;不得入于陰則陰氣虛,故目不瞑矣?!敝嗅t(yī)歷來重視情志為病,認(rèn)為情志是引起失眠的主要原因之一。隨著社會(huì)的飛速發(fā)展,人們所面臨的壓力也越來越多,因而致失眠的人也每年呈上升趨勢。國外流行病調(diào)查顯示,每年大約有33%的人出現(xiàn)過睡眠障礙,17%的人為嚴(yán)重失眠[2]。本文所討論的焦慮范圍較廣,包括焦慮情緒、焦慮狀態(tài)及焦慮證,經(jīng)中醫(yī)辨證均屬于肝郁證型。

    1.資料與方法

    1.1 一般資料 選取我科門診2016年2月至2017年10月收治的焦慮所致失眠患者62例作為本次討論的對(duì)象。其中男性23例,女性39例,患者年齡25~75歲,患失眠的病程1個(gè)月~22年。西診診斷:失眠,神經(jīng)官能癥,焦慮狀態(tài),焦慮證。

    1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì)2001年制定的《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》[3]?;颊吣挲g18~80歲;病程≥1個(gè)月。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照國家技術(shù)監(jiān)督局發(fā)布的《中醫(yī)臨床診療術(shù)語·證候部分》[4],并結(jié)合臨床實(shí)際分析如下:①肝郁脾虛型:情緒低落,兩脅脹痛,善嘆息,脘腹?jié)M脹,食少納呆,便溏不爽或腹痛,痛欲便,瀉后痛減,脈弦緩或無力;②肝郁化火型:情緒急躁易怒,口苦口干,兩脅脹痛,舌紅苔黃,脈弦數(shù);③肝陽上亢型:失眠,頭痛頭暈,目眩,頸部不適,面紅耳赤,急躁易怒,舌質(zhì)紅苔黃,脈弦數(shù);④肝郁氣滯血瘀型:失眠,情緒低落,胸脅脹痛,頭痛,痛有定處如針刺,舌質(zhì)紫暗或有瘀斑,脈澀或弦緊;⑤肝郁痰熱內(nèi)擾型:失眠,情緒低落,口苦心煩,胸悶,惡心,噯氣,痰多,舌質(zhì)紅苔黃膩,脈滑;⑥肝郁血虛型:情緒低落,兩脅脹滿,善呔息,多夢易醒,面白,頭暈眼花,舌質(zhì)淡暗,脈弦細(xì);⑦肝郁心脾兩虛型:失眠,情緒低落,心悸,心慌,口淡無味,不思飲食,舌質(zhì)淡,脈澀無力;⑧肝郁心腎不交型:失眠,情緒低落,心煩,心悸,頭暈耳鳴,盜汗咽干口苦,腰膝酸軟,舌質(zhì)紅少苔,脈弦細(xì)澀。

    1.3 方法 因臨床上肝郁化火與肝郁脾虛往往同時(shí)并現(xiàn),極少單獨(dú)出現(xiàn)純肝郁證,故以丹梔逍遙散加合歡皮、陳皮為基礎(chǔ)方,在此基礎(chǔ)上根據(jù)出現(xiàn)的臨床癥狀進(jìn)行辨證論治。①肝郁痰熱內(nèi)擾型配合清火滌痰湯加減;②肝郁氣滯血瘀型配合柴胡疏肝散,血府逐瘀湯加減;③肝陽上亢型配合天麻鉤藤飲加減;④肝郁血虛型配酸棗仁湯加減;⑤肝郁心脾而虛型配合歸脾湯加減;⑥肝郁心腎不交型配合天王補(bǔ)心丹、六味地黃丸加減。同時(shí)由于肝郁失眠日久可致病情復(fù)雜以上諸證可以相互錯(cuò)雜并現(xiàn),故用藥應(yīng)根據(jù)臨床癥狀四診合參,辨證論治,隨證加減化裁。所有病例治療1個(gè)月。

    1.4 療效標(biāo)準(zhǔn) 顯效:治療1個(gè)月后睡眠接近正常;有效:治療后睡眠時(shí)間明顯延長;未愈:睡眠無改善。

    2.結(jié)果

    顯效40例,占64.52%;有效20例占32.26%;無效2例,總有效率為96.77%。

    3.體會(huì)

    失眠在中醫(yī)的理論體系中被較早認(rèn)識(shí),后經(jīng)過歷代醫(yī)家的不斷努力,至目前中醫(yī)對(duì)于失眠的認(rèn)識(shí)已形成了完備的理論體系,在理、法、方、藥方面都已臻于成熟,最終形成了由于外感或內(nèi)傷等病因,致使臟腑功能失調(diào),心神不安而發(fā)為失眠的理論。但隨著社會(huì)的不斷進(jìn)步,現(xiàn)今我們所面對(duì)的失眠有其不同于以往的特點(diǎn)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展,國人已經(jīng)基本解決了吃飽穿暖的問題,改善了居住條件,醫(yī)療水平不斷進(jìn)步,因外感因素或營養(yǎng)、飲食、醫(yī)療等因素引發(fā)失眠已經(jīng)較少出現(xiàn),但隨之而來的是生活節(jié)奏的加快、精神壓力的增加,越來越多的人產(chǎn)生了焦慮心理,致使情志因素成為失眠的主因。

    中醫(yī)認(rèn)為肝主疏泄,肝主情志,肝的疏泄功能正常,氣機(jī)調(diào)暢,才能保持精神樂觀,心情舒暢,氣血平和,五臟協(xié)調(diào)。反之,情緒焦慮抑郁又易最先影響肝臟的生理功能,因?yàn)楦螢閯偱K,主升主動(dòng),喜條達(dá)惡抑郁。肝失疏泄,從而影響其他臟腑的生理功能,而這其中與不寐關(guān)系最密切的為肝心脾三臟。肝藏血,血舍魂,肝失疏泄,肝血不能滋養(yǎng)肝體,魂不藏,從而發(fā)生不寐。心藏神,肝失疏泄,氣血功能失調(diào),心神不安,故發(fā)為不寐。脾藏意,主思,一方面肝失疏泄可以直接影響脾的功能,在五行中屬“木郁克脾土”;另一方面焦慮致憂思過度,思則氣結(jié),而致氣機(jī)不暢,直接影響脾的健運(yùn)功能。脾為后天之本,氣血生化之源,氣血化源不足,不能安養(yǎng)神魂而發(fā)為不寐。這也就解釋了在臨床上肝郁與脾虛為何較少單獨(dú)一方面出現(xiàn),而往往二者并存的原因。正如《金匱要略》指出的“見肝之病,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾?!蓖瑫r(shí)肝為剛臟,主升主動(dòng),郁而化火也最易首先出現(xiàn)。基于以上原因,筆者以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方,首先給予疏肝健脾,養(yǎng)血清肝熱。

    以丹梔逍遙散為基礎(chǔ)方的同時(shí),再根據(jù)肝郁失于疏泄對(duì)于其他臟腑的影響,以中醫(yī)藏象理論為指導(dǎo),進(jìn)行辨證論治。肝郁失于疏泄對(duì)于其他臟腑的影響,尤其是與不寐關(guān)系最為密切的心肝脾三臟的影響往往表現(xiàn)在氣血與津液兩方面。①氣血方面:首先,表現(xiàn)為氣血虧虛失于濡養(yǎng)。肝郁失于疏泄最易先影響本臟功能,肝藏血失常肝血虛;脾為后天之本,肝郁脾虛氣血生化乏源;心主神明,氣血失于濡養(yǎng)而心神、肝魂不安發(fā)為不寐。其次,表現(xiàn)為氣血瘀滯。焦慮憂思過度,肝失疏泄,思則氣結(jié),均可使氣機(jī)郁滯?!皻鉃檠畮洠獮闅庵浮?,氣滯必然血瘀,心主血脈,氣血運(yùn)行通道被阻礙,氣血無以上承,神魂失養(yǎng)發(fā)為不寐。再次,表現(xiàn)為肝氣過亢。肝為剛臟,主升主動(dòng),肝郁致肝的生理功能失常極易引動(dòng)肝氣過亢,氣有余便是火,從而引動(dòng)肝火重則肝陽上亢。同時(shí)肝郁日久也易化火,共同作用擾動(dòng)神魂發(fā)為不寐。②津液代謝方面:首先表現(xiàn)為痰。肝郁脾虛,脾失健運(yùn)而發(fā)生水液運(yùn)化失常成水濕,肝郁化火,火熱煉液成痰,痰火互結(jié)擾動(dòng)神魂發(fā)為不寐。其次,表現(xiàn)為津液虧虛。肝郁化火,火盛傷津使陰液耗損,久則及腎,致使心肝腎陰液俱不足。津血同源,傷津必耗血,致使津虧血少神魂失養(yǎng)發(fā)為不寐。

    由于失眠患者大多病程較久,故往往不會(huì)是臨床單一證型的表現(xiàn),而是形成了多臟同病較為復(fù)雜的病理關(guān)系。首先,表現(xiàn)為各種病理產(chǎn)物的并現(xiàn)。肝郁失于疏泄,氣機(jī)失常,病程日久,痰瘀膠結(jié)在一起形成痰瘀互結(jié)。又由于肝的生理特點(diǎn)極易化火,陽亢動(dòng)風(fēng),故日久又會(huì)出現(xiàn)風(fēng)火痰瘀相夾的復(fù)雜病理關(guān)系。其次,出現(xiàn)虛實(shí)夾雜。臟腑中某一臟生理功能的減弱根據(jù)臟腑之間的生理關(guān)系及五行生克關(guān)系日久必然會(huì)有他臟的過亢,反之亦然。因而往往就會(huì)出現(xiàn)陰虛、虛火及陽亢的并現(xiàn),肝郁與脾虛的并現(xiàn),腎水不足不能上濟(jì)心火、心火獨(dú)亢等諸多虛實(shí)夾雜的問題。同時(shí)臟腑功能失常運(yùn)行動(dòng)力不足日久必然導(dǎo)致病理產(chǎn)物的堆積,所謂久病必瘀就是這個(gè)道理。進(jìn)而出現(xiàn)了氣血虛與氣血瘀、痰濕的并現(xiàn),陽虛與血瘀、水濕痰飲的并現(xiàn),陰虛與血虛、血瘀、痰火的并現(xiàn)等。

    綜上所述,焦慮所致失眠是由于情志改變,即“過極”。首先引起肝失疏泄形成肝郁,進(jìn)而引發(fā)的一系列臟腑功能失調(diào)影響了氣血津液的正常運(yùn)行而引發(fā)。治病求本,根據(jù)筆者在臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),焦慮所致失眠如果不從根本的疏肝解郁入手,單從疾病的現(xiàn)象入手如血虛補(bǔ)血、陰虛滋陰、血瘀活血等往往臨床效果不佳。故臨床應(yīng)以疏肝健脾、養(yǎng)血清肝熱為基礎(chǔ)方,在此基礎(chǔ)上根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行辨證論治,根據(jù)所及臟腑采取活血、補(bǔ)氣血、滋陰、化痰、平肝、行氣等一系列方法合理用藥,兼顧虛實(shí),多臟腑同治才能取得良好的臨床效果。

    參考文獻(xiàn)

    1 周仲英,中醫(yī)內(nèi)科學(xué)[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2007:146-147.

    2 Rosekind MR.The epidemiology and occurrence of insomnia[J].J Clin Psychiatry,1992,53(Suppl):4-6.

    3 中華醫(yī)學(xué)會(huì)精神科分會(huì).中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)[S].3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社,2001:118-119.

    4 國家技術(shù)監(jiān)督局.中醫(yī)臨床診療術(shù)語:證候部分[S].北京:中國標(biāo)準(zhǔn)出版社,1997:33.

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