彩色多普勒超聲技術(shù)在新生兒胃腸血流變化的價(jià)值及研究進(jìn)展

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(江蘇省常州市兒童醫(yī)院新生兒科，江蘇 常州 213003)

由于胃腸道組織代謝率很高，對(duì)氧的需求量很大，所以胃腸道對(duì)血流灌注減少最為敏感，沈濤于2012年報(bào)道胃腸道在缺氧時(shí)最早受累，恢復(fù)亦最遲，故運(yùn)用無創(chuàng)方法研究胃腸血流循環(huán)是長(zhǎng)期探索的目標(biāo)。彩色多普勒超聲顯像技術(shù)為此提供了一種先進(jìn)手段。趙艷峰于2015年報(bào)道胃腸道血液供應(yīng)絕大部分來自腹腔動(dòng)脈(celiac artery，CA)和腸系膜上動(dòng)脈(superior mesenteric artery，SMA)。前者支配胃、肝脾的血供，后者支配小腸和大腸的血液循環(huán)。楊飛等于2012年報(bào)道檢測(cè)這兩條血管的血流變化能更好地反映胃腸道血液動(dòng)力學(xué)的變化。

1彩色多普勒超聲檢測(cè)新生兒胃腸血流的意義

彩色多普勒超聲(color doppler ultrasound，CDU)不僅能顯示血管內(nèi)的彩色多普勒信號(hào)，且能測(cè)量血管內(nèi)部的血流頻譜信號(hào)，觀察其頻譜形態(tài)，測(cè)量其多種血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)，故成為評(píng)估血管的優(yōu)選檢查手段，同其他檢查手段相比，其具有眾多的優(yōu)點(diǎn)，如廉價(jià)、簡(jiǎn)便、迅速、精確、可連續(xù)動(dòng)態(tài)及重復(fù)掃描，故越來越受到臨床醫(yī)生的青睞，易于推廣應(yīng)用。趙艷峰于2015年研究證實(shí)胃腸道血液灌注異常是消化道疾病的病理生理改變的基礎(chǔ)之一，因此彩色多普勒超聲顯像技術(shù)為研究新生兒的胃腸道血液學(xué)提供了一種無創(chuàng)傷性的研究手段。

該技術(shù)在成人的SMA參數(shù)測(cè)定的研究已有數(shù)年，而新生兒腹壁薄、腸氣少，可得到比成人更清晰的顯示和更精確的測(cè)量，但仍需要注意許多問題：首先，保證聲束與血流方向之角度在0～15°之間；其次，應(yīng)保證每次測(cè)量均在距起始部固定的范圍內(nèi)。

胃腸血流受多種因素影響，包括生理性如肌源性、代謝、神經(jīng)內(nèi)分泌因素及進(jìn)食，同時(shí)病理性因素亦改變胃腸血流，如低氧血癥、高碳血癥、長(zhǎng)期靜脈高壓均使小腸血管廣泛地?cái)U(kuò)張。早產(chǎn)兒氧分壓相對(duì)較低，機(jī)體處于缺氧狀態(tài)，在窒息、低血壓、感染及休克等應(yīng)激情況下，腸壁血流可減少至正常的35%～40%，回腸末端和升結(jié)腸血液灌流量可減少到正常的10%～30%。動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、肺動(dòng)脈高壓等時(shí)的血流左向右分流，影響體循環(huán)量，內(nèi)臟灌流量減少，均加重腸壁缺血，腸黏膜屏障損傷。病理性SMA血流參數(shù)可預(yù)測(cè)腸動(dòng)力障礙和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)耐受性的問題。腸血流減少導(dǎo)致腸缺血，隨之腸黏膜微生物定植也會(huì)影響腸功能[1-2]。故測(cè)定新生兒胃腸血流的變化有一定的意義，可探討在新生兒常見病理情況下如NEC、PDA、圍產(chǎn)期窒息和胎兒發(fā)育遲緩時(shí)的胃腸血流灌注，同時(shí)也可研究新生兒生后胃腸道的適應(yīng)過程。

2新生兒胃腸血流檢測(cè)的臨床運(yùn)用

2.1胃腸血流檢測(cè)在喂養(yǎng)不耐受的運(yùn)用

曹云于2015年報(bào)道目前國(guó)內(nèi)外關(guān)于早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的診斷無統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，通常胃潴留量>喂養(yǎng)量的50%，同時(shí)伴有腹脹和(或)嘔吐，并影響實(shí)施腸內(nèi)喂養(yǎng)方案時(shí)，需考慮喂養(yǎng)不耐受。

喂養(yǎng)不耐受的發(fā)病機(jī)制中最關(guān)鍵的是有胃腸道缺血，研究發(fā)現(xiàn)不同胎齡的早產(chǎn)兒的SMA的收縮期峰值的差異有顯著性意義，與未發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的相比喂養(yǎng)不耐受者喂養(yǎng)后SMA的收縮期峰值變化低[3]，宮內(nèi)胎兒生長(zhǎng)受限(intrauterine fetal growth restriction，IFGR)早產(chǎn)兒發(fā)生喂養(yǎng)不耐受的重要原因是出生后數(shù)日持續(xù)存在SMA血流速度減慢從而影響腸道循環(huán)功能[4]。研究表明低血糖和臍動(dòng)脈舒張末期無血流是喂養(yǎng)不耐受的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，進(jìn)食后60min內(nèi)連續(xù)的腸系膜上動(dòng)脈血流監(jiān)測(cè)可能幫助鑒別哪些發(fā)生喂養(yǎng)不耐受[3]近年來國(guó)內(nèi)關(guān)于多普勒超聲檢測(cè)新生兒腸系膜上動(dòng)脈的血流參數(shù)變化對(duì)喂養(yǎng)耐受的臨床指導(dǎo)意義的研究日益增多，付雪丹等于2014年研究發(fā)現(xiàn)，平均時(shí)間流速(Vtam)餐后增幅大于24%可作為喂養(yǎng)耐受性良好的判斷指標(biāo)之一。

國(guó)外近年研究發(fā)現(xiàn)克拉霉素可治療極低出生體重兒(VLBW)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受，Sancak等[5]則通過多普勒超聲研究克拉霉素治療VLBW喂養(yǎng)不耐受前、后腸系膜上動(dòng)脈血流的改變，顯示使用克拉霉素后內(nèi)臟血流量顯著增加。胡玉蓮等于2016年研究發(fā)現(xiàn)深度水解蛋白配方奶(eHPF)能改善VLBW早產(chǎn)兒的喂養(yǎng)不耐受，隨著喂養(yǎng)不耐受的改善存在SMA血流變化。同時(shí)研究提示，不同配方奶可影響SMA血流。國(guó)外有學(xué)者報(bào)道，與未添加核苷酸的配方奶相比，添加核苷酸的配方奶喂養(yǎng)的新生兒餐后SMA血流增加更明顯[6-7]。Schroeder等[8]報(bào)道含乳糖配方奶及不含乳糖配方奶喂養(yǎng)后10～30min SMA血流均增加，阻力均降低，但含乳糖組SMA血流變化更明顯。故多普勒超聲檢測(cè)腸系膜上動(dòng)脈血流在早產(chǎn)兒喂養(yǎng)耐受性中有預(yù)測(cè)價(jià)值，進(jìn)一步證實(shí)了其用于預(yù)測(cè)早產(chǎn)兒喂養(yǎng)不耐受的重要性，值得在監(jiān)測(cè)早產(chǎn)兒胃腸道功能發(fā)育和評(píng)價(jià)其營(yíng)養(yǎng)狀況中推廣應(yīng)用。

2.2胃腸血流檢測(cè)在新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎的運(yùn)用

近幾年來國(guó)內(nèi)外對(duì)新生兒壞死性小腸結(jié)腸炎(NEC)的診斷進(jìn)展研究很多，發(fā)現(xiàn)B超可協(xié)助診斷NEC。B超檢查在門靜脈積氣的敏感度優(yōu)于X線片[9]，此外亦能描述腸壁血流灌注、腸壁的厚度、腹腔積液等情況，如NEC時(shí)腹部B超可見門靜脈積氣、腸壁增厚、腸壁積氣、腹水和膽囊周圍積氣。彩色多普勒超聲檢測(cè)和定量腸壁血流研究近年來在國(guó)外開展較多。彩色多普勒超聲與腹部X線片診斷腸壞死的敏感度分別是100%和40%，故彩色多普勒超聲比腹部X線用于診斷NEC的敏感性和特異性要高[10]。彩色多普勒超聲還能根據(jù)血流的類型判斷病情嚴(yán)重性。

NEC的發(fā)病是多因素的，其中腸壁缺氧缺血是主要致病因素之一，因此王功僚等于2015年研究提示輸血可能會(huì)增加NEC的發(fā)病率及病死率，但林錦于2013年報(bào)道輸血是否可能與腸血流改變引起腸道缺血缺氧有關(guān)目前仍未清楚。部分學(xué)者采用多普勒檢查技術(shù)發(fā)現(xiàn)早產(chǎn)兒輸血后腸系膜上動(dòng)脈血流在進(jìn)食后減少[11]，但在輸血后24h和48h的餐后SMA收縮期血流速度與輸血前相同，小型或適中的動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(PDA)的存在沒有影響[12]，大型的PDA[PDA/左肺動(dòng)脈(left pulmonary artery，LPA)>1]可引起血流動(dòng)力改變[13]，亦是NEC的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。有學(xué)者認(rèn)為對(duì)早產(chǎn)兒進(jìn)行輸血改善腸道組織含氧量，但不改變腸系膜血流速度[14]。近年來人們認(rèn)為導(dǎo)致輸血后NEC的原因可能是輸血前貧血嚴(yán)重程度、輸血有關(guān)的免疫調(diào)節(jié)性腸道損傷[15]。

同時(shí)，近年來亦有使用大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)治療同族免疫性血小板減少癥及足月兒和早產(chǎn)兒使用IVIG治療ABO溶血病后發(fā)生NEC的報(bào)道。但Louis等[16]在一項(xiàng)前瞻性研究中用多普勒測(cè)速技術(shù)對(duì)接受靜脈注射免疫球蛋白治療的新生兒進(jìn)行腸血流量測(cè)定，發(fā)現(xiàn)使用靜脈丙種球蛋白治療RH溶血病和同族免疫性血小板減少癥后，腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈的血流沒有重大改變。

2.3胃腸血流檢測(cè)在新生兒窒息的運(yùn)用

李正紅等于2013年報(bào)道新生兒窒息胃腸道損害的病理生理學(xué)基礎(chǔ)包括胃腸血流減少、胃腸道激素分泌異常及胃腸動(dòng)力的變化，進(jìn)而導(dǎo)致胃腸功能的紊亂，國(guó)外學(xué)者發(fā)現(xiàn)：窒息后胃腸血流發(fā)生明顯改變，腹腔干、腸系膜上動(dòng)脈的血流速度及血流量各參數(shù)明顯降低[17]。

3小結(jié)

綜上所述，多普勒超聲技術(shù)測(cè)定新生兒胃腸血流有著良好的臨床應(yīng)用前景，能在研究新生兒一些生理及病理改變中起到更大的作用，從而對(duì)評(píng)價(jià)不同生理和病理情況下的胃腸道血流灌注和消化功能有著重要意義，使其在新生兒喂養(yǎng)、疾病病情程度判斷、治療效果和預(yù)后評(píng)估方面得到更廣泛的運(yùn)用。