試論楊栗山三焦伏邪觀與分消雙解法?

馮 哲，葉 放，周學(xué)平，薛博瑜，吳勉華，周仲瑛

(南京中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210023)

楊栗山為明清溫疫學(xué)派的著名醫(yī)家[1]，對(duì)溫疫病證治有著獨(dú)到而深入的研究，頗受蒲輔周與趙紹琴先生推重。論及楊栗山，有學(xué)者提及其倡雜氣反伏氣之言，其實(shí)楊栗山論溫疫反對(duì)的是伏寒化溫之論，實(shí)則另有一套三焦伏邪觀，并以此為基礎(chǔ)化裁前人之方，創(chuàng)制了以分消雙解法為核心的系列治法。

1 楊栗山三焦伏邪觀[2-3]

楊栗山論溫疫稟吳又可之論，認(rèn)為溫疫類病證多感受雜氣而病，與感受時(shí)氣行邪不同，具有先伏而后行的伏邪特征，但與吳又可邪伏膜原表里九傳的伏發(fā)觀不同。楊栗山持雜氣伏郁三焦化毒發(fā)出的伏發(fā)觀，具體又包括雜氣伏郁三焦與火毒發(fā)出三焦兩方面內(nèi)容。

1.1 雜氣伏郁三焦

1.1.1 雜氣本為穢濁之氣 楊栗山尊崇吳又可溫疫所病由雜氣所感之論但有所發(fā)展，認(rèn)為雜氣雖因病而異，但查其所見(jiàn)之雜氣實(shí)為穢濁之氣，多由地氣所生，可因時(shí)而盛。

吳又可論雜氣統(tǒng)領(lǐng)種種不正之氣，強(qiáng)調(diào)其無(wú)形無(wú)象，受本難知，故稱“其來(lái)無(wú)時(shí)，其著無(wú)方”，因此只能“究其所傷不同，因其氣各異也”，根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)，推斷其雜氣之屬性與來(lái)源，根據(jù)“物之可以制氣”的原理，尋找相應(yīng)治療方法。楊栗山結(jié)合自己的經(jīng)驗(yàn)，辨析前人之論，論雜氣則概其所見(jiàn)溫疫之不正之氣，強(qiáng)調(diào)其有根蒂可尋。一者“在方隅有盛衰”，因其“雖曰天地之氣，實(shí)由方土之氣也”，“其氣從地而起”，為“種種穢惡，上溷空明清凈之氣，下敗水土污濁之氣”，實(shí)由其地氣所生之穢濁之氣；二者“多起于兵荒之年”，以兵荒之年“物皆疵癘”，穢濁雜氣由物化而多見(jiàn)，同時(shí)“在四季有多寡”，以春夏之交“氣交互蒸”，穢濁雜氣蒸動(dòng)使人觸之而多發(fā)，故言其為“天地之間疵癘旱潦之氣”。認(rèn)出此類雜氣本是穢濁之氣，多由地氣所生，可因時(shí)而盛。這些認(rèn)識(shí)，為楊栗山進(jìn)一步分析雜氣伏郁三焦的原理以及其逐穢法的確立奠定了理論基礎(chǔ)。

1.1.2 穢分清濁流布三焦 楊栗山同意吳又可雜氣感之而伏之論，但與吳又可邪伏膜原之論不同，認(rèn)為穢分清濁流布三焦，以雜氣伏郁三焦立論。

楊栗山之論首先以三焦為雜氣伏郁的中心，指出穢濁雜氣“由口鼻而入”，繼而“流布三焦，散漫不收，去而復(fù)合”。其次根據(jù)所感穢濁雜氣、蒙上害下的特點(diǎn)，依據(jù)張仲景《傷寒論·平脈》之論，進(jìn)一步指出穢濁雜氣又有清邪與濁邪之分，流布三焦有親上親下與蘊(yùn)中之別，其中“毒霧煙瘴”之類，為“雜氣之浮而上者”是為清邪，其“從鼻息而上入于陽(yáng)”，而見(jiàn)發(fā)熱頭腫、項(xiàng)強(qiáng)頸攣等癥狀，此印證了張仲景“清邪中上焦”之言；而“水土物產(chǎn)”之類，為“雜氣之沉而下者”化為濁邪，“從口舌而下入于陰”，而見(jiàn)腹痛吐瀉腸鳴、足膝厥逆，此印證張仲景“濁邪中下焦”之言；而清邪與濁邪分布上下，需“先注中焦”，故中焦最先受邪，因此若“清濁相干”則中焦釀變，“氣滯血凝”，出現(xiàn)胸高脅起、身發(fā)如瘤等癥狀，此印證張仲景“陰中于邪”之言，并指出兩類穢濁雜氣病邪性質(zhì)、感染途徑、伏郁部位與臨床表現(xiàn)之不同。與此同時(shí)還進(jìn)一步指出，清邪與濁邪致病之所以不同，關(guān)鍵在于其屬性之差異，“人受之者，親上親下，病從其類”，這些論述為楊栗山分消逐穢治法的創(chuàng)制提供了理論基礎(chǔ)。

1.2 火毒發(fā)出三焦

1.2.1 邪伏三焦化火化毒 與吳又可以膜原為中心釀變傳化的觀點(diǎn)不同，楊栗山認(rèn)為當(dāng)以三焦為雜氣釀變伏發(fā)的中心，以邪伏三焦化火化毒為其變。

楊栗山指出此類溫疫類病證多感之不查，“先時(shí)蘊(yùn)蓄”隨邪甚而發(fā)而重，僅依其所發(fā)而治之，多難遏其勢(shì)，每見(jiàn)病勢(shì)日重，說(shuō)明穢濁雜氣致病具有伏郁而發(fā)的伏邪特點(diǎn)。同時(shí)指出此類伏邪特點(diǎn)有二：一是其發(fā)雖勢(shì)不可遏、怪證奇出，但有其特定的屬性特點(diǎn)，病性“皆毒火也”，而毒火之來(lái)總因“邪溷為一，怫郁熏蒸”而成。也就是說(shuō)，因穢濁雜氣伏郁而化火化毒；二是雖發(fā)時(shí)之證不可憑，但此類病證卻有特定病變中心，不似感受時(shí)氣之行邪傳變無(wú)常，其病位“不過(guò)專主上中下焦”“發(fā)則邪氣充斥奔迫，上行極而下，下行極而上”。也就是說(shuō)，郁發(fā)病位在三焦，發(fā)則可現(xiàn)毒火充斥三焦同病的表現(xiàn)，因此其郁發(fā)之機(jī)可用“穢濁雜氣伏郁三焦化火化毒”一語(yǔ)概之。另外楊栗山根據(jù)運(yùn)氣大司天之理指出，其所論疫病發(fā)病之時(shí)，“大運(yùn)轉(zhuǎn)為相火”，而三焦屬少陽(yáng)，相火所應(yīng)正在少陽(yáng)，結(jié)合此論也可以反證，此類病證當(dāng)多以三焦相火為病變核心，病變核心的確定為楊栗山進(jìn)一步分析其陰陽(yáng)表里同病的原理以及其解毒法的確立奠定了理論基礎(chǔ)。

1.2.2 表里倶病陰陽(yáng)并傳 與吳又可以膜原為中心的九傳傳化觀不同，楊栗山實(shí)際倡導(dǎo)的是以三焦為中心的發(fā)病觀，其以三焦為中心表里倶病陰陽(yáng)并傳。

楊栗山通過(guò)與傷寒三陽(yáng)經(jīng)證比較提出，溫疫類病證關(guān)鍵在于表證大異，一者其“雖有表證，實(shí)無(wú)表邪”，斷不可汗，“一發(fā)汗而內(nèi)邪愈熾”；二者發(fā)則見(jiàn)里熱，多見(jiàn)“邪熱亢極”之證。據(jù)此進(jìn)一步結(jié)合張仲景三陽(yáng)經(jīng)合病并病之論，指出溫疫之所以表現(xiàn)此類特點(diǎn)，在于其“合病并病極多”，三焦伏郁之熱，久而自然蒸動(dòng)，或受引觸而發(fā)，其暴發(fā)競(jìng)起，“邪氣充斥奔迫”，不僅三焦倶病，還可見(jiàn)三陽(yáng)合病并病，表現(xiàn)為“表里三焦大熱，其證不可名狀”，故而三陽(yáng)經(jīng)表里之熱實(shí)皆由三焦火毒化出，而表現(xiàn)出表里倶病的特點(diǎn)；而其表證為里熱郁發(fā)，“怫熱在里，由內(nèi)而達(dá)于外也”，所以出現(xiàn)發(fā)病雖有表證、實(shí)無(wú)表邪的表現(xiàn)。

通過(guò)與傷寒三陰經(jīng)證比較，楊栗山提出溫疫類病證三陰經(jīng)多見(jiàn)熱證少見(jiàn)寒證，認(rèn)為“溫病無(wú)陰證”“熱變?yōu)楹?，百不一出”。同時(shí)進(jìn)一步結(jié)合張仲景表里陰陽(yáng)經(jīng)兩感之論，指出溫疫“兩感最多”，并與傷寒“外感之兩感”不同，其以穢濁雜氣“直行中道，流布三焦”“受病在臟腑”，常以內(nèi)傷觸動(dòng)里氣而發(fā)，為“內(nèi)傷之兩感”，其由三陰發(fā)出三陽(yáng)，在三焦火毒化出表里表現(xiàn)陽(yáng)經(jīng)見(jiàn)證的同時(shí)，可同時(shí)伴見(jiàn)火毒傷陰等相表里的陰經(jīng)見(jiàn)證，出現(xiàn)兩感之陰陽(yáng)并傳的表現(xiàn)，也因此出現(xiàn)三陰證多熱證而少見(jiàn)寒證的特點(diǎn)，這些論述為楊栗山雙解解毒治法的創(chuàng)制提供了理論基礎(chǔ)。

2 分消雙解法[2-3]

2.1 分消逐穢法

雜氣本為穢濁之氣，故楊栗山在治療上以“急以逐穢為第一義”，但由于其雜氣流布三焦伏郁而發(fā)的三焦伏邪觀，與吳又可開(kāi)達(dá)膜原攻下逐穢的方法不同，他采用的是三焦分消解利逐穢法。

2.1.1 升降分消化邪 楊栗山三焦分消的治法，稟自喻嘉言《尚論》[4]，其論先引“逐穢”之言，隨后三焦分論：“上焦如霧，升而逐之……中焦如漚，疏而逐之……下焦如讀，決而逐之”，緊接著有“惡穢既通”之言，可見(jiàn)其三焦分治句句落在逐穢，其逐穢之法以“通”為要，非攻下一法，查“升、疏、決”之語(yǔ)，又實(shí)為三焦升降分消開(kāi)化逐邪立法，因穢濁之邪伏郁結(jié)聚三焦，欲逐之而去，必須先開(kāi)化使之能透能通，方可逐之。

楊栗山立溫疫十五方以升降散統(tǒng)領(lǐng)之，升降散之主藥多論其升降透邪之功，但升降透達(dá)之藥眾多，為何獨(dú)取此4味，其實(shí)升降散另外一個(gè)更加核心的作用是分消開(kāi)化穢濁伏邪。穢濁之邪雖有種種不同，但既有流布三焦親上親下之異，依同氣相求之理，自與人身所生之上下病氣相近，入客雖殊，從化有類，治從其類則有法可依。其清邪在上者近風(fēng)痰，可從化痰祛風(fēng)治之，升降散選用僵蠶、蟬蛻既有化痰祛風(fēng)之意，而溫疫十五方中又有白附子、栝樓、半夏、神曲等開(kāi)化痰濁藥，以及天麻、全蝎等息風(fēng)搜風(fēng)藥也是此意。故楊栗山言“僵蠶、蟬蛻升陽(yáng)中之清陽(yáng)”非指升清，而是指化透伏于上之清邪，此升之法；濁邪在下者近濁瘀，可從化瘀瀉濁治之，升降散選用姜黃、大黃，即有化瘀瀉濁之意，而溫疫十五方中又有丹皮、紫草等涼血化瘀藥，以及當(dāng)歸、澤蘭等化瘀利濁藥，也是此意。故楊栗山所言“姜黃、大黃降陰中之濁陰”非指降濁，而是指化逐伏于下之濁邪，此決之法；清濁之邪相混在中者，可以二法同用，合之則有分消透泄之功，即楊栗山所言“一升一降，內(nèi)外通和，而雜氣之流毒頓消矣”，此疏之法。三法據(jù)證進(jìn)退則為三焦升降分消開(kāi)化之法。

升降散雖非楊栗山所創(chuàng)，但闡明其在溫疫病證中升降分消開(kāi)化逐穢的作用卻是他所創(chuàng)見(jiàn)，此發(fā)前人未發(fā)之義，值得后學(xué)者學(xué)習(xí)與進(jìn)一步的深入研究。

2.1.2 配合解利逐穢 升降散為核心的分消化邪藥物，雖然同時(shí)具有透泄逐穢的作用，但其總以開(kāi)化通穢為功，應(yīng)用時(shí)常需配合解利逐穢以增其效，所以楊栗山認(rèn)為，待“惡穢既通”，還需“乘勢(shì)追拔，勿使?jié)撟獭?，解利逐穢之法，也可以三焦分論之。

《素問(wèn)·陰陽(yáng)應(yīng)象大論》認(rèn)為“其高者，因而越之?！惫势湓谏现逍埃?dāng)發(fā)越而逐之，查溫疫十五方配用柴胡、荊芥、防風(fēng)等藥即是此意。其祛風(fēng)透表達(dá)邪，與僵蠶、蟬蛻等藥化透之升法相配，共奏逐邪之功；同時(shí)“其下者，引而竭之”，故其在下之濁邪當(dāng)通下而逐之，查溫疫十五方配用芒硝、滑石等藥即是此意，其通利二便，與姜黃、大黃等藥化逐之決法相配，共奏逐邪之功；而其在中者則又以疏利氣機(jī)為法，查溫疫十五方中配用桔梗、陳皮、枳實(shí)、厚樸等藥即是此意，以之行氣開(kāi)郁，調(diào)其氣機(jī)升降，與分消透泄的疏法同用，共奏逐邪之功。此三法雖以解利逐穢為要，但實(shí)際需與升降分消化邪同用，使穢濁雜氣郁聚得化而后升降解利而去。

同時(shí)代稍晚的吳鞠通創(chuàng)制溫病三焦辨治體系，不知是否曾受楊栗山三焦分消解利逐穢治法的啟發(fā)，但學(xué)者可從其治法中看出相通之處，于臨證中變化而用之。

2.2 雙解解毒法

雜氣伏郁三焦化火化毒為害最甚，故而楊栗山在治療上又特別注重“解毒”之法，其言三焦逐穢中皆必同時(shí)配以解毒，雖稱其法“非清即瀉，非瀉即清”，但查溫疫十五方及其“辛涼苦寒清瀉”之語(yǔ)，可以發(fā)現(xiàn)清瀉實(shí)則言其主法之變，更完整地說(shuō)，他采用的是表里雙解郁熱氣血雙清火毒之法。

2.2.1 表里雙解郁熱 由于對(duì)瘟疫表里倶病的認(rèn)識(shí)，楊栗山對(duì)劉河間表里雙解法極為推重，明言其溫疫十五方為推廣河間三黃、雙解之意而制，但其所論雙解與劉河間稍異，實(shí)是解透郁熱，有其獨(dú)到之處。

首先，楊栗山指出溫疫類病證“凡見(jiàn)表證，皆里證郁結(jié)，浮越于外”，使用發(fā)汗解表如“抱薪救火”，可致“輕者必重，重者必死”，故“當(dāng)以清里為主”，以“開(kāi)導(dǎo)其里熱，里熱除而表證自解矣”，此表證治里之法。其次，楊栗山指出此類病證“熱毒至深，表里俱實(shí)”，此時(shí)單純使用清瀉之法會(huì)導(dǎo)致火郁難透，以其“降之則郁，郁則邪火猶存”，而需要配用疏表之法，“兼之以發(fā)揚(yáng)，則炎炎之勢(shì)皆燼矣”，取火郁發(fā)之之意，此里證治表之法。二法相合，則為楊栗山之表里雙解之法，可見(jiàn)其治表非為解散而以透郁為要。所以楊栗山取法劉河間三黃、雙解，卻不用麻黃，而以僵蠶、蟬蛻、薄荷代之，即是取其升透之力。

楊栗山論表里雙解，根據(jù)其開(kāi)導(dǎo)里熱法之不同，又可分為解表清里與解表通里二法，并言其治法“非清即瀉，非瀉即清”，已暗含清瀉兩法之變。后又明確指出其“輕則清之”，如神解散、清化湯等8方，查其方藥是治以辛涼苦寒清利，實(shí)自劉河間三黃石膏湯化出，為解表清里之法，但其清者實(shí)以清利為要，此又與劉河間不同；其言“重則瀉之”，如增損大柴胡、增損雙解散等6方，查其方藥是治以辛涼苦寒通瀉，實(shí)自劉河間雙解散法化出，為解表通里之法。其解表主用辛涼，選藥如薄荷、銀花、連翹等；清里則清利導(dǎo)熱，選藥如滑石、木通、車前子、龍膽草、澤蘭、澤瀉等，含導(dǎo)赤散、龍膽瀉肝湯之變；通里則通腑瀉熱，以大黃為主藥，含承氣法之變?？芍淝鍨a二字實(shí)是借以明示解表清里與解表通里二法之不同。

法雖有不同，但總以其郁化之毒熱得解而不致生變。查蒲輔周“溫疫最怕表氣郁閉，熱不得越；更怕里氣郁結(jié)，穢濁阻塞；尤怕熱閉小腸，水道不通”之語(yǔ)[5]，所言正是楊栗山解表、通里與清里法立法之要，其論似是自此而出，學(xué)者可于臨證中參酌。

2.2.2 氣血雙清火毒 由于楊栗山對(duì)溫疫陰陽(yáng)并傳的認(rèn)識(shí)，其既注重發(fā)于陽(yáng)之氣分證的治療，也注重陰分受邪之血分證的治療，雖未明言但實(shí)際采用的是氣血雙清火毒的治法。

楊栗山對(duì)溫疫陰陽(yáng)并傳的認(rèn)識(shí)，源自張石頑“溫病由血分發(fā)出氣分”之論。他反復(fù)引用此論并發(fā)揮有二，一者言其發(fā)病由陰出陽(yáng)，雖見(jiàn)發(fā)于陽(yáng)之氣分證，但實(shí)際有陰分血分受邪而傷的潛在病機(jī)，此為溫疫發(fā)病與傷寒時(shí)邪不同之處，所以其治氣需兼顧其陰血；二者邪自陰血發(fā)出、化火化毒，易進(jìn)一步損傷陰血、由陽(yáng)入陰，導(dǎo)致邪毒內(nèi)陷血分出現(xiàn)變證，而此時(shí)治療又需氣血同治。而這兩點(diǎn)楊栗山又以溫疫陰陽(yáng)表里并傳之論統(tǒng)之。

所以楊栗山所論其實(shí)有發(fā)出氣分與陷入血分之兩變，其言雜氣伏郁三焦化火化毒，“衛(wèi)氣通者”則

發(fā)于陽(yáng)出于表，見(jiàn)“癰膿”等癥，此時(shí)當(dāng)氣血雙清，治重在氣；“榮氣通者”則入于陰通于里，見(jiàn)“下血如豚肝”等癥，此時(shí)當(dāng)氣血雙清，治重在血。查溫疫十五方中常有解毒清氣與清營(yíng)涼血藥物同用，即是此意。其清氣者選用藥物如石膏、竹葉、知母等，蘊(yùn)白虎、竹葉石膏湯之法；涼血者選用藥物如梔子、丹皮、犀角等，蘊(yùn)犀角地黃湯之法。由于氣分火毒自三焦化出，血分之熱也自三焦傳入，欲清氣血，需首先苦寒直折三焦火毒，故其十五方中多選用瀉三焦火毒之黃連、黃芩、黃柏與梔子等藥，蘊(yùn)黃連解毒湯之法；又因發(fā)出與內(nèi)陷都有陰分血分受傷之潛在病機(jī)，“表里枯涸，其陰氣不榮”，欲解毒涼血需配合益陰涼營(yíng)，故其十五方中又常配用生地、玄參、麥冬、白芍等藥。此楊栗山氣血雙清火毒的治法。

于楊栗山此法中取其解毒清氣涼血合而成方，即是溫疫學(xué)派另一位著名醫(yī)家余師愚之名方清瘟敗毒飲，不知余師愚是從楊栗山之法中得出還是另有所承，學(xué)者又當(dāng)于臨證中互參而用之。

參考文獻(xiàn)：

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