馮曉敬治療房顫臨證經(jīng)驗

竇新宇，朱泓杰，王昱琪

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟南 250014；2.山東省臨朐縣中醫(yī)院，山東 濰坊 262600；3.山東中醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，山東 煙臺 264100)

馮曉敬教授為山東中醫(yī)藥大學(xué)碩士生導(dǎo)師，從事臨床工作近30年，診治大量心房顫動患者，效如桴鼓。房顫的基礎(chǔ)病因多為高原性心臟病(簡稱高心病)、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)、風(fēng)心病、肺心病、甲狀腺功能亢進癥，其次為心肌病、縮窄性心包炎等疾病。隨著年齡增長其患病率會逐漸上升，由于中風(fēng)、栓塞、心力衰竭的風(fēng)險增加及本病的高復(fù)發(fā)率、致殘率、致死率，嚴重危害人類健康。馮曉敬教授治療本病，確立了益氣養(yǎng)陰、行氣活血、化痰祛瘀、溫陽利水等治法，多有效驗，現(xiàn)介紹如下。

1 病因病機

馮曉敬教授認為房顫的中醫(yī)辨證與年齡及相關(guān)病史有關(guān)。房顫患者以老年人居多，久病使心之氣陰不足或陽氣受損，鼓動血脈無力，從而血脈瘀阻。而痰、水、瘀等病理產(chǎn)物又進一步損傷心之陰陽，從而形成惡性循環(huán)。肺心病患者房顫病久耗傷正氣、氣陰兩傷為多；有甲亢病史的房顫患者多有氣滯血瘀；高心病患者房顫多表現(xiàn)為肝郁化火、痰瘀互阻；風(fēng)心病者多為心陽虛衰、水飲凌心。在臨證時馮曉敬教授認為氣虛陽虛是房顫發(fā)病的始動因素，貫穿整個病理過程。對于每個患者而言，不同病因所致氣、血、陰、陽偏盛偏衰及瘀、痰、飲之邪擾，導(dǎo)致心悸不寧，成為房顫發(fā)病過程中某一階段的兼證。故采取補虛扶正為本，祛除實邪為標(biāo)，補虛重在溫陽益氣，祛邪重在行氣、利水、滋陰、活血。馮曉敬教授強調(diào)辨證施治、顧護陽氣改善房顫，提高房顫患者生存率及生存質(zhì)量。

2 治法及用藥特點

2.1 益氣養(yǎng)陰法 房顫病變早期休息時無自覺癥狀，活動時表現(xiàn)為心悸氣短，呼吸困難，倦怠懶言，顴紅，面色少華，五心煩熱，并伴有失眠盜汗，頭暈，舌紅少苔，脈結(jié)或代。《素問·調(diào)經(jīng)論篇》曰：“氣有余則喘咳上氣，不足則息利少氣?！崩钪需髡f：“人之所主者心，心之所養(yǎng)者血，心血一虛，神去則舍空。”《不居集》中云：“怔忡……此癥唯陰虛勞損之證恒有之。”心氣虛日久必損及心陰，證屬氣陰兩虛。因肺心病所致房顫患者由于長年慢性支氣管炎發(fā)作進而肺氣腫，久病損耗正氣，導(dǎo)致氣陰兩傷，怔忡時發(fā)。馮曉敬教授治療時多用《醫(yī)學(xué)啟源》中的生脈散加減，藥用人參、麥冬、五味子、黃芪、白術(shù)、生地黃、遠志、當(dāng)歸等。人參大補元氣；麥冬、生地黃養(yǎng)陰生津；五味子收斂耗散之心氣，一補一潤一斂；黃芪、白術(shù)益氣，少佐遠志、當(dāng)歸安神定志，養(yǎng)血活血。生脈散可增加冠狀動脈血流量，改善心肌血液供應(yīng)和代謝，提高耐缺氧能力、不增加心肌耗氧量，調(diào)節(jié)血壓，降低體循環(huán)阻力，改善微循環(huán)，提高機體抗病能力，防止心室重構(gòu)，對于心房結(jié)構(gòu)重構(gòu)有一定延緩作用。

2.2 行氣活血法 五臟六腑均可令人悸，非獨心也。心悸病位在心，但與肝密切相關(guān)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中說：“肝生筋，筋生心。”木火母子相生，“肝藏血，心行之”，木之舒展條達，乃肝之生理特性，母壯子健，故心病少發(fā)。母病可以及子，子病亦可犯母，致木火同病，母子俱衰。素有高心病、甲亢病史者，多因長期惱怒、憂思、精神緊張，導(dǎo)致機體氣機紊亂，氣血陰陽失調(diào)，傷及肝臟，致肝郁氣滯，血脈瘀滯，心脈失暢，反復(fù)發(fā)作房顫，出現(xiàn)心慌癥狀，伴胸悶，胸痛，后背脹，無汗出，時急躁易怒，善太息，口苦，納呆，眠差，半夜易醒，或大便干，舌暗紅，脈弦、結(jié)?！堆κ厢t(yī)案》曰：“肝氣通則心氣和，肝氣滯則心氣乏，此心病先求于肝，清其源也?！瘪T曉敬教授治以疏肝理氣，調(diào)暢氣機，佐以養(yǎng)心安神，以達陰平陽秘，剛?cè)嵯酀?。心病從肝論治是基于五臟相關(guān)、七情致病的機理內(nèi)涵探析和研究提出的[1]。方用柴胡疏肝散加減，藥用柴胡、枳殼、赤芍、白芍、香附、川芎、川楝子、青葙子、黨參、五味子、桂枝、地龍、紅花、桃仁。柴胡、香附、川楝子、青葙子疏肝氣，泄肝火；黨參、五味子防止疏散耗氣太過，補氣、斂氣；桂枝以通心陽，佐以地龍、紅花、桃仁活血通絡(luò)，心脈暢達而心悸可除。

2.3 化痰祛瘀法 由于心病日久及脾，火不生土，脾陽不振，健運失司，水液代謝功能失調(diào)，則痰飲內(nèi)生，痰飲凌心而致房顫。《丹溪心法·驚悸怔忡》提出“驚悸病本為心虛，在驚為痰，在悸為飲，認為心悸與痰擾心神有關(guān)”。《靈樞·經(jīng)脈》曰：“手少陰氣絕則脈不通，脈不通則血不流。”王清任認為血行不暢，瘀血內(nèi)阻，可成心悸、怔忡，《醫(yī)林改錯》謂：“心跳、心悸，用歸脾安神等方不效，用此法百發(fā)百中?！睆堉倬霸疲骸安√碉嬚?，當(dāng)以溫藥和之。”因而出現(xiàn)心悸、怔忡，喘息不得臥，咳吐痰涎，胸悶脅痛，脘腹痞滿，口唇發(fā)紺，舌紫或暗，苔白滑厚脈，脈弦滑的癥狀者，馮曉敬教授主張應(yīng)用健脾化痰、活血祛瘀之法。方用苓桂術(shù)甘湯合血府逐瘀湯加減，藥用茯苓、桂枝、白術(shù)、川芎、赤芍、柴胡、當(dāng)歸、桃仁、紅花、牛膝、枳殼、桔梗、甘草等。痰飲甚者加干姜、葶藶子、陳皮、半夏；血瘀甚者加地龍、土鱉蟲；痰飲化熱者加黃芩、魚腥草等。

2.4 溫陽利水法 房顫患者日久，心氣虛進一步發(fā)展為心陽虛；實證日久，正氣損耗，可轉(zhuǎn)為虛證，陰損及陽，心陽漸衰。孫思邈在《備急千金要方》曰：“陽氣外擊，陰氣內(nèi)傷，傷則寒，寒則虛，虛則驚掣心悸?！敝赋鲂年柼撍タ芍麦@悸，患者稍活動或休息亦有呼吸困難、心悸眩暈，畏寒肢冷，氣短，伴有尿少，雙下肢浮腫，甚則胸水或腹水。“陰勝則陽病”，證屬陽虛水泛，“陰無陽不行，水無氣不化”，治以溫陽利水、安神定悸。馮曉敬教授多用真武湯合五皮飲、桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減，藥用附子、桂枝、白術(shù)、茯苓皮、澤瀉、生姜皮、白芍、生龍骨、生牡蠣、大腹皮、桑白皮、甘草等。兩方合用攻補兼施，扶正祛邪。

3 典型案例

患者，女，76歲，2016年11月9日初診?；颊叻磸?fù)發(fā)作心慌20年，近來因情緒波動出現(xiàn)心慌，多于晨起發(fā)作，伴胸悶，胸痛，后背脹，無汗出，時感頭暈，煩躁，善太息，口苦，納可，眠差，易醒，二便調(diào)。舌質(zhì)暗紅，苔薄白，脈弦、結(jié)。既往陣發(fā)性房顫史20年；冠心病20年；甲狀腺功能亢進癥20年，目前甲狀腺功能正常。動態(tài)心電圖：偶發(fā)房性期前收縮，時成對；短暫陣發(fā)性房性心動過速；陣發(fā)性快速型心房顫動；全程ST段下移0.05～0.10 mV，伴T波低平、倒置。綜合脈癥，診斷為心悸，證屬氣滯血瘀。治宜疏肝理氣，活血化瘀，養(yǎng)心定悸。方用柴胡疏肝散合桂枝甘草龍骨牡蠣湯加減：柴胡15 g，木香10 g，青葙子15 g，枳殼15 g，赤芍15 g，白芍15 g，桃仁15 g，紅花15 g，黨參片30 g，麥冬6 g，五味子6 g，生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，桂枝18 g，炙甘草6 g。水煎服，每日1劑。服用3劑后善太息、氣短、睡眠好轉(zhuǎn)，7劑后心慌、胸悶等癥狀改善，后背脹消失。改柴胡6 g，木香6 g，去青葙子、枳殼，繼服14劑，諸癥明顯緩解，動態(tài)心電圖示：偶發(fā)房早，ST-T未見異常改變。