趙紀(jì)生教授治療高血壓腎損害驗案二則

江西中醫(yī)藥大學(xué)，江西 南昌 330000

高血壓腎損害，是指由原發(fā)性高血壓所導(dǎo)致的腎臟小動脈或腎實質(zhì)的損害[1]，又稱為高血壓腎病，分為良性小動脈腎硬化和惡性小動脈腎硬化。初期表現(xiàn)無特異性，多以頭暈頭痛、夜尿增多、輕度蛋白尿為主，隨著疾病進(jìn)展，后可出現(xiàn)少尿、惡心嘔吐，乏力納差及其他靶器官的損害，最終導(dǎo)致終末期腎臟病。

趙紀(jì)生教授從事醫(yī)學(xué)工作四十余年，尤善治療腎系疾病，經(jīng)驗豐富，對高血壓腎損害的辨證分期論治、用藥選擇有獨到的見解。趙紀(jì)生教授通過大量臨床實踐發(fā)現(xiàn)運用中醫(yī)藥在分期治療的基礎(chǔ)上辨證論治，對降低蛋白尿、改善臨床癥狀、延緩腎衰竭進(jìn)展方面能取得很好的療效。筆者有幸跟師于趙紀(jì)生教授，現(xiàn)將趙老臨床治療經(jīng)驗介紹如下。

中醫(yī)學(xué)對高血壓腎損害并無相應(yīng)的病名，故據(jù)其臨床演變過程，屬中醫(yī)學(xué)的“弦暈”、“頭痛”、“水腫”、“關(guān)格”等范疇[2]。高血壓腎損害多由先天稟賦不足、飲食不節(jié)、勞欲過度、情志失調(diào)及高血壓病久治不愈等導(dǎo)致。趙紀(jì)生教授認(rèn)為高血壓腎損害病程較長，病情不斷變化，不同階段的病機不同，證型各異，強調(diào)治療分早、晚期辨證論治，早期患者多因高血壓日久，耗氣傷精，腎臟虛衰，加之情志不調(diào)，肝陽上亢，肝腎陰虛，表現(xiàn)為尿濁、眩暈；晚期病情遷延，脾失健運，腎氣衰憊，氣機升降失常，水濕不化，濁毒內(nèi)停，發(fā)為水腫、關(guān)格。綜上所述，高血壓腎損害是以腎元虛衰為本，痰濁、水濕、瘀血、內(nèi)風(fēng)為標(biāo)的虛實夾雜之證，與肝、脾、腎三臟相關(guān)。

1 辨證分型

趙教授指出本病病性多為本虛標(biāo)實，基本病機是腎氣不足，治療時以治本為主，標(biāo)本兼顧。趙教授主張在分期論治的基礎(chǔ)上辨證治療，在疾病早期以肝腎陰虛和氣陰兩虛證型常見，兼有內(nèi)風(fēng)、瘀血、陽亢等標(biāo)實；晚期以脾腎虛衰常見，標(biāo)實多為濕濁、痰濕、濁毒。當(dāng)患者出現(xiàn)頭暈?zāi)肯?、腰膝酸軟、口苦咽干、五心煩熱、舌紅少苔、脈沉細(xì)數(shù)為主的臨床表現(xiàn)時，辨證為肝腎陰虛，方藥可選用一貫煎加減滋陰養(yǎng)腎；以眩暈、頭痛、失眠、舌紅苔黃、脈弦為主癥系由陰虛陽亢、化熱生風(fēng)所致，可以天麻鉤藤飲加減平肝熄風(fēng)；出現(xiàn)唇甲紫暗、舌質(zhì)暗、脈細(xì)澀可辨證為瘀血內(nèi)阻證，應(yīng)選桃紅四物湯活血化瘀，行氣通絡(luò)。晚期脾腎兩虛的患者多表現(xiàn)為面色萎白、腰膝酸軟、氣短乏力、納少便溏、夜尿頻，舌淡苔白、脈虛弱，四君子湯可益氣健脾；若出現(xiàn)胸膈痛悶、惡心嘔吐、舌苔白膩、脈弦滑，為脾虛生痰，風(fēng)痰上擾之證，應(yīng)用半夏白術(shù)天麻湯健脾祛濕,化痰熄風(fēng)；表現(xiàn)為面目、肢體浮腫、脘悶腹脹、納差食少、甚至嘔惡、苔白膩、脈滑是濕濁阻滯之證，主要以黃連溫膽湯加味治療以祛濕泄?jié)幔孀C時應(yīng)辨清濕濁、濕熱，濕熱癥見頭重如裹、納差、渴不喜飲、舌質(zhì)淡胖、苔質(zhì)黃膩、脈滑數(shù)，在用藥時加用蒲公英、貓爪草、紫花地丁、草果等可清熱利濕解毒；疾病后期經(jīng)絡(luò)阻滯，氣機不暢，血不得行，津不得布，致使?jié)岫緝?nèi)蘊，而見面色晦暗、惡心嘔吐、口臭苔膩、二便俱少，舌質(zhì)黯淡，苔厚膩，脈沉弦，因而趙教授從健脾益腎、泄?jié)峤舛緸榉?，擇選參芪地黃湯合溫膽湯加減，瘀血甚者酌加紅景天、丹參增強活血化瘀之功，陰虛火旺明顯者可加知母、黃柏；在臨床上需仔細(xì)辨病，分階段辨證，靈活用藥，方能取得良好的療效。

2 治驗舉隅

2.1 病案1 張某，男，65歲?；颊叻磸?fù)頭暈5年，雙下肢水腫，伴腰酸乏力5月。患者5年前無明顯誘因出現(xiàn)頭暈乏力入當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院治療，時測血壓為109/99 mmHg，診斷為“高血壓病”，予以降壓藥治療，后患者間斷服藥，血壓控制不佳，近5月來頭暈加重，雙下肢水腫，伴腰酸乏力。特請趙紀(jì)生教授治療。2013年1月5日初診：頭暈，胸悶，腰膝酸軟，口苦口干，雙眼干澀，胸悶，時有耳鳴，雙下肢水腫，神疲倦怠，納可，寐欠佳，大便可，夜尿2～3次/晚，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦浮。血壓為160/95 mmHg。輔助檢查：尿蛋白(+)；尿微量白蛋白：167.2 mg/L(0～30)；腎臟彩超示雙腎結(jié)構(gòu)欠清晰。辨證：肝腎陰虛，肝陽上亢證。治法：滋陰養(yǎng)肝，固腎攝精。處方：一貫煎加減。北沙參15 g，菊花15 g，生地10 g，麥冬10 g，當(dāng)歸10 g，枸杞10 g，白芍10 g，玉米須30 g，白馬骨30 g，桑寄生30 g，芡實30 g，金櫻子30 g，合歡皮30 g。煎服方法：10劑，水煎服，日1劑，分早晚兩次溫服。西醫(yī)予以降壓藥及對癥治療。2017年1月15二診：服藥后患者精神稍有改善，畏寒、頭暈乏力減輕，腰酸腰脹、雙下肢水腫較前減輕，偶有耳鳴，納寐可，夜尿頻，大便可，舌質(zhì)暗紅，苔薄黃，脈弦細(xì)。測血壓140/91 mmHg。尿蛋白(+)，尿微量白蛋白120 mg/L。處方：方1守上方。方2以三子地黃湯加減，補益肝腎。處方：菟絲子15 g，訶子10 g，覆盆子10 g，生地10 g，山藥30 g，山茱萸10 g，茯苓30 g，澤瀉20 g，丹皮10 g，烏賊骨24 g，茜草6 g。煎服方法：兩方各10劑，交替使用，單號日服用方1，雙號日服用方2，水煎服，分早晚兩次溫服。繼服降壓藥。1月25日三診：患者精神明顯好轉(zhuǎn)，無頭痛頭暈，腰酸腰脹減輕，雙下肢未見明顯水腫，納寐尚可，夜尿次數(shù)減少，大便可，舌紅，苔薄黃，脈弦滑。血壓132/84 mmHg。尿蛋白(+)，尿微量白蛋白106.7 mg/L。處方：守上方方2加木香6 g和中化濕，煎服方法：兩方各10劑，交替使用，單號日服用方1，雙號日服用方2，水煎服，分早晚兩次溫服。繼服降壓藥。守上方繼服2月患者精神可，無明顯不適，雙下肢無水腫，納寐可，二便平，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦。血壓控制尚可，尿蛋白(-)，血肌酐30.6 μmol/L。后定期門診復(fù)診，病情穩(wěn)定。

2.2 病案2 肖某，女，66歲。患者頭暈乏力6年，經(jīng)治療診斷為“高血壓病”，長期服用降壓藥，血壓控制不詳，1月來納食欠佳，便溏，在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查腎功能異常，血肌酐升高，遂來門診就診。2012年11月13日初診：精神欠佳，頭暈乏力，口干口苦，神疲倦怠，腰膝酸軟，納寐欠佳，夜尿頻，大便稀，舌質(zhì)淡，苔薄黃，齒痕舌，脈弦滑。測血壓153/88 mmHg。輔助檢查：尿微量白蛋白46 mg/L，血紅蛋白81 g/L;血肌酐311 μmol/L，尿素氮11.3 mol/L；腎臟彩超提示：雙腎結(jié)構(gòu)欠清晰。辨證：脾腎虧虛，濕濁內(nèi)停。治應(yīng)健脾益腎，泄?jié)崤哦?。處方：太子?0 g，生地10 g，山藥30 g，棗皮10 g，茯苓15 g，澤蘭10 g，六月雪30g，法半夏10g，陳皮10g，枳殼10g，蒲公英10g，生大黃8g(后下)。煎服方法：10劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。西醫(yī)予以降壓藥及對癥治療。11月23日二診：頭暈乏力減輕，精神改善，腰酸腰脹緩解，偶感口干，納寐尚可，便溏，小便次數(shù)減少，舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦滑。血壓132/85 mmHg。處方：守上方，生大黃改為制大黃10 g，煎服方法：14劑，日1劑，水煎服，分早晚兩次溫服。生大黃瀉下作用明顯，但患者體虛，便溏，故改生大黃為制大黃以減輕瀉下之力防止久泄虛脫。12月7日患者主癥減輕，次癥緩解，二便可，納寐正常。舌質(zhì)淡，苔薄黃，脈弦滑。測血壓128/79 mmHg。守上方繼服1月，后癥狀疾病消失，病情穩(wěn)定。

按語：高血壓腎損害病程較長，多由原發(fā)性高血壓起病，趙紀(jì)生教授主張從早、晚期分期論治高血壓腎損害，早期情志不暢，肝氣郁結(jié)，氣郁化火，灼傷肝陰，陰虛火旺，肝陽上亢，引動肝風(fēng)，導(dǎo)致眩暈、耳鳴、口干、雙眼干澀等癥狀，疾病病程較長，《景岳全書》：“五臟所傷，窮必及腎”，耗損真陰，使肝腎兩虛，腎陰不足，灼傷腎絡(luò)，水不涵木，加重肝陰虛，案1中初診以肝腎陰虛為主，陰虛陽亢表現(xiàn)較為突出，患者肝腎虧虛，水不涵木，失其柔和涼潤之能，擾動腎精，加上腎虛失于封藏，精微外泄，故趙教授先選用一貫煎補肝體助肝用，助其復(fù)肝主疏泄之功能，二診時患者陽亢癥狀減輕，但夜尿頻數(shù)、畏寒、腰酸腰痛等腎精虧虛的癥狀未有改善，加之病程綿長，使腎氣耗損更甚，故選用三子地黃湯補腎填精，滋水涵木，以見其效。兩方并用一方面可補肝腎陰，使肝陰得充，陽亢得消，另一方面肝腎同源，腎陰得養(yǎng)，以滋先天之本，培補腎元，正氣充足則祛邪有力。因此趙老指出高血壓腎損害疾病發(fā)展早期臨床表現(xiàn)各樣，但基本病機以肝腎陰虛為主，證型主要有肝腎兩虛、肝火上炎、肝陽上亢、肝風(fēng)內(nèi)動，早期治療應(yīng)以滋補肝腎為主，兼以平肝熄風(fēng)、清熱活血、補益肝腎。趙教授認(rèn)為到疾病后期，病情日久不愈，陰陽互根互用，陰損及陽，腎主氣化，腎陽虛則五臟失于溫煦，腎為水臟，水液代謝失常，水濕泛濫，故出現(xiàn)水腫，腎司開闔，腎氣受損，水液停聚，濁毒內(nèi)蘊。脾為后天之本，腎為先天之本，相互資生，腎虛則無以養(yǎng)脾，脾氣日虛，再肝木侮土，加重脾虛，氣虛不能行血，血液推動無力，產(chǎn)生瘀血，升降失常，氣機逆亂，水液代謝紊亂，甚至出現(xiàn)關(guān)格。故后期病機以脾腎虛衰為主，證型以痰濁內(nèi)蘊、濕濁中阻、濁毒內(nèi)蘊、水濕內(nèi)停多見。治療應(yīng)健脾化濕，兼以燥濕化痰、利水祛濕、化濁泄毒。案2中并有濁毒，趙教授配合通腑泄?jié)嶂委?，大黃為泄?jié)崤哦境Ｓ盟?，能泄?jié)岫?、破積滯、行瘀血，但大黃生用瀉下之力強，使用時還須根據(jù)患者病情虛實辨證使用。

綜上所述，趙教授認(rèn)為，高血壓腎損害疾病發(fā)展是一個動態(tài)變化過程，但腎氣虛損存在于疾病發(fā)展的整個過程，在早、晚期兩個階段都應(yīng)顧護腎氣。早期除需有效控制血壓外，更需審證求因，分而治之，早期表現(xiàn)多氣虛或陰虛，治療時應(yīng)辨清氣血陰陽虛衰，辨證靈活選藥。后期因中焦失樞，清陽不升，濁陰不降，飲食入而不化，呆滯脾胃，無功反害。故調(diào)理脾胃的重要性不言而喻。趙教授告誡我們不能固化治療思路，應(yīng)四診合參，緊扣病機，分期辨證論治，才能在疾病早期控制其進(jìn)一步進(jìn)展，在后期標(biāo)本兼顧。當(dāng)臨床病癥復(fù)雜、變化迅速時可采用治法交替使用，避免出現(xiàn)大方，使藥力專攻主證，還能兼顧次證或兼證的治療。