常規(guī)器械經(jīng)臍部微孔腹腔鏡技術(shù)在婦科手術(shù)中的應(yīng)用

蔣 鐫 毛世琴 孫瑞芳 朱 偉 陳 燕

近年來(lái)外科腹腔鏡技術(shù)迅速發(fā)展, 腹腔鏡技術(shù)以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì)贏(yíng)得了廣大患者和醫(yī)生的青睞［1］。目前在婦產(chǎn)科領(lǐng)域, 80%～90%的婦科手術(shù)均可在腹腔鏡下完成［2］。隨著技術(shù)的日益成熟, 患者對(duì)小創(chuàng)傷和美容效果的進(jìn)一步需要, 近年來(lái)婦科單孔腹腔鏡技術(shù)(laparoendoscopic single site surgery, LESS)迅速發(fā)展［3］。LESS是基于經(jīng)自然腔道的內(nèi)鏡手術(shù)(naturalorifice transluminal endoscopic surgery, NOTES)的基本理念, 符合手術(shù)微創(chuàng)化的發(fā)展趨勢(shì), 體現(xiàn)了美容化的人文宗旨［4］。本科醫(yī)務(wù)人員經(jīng)過(guò)多方學(xué)習(xí)、試驗(yàn), 成功研制了經(jīng)臍單部位多微孔腹腔鏡技術(shù)并應(yīng)用于臨床手術(shù), 逐漸開(kāi)展了輸卵管妊娠、腹腔鏡輔助陰式子宮切除直至全子宮切除術(shù)等, 并將該入路的手術(shù)與相同疾病使用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行比較, 進(jìn)行了應(yīng)用效果分析。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年3月1日～2018年2月28日在本院婦科住院患者30例作為研究對(duì)象, 患者年齡21～81歲,平均年齡42.3歲；其中輸卵管妊娠行患側(cè)輸卵管切除術(shù)8例,輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)4例, 卵巢良性囊腫行卵巢囊腫剝離術(shù)6例、附件切除4例, 因子宮脫垂合并卵巢囊腫行腹腔鏡輔助陰式子宮切除加雙附件切除術(shù)3例, 因子宮頸原位癌、子宮肌瘤行子宮切除術(shù)5例。所有輸卵管妊娠患者術(shù)前經(jīng)B超/CT、絨毛膜促性腺激素(HCG)檢測(cè)等明確妊娠部位, 卵巢良性囊腫和子宮肌瘤病例術(shù)前均經(jīng)過(guò)B超/CT等影像學(xué)檢查、腫瘤指標(biāo)檢測(cè)評(píng)估考慮良性, 宮頸原位癌患者經(jīng)宮頸環(huán)形電切術(shù)(LEEP)病理確認(rèn)排除惡性腫瘤可能。目前子宮切除病例子宮大小均在孕8周內(nèi)。所有患者完成術(shù)前準(zhǔn)備, 無(wú)手術(shù)禁忌證。

1.2 手術(shù)方法 氣管插管全身麻醉, 患者取膀胱截石位, 助手經(jīng)陰道放置簡(jiǎn)易舉宮器舉宮。再次清潔臍孔及周?chē)つw。于臍孔下緣切開(kāi)0.5 cm皮膚及筋膜, 氣腹針穿刺建立CO2氣腹, 穿刺5 mm Tocar, 置入5 mm腹腔鏡, 探查盆腔情況。快完成手術(shù)后, 于臍孔左、右兩側(cè)各切開(kāi)皮膚0.5 cm, 各置入一個(gè)5 mm Tocar, 與第一穿刺點(diǎn)形成小型“△”。手術(shù)者站立于患者左側(cè)偏頭部使用雙手操作, 助手立于患者右側(cè)扶鏡, 術(shù)中使用常規(guī)器械進(jìn)行腹腔鏡下的各種操作, 手術(shù)步驟與普通多孔腹腔鏡操作步驟相同。輸卵管切除標(biāo)本及卵巢囊腫壁標(biāo)本先放置于道格拉斯窩。手術(shù)步驟完成后, 擴(kuò)大臍孔左側(cè)切口至1 cm, 換10 mm Tocar, 放入自制標(biāo)本取物袋, 將標(biāo)本放入袋中, 隨Tocar一起提至切口外, 在袋內(nèi)取出標(biāo)本, 然后沖洗檢查盆腹腔創(chuàng)面。輸卵管切開(kāi)取胚術(shù)患者輸卵管內(nèi)的胚胎可以經(jīng)負(fù)壓吸引吸出, 不需要擴(kuò)大穿刺孔取標(biāo)本。手術(shù)結(jié)束后, 吸出腹腔氣體, 臍針縫合1 cm穿刺孔筋膜, 3-0腸線(xiàn)內(nèi)縫其余兩個(gè)切口皮膚及皮下組織。手術(shù)要點(diǎn)：①術(shù)前常規(guī)消毒鋪單后再次仔細(xì)清潔臍孔及周?chē)つw；②術(shù)前做好手術(shù)切口標(biāo)識(shí), 3個(gè)小切口分別位于臍孔下緣及臍孔左、右兩側(cè)盡量偏上, 使得3個(gè)孔之間有一定距離, 減少器械、鏡子之間交叉碰撞的機(jī)會(huì), 但同時(shí)要保證三個(gè)穿刺點(diǎn)的筋膜層不相通,避免出現(xiàn)漏氣及術(shù)后因筋膜相通出現(xiàn)切口疝。雖然3個(gè)穿刺孔的位置是一個(gè)小“△”, 但是, 因該“△”的邊長(zhǎng)太短, 器械之間以及器械和鏡子之間仍然會(huì)出現(xiàn)交叉碰撞現(xiàn)象, 且操作范圍和鏡子顯示的視野不如傳統(tǒng)的多孔腹腔鏡開(kāi)闊, 故助手扶鏡時(shí)只能輕微移動(dòng), 不能大范圍活動(dòng), 避免因視野不清造成鄰近臟器誤傷。術(shù)中助手舉器舉宮可以幫助暴露病灶。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) 觀(guān)察30例患者的治療效果及手術(shù)時(shí)間。

2 結(jié)果

29例患者順利完成手術(shù), 1例患者因前次卵巢巧克力囊腫剝離術(shù)史盆腔致密粘連, 改行常規(guī)三孔腹腔鏡后順利完成手術(shù), 術(shù)后患者均恢復(fù)良好, 未出現(xiàn)術(shù)后再次出血, 腸管、輸尿管膀胱等鄰近臟器損傷。輸卵管妊娠患者手術(shù)時(shí)間約為40 min, 其中前4例手術(shù)時(shí)間為50 min～1 h, 后8例患者手術(shù)時(shí)間約為30 min。腹腔鏡卵巢囊腫剝離術(shù)手術(shù)時(shí)間為1.05 h,腹腔鏡輔助陰式子宮切除加雙附件切除術(shù)手術(shù)時(shí)間為2 h, 子宮全切除手術(shù)時(shí)間約為2 h。所有患者切口愈合良好, 未發(fā)生盆腹腔鄰近臟器的誤傷及大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

劉海元等［5］認(rèn)為L(zhǎng)ESS在現(xiàn)階段已經(jīng)可以完成大部分婦科手術(shù)。但是目前尚無(wú)充分的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)其安全性和有效性, 而良性疾病應(yīng)是LESS的主要適應(yīng)證［6］。隨著患者對(duì)于微創(chuàng)及美觀(guān)的高質(zhì)量需求進(jìn)一步提高, 婦科醫(yī)生腔鏡技術(shù)的日漸成熟, 婦科LESS大的發(fā)展勢(shì)在必行。目前LESS 經(jīng)臍切口的入路平臺(tái)大致可歸納為3類(lèi)［7］：①使用傳統(tǒng)腹腔鏡經(jīng)臍入路；②皮膚單一切口配合多個(gè)筋膜切口；③LESS的專(zhuān)用入路平臺(tái), 其中專(zhuān)用的入路平臺(tái)在多家三甲醫(yī)院臨床上廣泛應(yīng)用。作者探索使用了經(jīng)臍孔單部位多個(gè)微小切口的改良LESS, 在臨床從簡(jiǎn)單的輸卵管切除術(shù)開(kāi)始逐漸過(guò)渡到附件的良性手術(shù), 直至子宮切除術(shù)。結(jié)果證明使用傳統(tǒng)器械進(jìn)行這種改良LESS婦科手術(shù)是可行的。起始階段, 由于對(duì)于器械和鏡子幾近平行的位置不適應(yīng)以及兩個(gè)操作孔之間距離太近造成交叉碰撞情況的不適應(yīng), 手術(shù)時(shí)間相對(duì)傳統(tǒng)多孔腹腔鏡而言, 稍有延長(zhǎng), 但隨著手術(shù)例數(shù)的增加, 對(duì)操作方式的逐漸適應(yīng), 手術(shù)時(shí)間逐漸縮短, 更趨于接近傳統(tǒng)腔鏡手術(shù)。同時(shí), 因?yàn)闇p少了下腹部?jī)蓚€(gè)切口, 使得患者切口疼痛感進(jìn)一步減輕, 愈合也更快速, 符合目前快速康復(fù)外科(ERAS)的理論要求［8］。

LESS目前在婦科領(lǐng)域開(kāi)展非常廣泛, 國(guó)內(nèi)劉海元等［5］已經(jīng)完成了LESS的子宮頸癌手術(shù)。本科目前設(shè)計(jì)的臍部單部位三微孔腹腔鏡技術(shù)其實(shí)是一個(gè)改良變異的LESS, 也有一定的適應(yīng)證。目前作者將其適應(yīng)證定于良性附件手術(shù)和子宮小于孕10周大小的子宮切除術(shù)。子宮肌瘤剔除術(shù)因?yàn)樾衅髦睆?.5～1.8 cm, 臍部切口過(guò)大暫未列入該手術(shù)適應(yīng)證［9］。另外在有盆腔手術(shù)史的患者中要進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估, 如懷疑盆腔粘連嚴(yán)重, 不建議使用臍部單部位三微孔腹腔鏡技術(shù),因此在穿刺第一Tocar置入腹腔鏡后即可進(jìn)行盆腔探查, 不合適患者則可采用傳統(tǒng)多孔腹腔鏡技術(shù), 對(duì)患者不會(huì)造成額外傷害［10］。

綜上所述, 在LESS快速發(fā)展的今天, 基層衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)展一些良性的婦科手術(shù)可以在Port系統(tǒng)基礎(chǔ)上進(jìn)行改良,如本科自行探索發(fā)明的經(jīng)臍部單部位三微孔腹腔鏡技術(shù), 在大多數(shù)良性疾病的婦科手術(shù)中也可以達(dá)到良好的效果, 當(dāng)然還需要不斷進(jìn)行總結(jié)和改良, 以期獲得更好的結(jié)果。