衛(wèi)蓉教授治療冠脈支架術(shù)后再狹窄醫(yī)案一則

張煒　衛(wèi)蓉

【摘要】經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈內(nèi)介入治療術(shù)（PCI）是治療冠脈狹窄常用的方法，其可解除冠狀動(dòng)脈狹窄或梗阻，重建冠脈血流，改善心肌缺血癥狀。但PCI術(shù)后仍有不少患者會(huì)再發(fā)心絞痛，此時(shí)中醫(yī)治療顯示出了絕對(duì)的優(yōu)勢。本人有幸跟師貴州省名中醫(yī)衛(wèi)蓉教授，選取衛(wèi)老師治療PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛其中一例進(jìn)行總結(jié)，以期為PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛的中醫(yī)臨床診療提供參考。

【關(guān)鍵詞】冠心??；胸痹；PCI術(shù)后；再發(fā)心絞痛；中醫(yī)治療

【中圖分類號(hào)】R654 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】ISSN.2095.6681.2018.32..02

張某，男，29歲，2000年因胸骨后疼痛伴暈厥于貴州省人民醫(yī)院住院治療，冠脈造影示左回旋支中段90%狹窄，右冠遠(yuǎn)端98%狹窄，行PCI術(shù)后患者癥狀好轉(zhuǎn)出院。4年后患者再次因胸痛入院，冠脈造影示左主干正常，前降支全程彌漫性病變，中段狹窄最重約90%，回旋支近端狹窄最重約70%-80%；右冠脈近端起完全閉塞；結(jié)論為冠心病三支血管病變。介入治療后發(fā)生再狹窄在臨床很常見，PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛原因復(fù)雜，與支架內(nèi)血栓形成、慢血流或無復(fù)流、精神及心理因素等均有關(guān)系?；颊哒业叫l(wèi)蓉教授（師從國醫(yī)大師劉尚義教授）尋求中醫(yī)治療，就診時(shí)精神萎軟，唇紺，自覺心前區(qū)憋悶，時(shí)有疼痛，疼痛固定，痛引肩背，舌淡，苔白膩，脈沉。衛(wèi)老師認(rèn)為，人體功能的正常以陽氣為根本，人的陽氣好比自然界的陽光，太陽出來，陰霾自消，人體陽氣充足，氣行則血行，無病理產(chǎn)物堆積，陽氣虛是痰瘀形成的重要原因，冠脈術(shù)后人體陽氣受損，陽虛則生內(nèi)寒，《素問·調(diào)經(jīng)論》曰：“寒氣積于胸中而不寫，不寫則溫氣去，寒獨(dú)留，則血凝泣，凝則脈不通?！毙纬商蹬c瘀互結(jié)阻塞脈道，不通則痛，故導(dǎo)致了再次胸痛的發(fā)生。辯證為為心陽不振，痰瘀阻滯，遂予加味瓜蔞薤白半夏湯治之，擬方如下：熟附片10 g（先煎）、瓜蔞皮20 g、薤白20 g、半夏10 g、炙甘草10 g、桂枝10 g、桃仁20 g、水蛭3 g、地龍20 g、白酒10 mL。二診時(shí)患者胸痛較前減輕，此后每一到兩周規(guī)律復(fù)診，以上方為主方隨癥加減，精神狀態(tài)及癥狀明顯改善，未感不適，2016年于貴州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院行冠脈CT提示：左前降支近段、中段及遠(yuǎn)段均可見不同程度狹窄，最大狹窄直徑比分別為53%、60%及52%。右冠脈近段輕度狹窄?；颊咄ㄟ^服用中藥，冠脈狹窄程度及臨床癥狀明顯改善，通過西醫(yī)檢查方法，直觀證明中醫(yī)治療的有效性。

《金匱要略·胸痹心痛短氣病脈證治》云“夫脈當(dāng)取太過不及，陽微陰弦，即胸痹而痛，所以然者，責(zé)其極虛也。今陽虛知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其陰弦故也?！薄瓣栁ⅰ奔瓷辖龟枤獠蛔悖瓣幭摇敝赶陆龟幒畾馐?，此乃本虛標(biāo)實(shí)之證。胸陽不足，陰邪上犯，發(fā)為胸痹?！瓣栁㈥幭摇奔礊樾乇圆≈C(jī)。心居陽位，五行屬火，為陽中之太陽，主血，為五臟六腑之大主，藏神而主導(dǎo)全身。其生理功能正常與否，與陽氣關(guān)系密切。心陽不足時(shí)，心之功能隨之失調(diào)，則百病可生。正所謂《素問·生氣通天論》中云：“陽氣者，若天與日，失其所，則折壽而不彰”。本虛以心陽虛為主，標(biāo)實(shí)為血瘀痰阻，胸陽不展，心脈不通，不通則痛，陽虛無力推動(dòng)可見痰瘀，此患者屬于冠心病支架植入術(shù)后心絞痛復(fù)發(fā)，患者本身有陽氣不足的基礎(chǔ)，加之介入手術(shù)耗傷氣血，加重了患者正氣的虧虛，使得手術(shù)后消散的病理產(chǎn)物再次互結(jié)，導(dǎo)致了術(shù)后心絞痛的發(fā)生。衛(wèi)老師根據(jù)病因病機(jī)，故治療以“治病求本、標(biāo)本兼治”為原則，既祛痰濁水飲邪實(shí)的同時(shí)溫陽通絡(luò)、顧護(hù)正氣，運(yùn)用振奮心陽，活血化痰之法治療冠心病陽虛痰瘀阻滯型，收效良好。

值得一提的是方中同時(shí)含有附子及瓜蔞、半夏，此為十八反中的反藥，令很多醫(yī)生望而生畏，我國藥典也從1963年開始在各版中均收載了中藥十八反的內(nèi)容，對(duì)反藥仍規(guī)定為“不宜同用”。但另一方面，中醫(yī)古籍和現(xiàn)代臨床報(bào)道中卻不乏十八反藥物配伍應(yīng)用的記載。有研究提示十八反不是絕對(duì)禁忌，在治療胸痹心痛時(shí)，十八反中的若干反藥對(duì)的禁忌程度不嚴(yán)；方劑中酌選反藥配用，在治療胸痹心痛這一痼疾險(xiǎn)癥時(shí)收益大于風(fēng)險(xiǎn)[1]。根據(jù)衛(wèi)老師大量的臨床應(yīng)用與觀察，此方配伍不僅安全，而且對(duì)胸痹心痛證屬心陽不足，痰瘀互結(jié)型患者收效甚好。方中以附子為君，助心陽以復(fù)脈，散寒止痛，通行十二經(jīng)脈，補(bǔ)火助陽，鼓動(dòng)體內(nèi)之陽氣，如“離照當(dāng)空，痰濁自散”，故而乃治療胸痹陽虛首癥的點(diǎn)睛之筆。臣以瓜蔞滌痰散結(jié)，開胸通痹，《本草思辨錄》有云：“瓜蔞實(shí)之長，在導(dǎo)痰濁下行，故結(jié)胸胸痹，非此不治。”薤白溫陽散結(jié)，半夏燥濕化痰，兩藥共同溫化寒痰，加強(qiáng)祛痰之力，化上焦結(jié)聚之痰濁、宣胸中陽氣以寬胸，佐以桂枝通陽散寒，降逆平?jīng)_。久病必瘀，予桃仁、水蛭、地龍活血化瘀通絡(luò)，甘草補(bǔ)心氣，調(diào)和諸藥，為使藥，白酒酒可使藥力外達(dá)于表，上至巔頂，下達(dá)四肢，助力活血通絡(luò)藥物的藥性直達(dá)病所。諸藥配伍，以補(bǔ)氣治其本，以通瘀化痰、行氣利水治其標(biāo)，補(bǔ)中有通、通中有補(bǔ)、通補(bǔ)并用，標(biāo)本兼治，共奏溫陽益氣，活血化痰利水的功效。

中醫(yī)中藥在治療和預(yù)防冠心病PCI術(shù)后再發(fā)心絞痛有著無法替代的獨(dú)特優(yōu)勢，價(jià)廉效佳，個(gè)體化的隨癥加減，通過辨證施治，整體調(diào)節(jié)，“虛則補(bǔ)之，實(shí)則瀉之”，扶正驅(qū)邪，使人體達(dá)到陰陽平衡，："陰平陽秘，精神乃治”。辨病與辨證相結(jié)合，補(bǔ)益心氣，活血化痰，消除病理產(chǎn)物，改善動(dòng)脈損傷后的自我修復(fù)能力，特別是使阻塞血管的側(cè)支循環(huán)再生。加味瓜蔞薤白半夏湯對(duì)于冠心病PCI術(shù)后心陽不足，痰瘀互結(jié)證患者再發(fā)心絞痛次數(shù)、程度及中醫(yī)癥候均有明顯的療效?，F(xiàn)代藥理研究也證實(shí)了這些藥物對(duì)冠心病治療機(jī)制，例如附子能加快血流速度，降低血管內(nèi)阻力擴(kuò)張外周血管作用，可提高機(jī)體對(duì)缺氧的耐受力，對(duì)急性心肌缺血損傷的范圍和程度有明顯縮小和減輕作用[2]。瓜蔞能擴(kuò)張冠脈、增加冠狀動(dòng)脈流量，減慢心率，降低心肌收縮力。可提高動(dòng)物耐氧缺氧能力，對(duì)垂體后葉素引起的大白鼠急性心肌缺血有保護(hù)作用。薤白提取物可抑制平滑肌細(xì)胞的增生，減少泡沫細(xì)胞的形成，有抗動(dòng)脈粥樣硬化的作用[3]。桃仁石油醚的提取物能降低心肌梗死大鼠心電圖ST段的抬高，抑制血清中肌酸磷酸激酶（CPK）、乳酸脫氫酶（LDH）的升高，降低心肌梗死面積，對(duì)心肌損傷的部位有明顯的改善作用[4]。

參考文獻(xiàn)

[1] 張玉華，華浩明，范欣生，等.基于關(guān)聯(lián)規(guī)則方法探討胸痹心痛方中十八反藥對(duì)的應(yīng)用規(guī)律[J].中國中藥雜志，2011，36（24）：3544-3547.

[2] 李立紀(jì)，張風(fēng)雷，吳榮祖，等.附子和附片回陽救逆作用的比較研究[J].中藥藥理與臨床，2005，21（6）：3133.

[3] 孟慶國，朱慶磊，鄧淑娥.薤白水提取物對(duì)羚自由基的清除作用.濰坊醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，1998，20（1）：66.

[4] 耿 濤，謝梅林，彭少平.桃仁提取物抗大鼠心肌缺血作用的研究 [J].蘇州大學(xué)學(xué)報(bào)，2005，25（2）：238.

本文編輯：李 豆