改良三仁湯在腎臟病中的臨床應(yīng)用※

邊紅萍,張勝容

(1.山西省中醫(yī)院，山西 太原 030012；2.北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100010)

張勝容，主任醫(yī)師，碩士生導(dǎo)師，全國(guó)名老中醫(yī)張炳厚教授的學(xué)術(shù)繼承人。北京中醫(yī)醫(yī)院腎病科主任、學(xué)科帶頭人，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)主任委員，北京中西醫(yī)結(jié)合腎病分會(huì)常委，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腎病分會(huì)常委，世界中醫(yī)藥學(xué)會(huì)聯(lián)合會(huì)腎病專業(yè)委員會(huì)常委，中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合腎病分會(huì)委員，北京中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事，北京醫(yī)師協(xié)會(huì)腎病理事會(huì)理事，北京生物醫(yī)學(xué)工程協(xié)會(huì)血液凈化專業(yè)委員會(huì)委員，首都醫(yī)科大學(xué)腎病學(xué)系理事，北京市中醫(yī)管理局“125”人才，北京市優(yōu)秀人才導(dǎo)師。筆者在參加山西省第二批中青年中醫(yī)臨床領(lǐng)軍人才培養(yǎng)項(xiàng)目時(shí)，有幸拜張勝容教授為師，其臨床善于辨證運(yùn)用改良三仁湯治療各類腎臟病，臨床療效頗佳，現(xiàn)總結(jié)如下。

1　三仁湯

三仁湯出自清·吳鞠通《溫病條辨》，主要功效為宣暢氣機(jī)、清利三焦，用于濕溫初起及暑溫夾濕之病證。腎病內(nèi)因多與脾、腎虛損有關(guān)，外因與感受外邪及過勞相關(guān)。腎主水，體內(nèi)津液的輸布和排泄需要腎中精氣的氣化功能?！峨y經(jīng)》指出“三焦者水谷之道路，氣之所終始也”“三焦者，原氣之別使也”。三焦的通利與否影響全身的氣機(jī)和水液的代謝。三仁湯制方特點(diǎn)為“開上、暢中、滲下，通利三焦”。

2　改良三仁湯

基本方組成：生薏苡仁15 g，苦杏仁10 g，法半夏10 g，淡竹葉10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g[1]。方中以生薏苡仁、苦杏仁、砂仁為君藥，以清熱利濕，宣暢肺氣，開郁醒脾；苦杏仁宣肺，利上焦肺氣，通過宣通肺氣，祛除肌表的濕邪；砂仁性溫，行氣調(diào)中，和胃醒脾，暢中焦之脾氣，祛除中焦?jié)裥?；生薏苡仁甘淡性寒，滲利下焦?jié)駸?，使?jié)駸釓男”愣觥５袢~甘淡性寒，利濕清熱；法半夏苦溫，行氣化濕，為臣藥，二者助君藥運(yùn)脾理氣燥濕。茯苓甘淡而平，可補(bǔ)脾益心，健脾滲濕。桃仁性甘平，味苦，可降氣逐血，化瘀生新，潤(rùn)燥滑腸，藥性緩和，無峻利克伐之弊。

臨證加減：濕濁甚者加土茯苓30 g，萹蓄15 g，瞿麥15 g，萆薢15 g；濕熱甚者加半枝蓮30 g，馬齒莧30 g，澤瀉15 g，滑石15 g(包煎)；瘀血甚者加丹參20 g，鬼箭羽15 g，當(dāng)歸10 g；熱毒甚者加炒梔子15 g，蒲公英15 g；腎陽(yáng)虛者加菟絲子20 g，淫羊藿15 g，肉蓯蓉片15 g；氣虛者加生黃芪10～20 g，黨參片10 g；陰虛明顯者加女貞子15 g，墨旱蓮15 g，龜甲15 g(先煎)，麥冬10 g；內(nèi)熱明顯者加地骨皮10 g，郁金15～30 g。

3　病案舉例

3.1淋證(濕熱淋)——反復(fù)尿路感染

患者，女，53歲，2014年3月19日初診。因反復(fù)尿頻、尿急、尿痛3年且加重1周就診。癥見尿頻、尿急、排尿燒灼感，伴疼痛、口干、口渴，胸悶，兩脅脹痛，食后腹脹，眠差，多夢(mèng)，雙手足發(fā)涼，雙下肢腫脹，便秘，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈沉細(xì)。尿培養(yǎng)曾為“大腸埃希氏菌”，有靜脈滴注抗生素治療史。西醫(yī)診斷：尿路感染。中醫(yī)診斷：淋證(濕熱淋)；辨證：下焦?jié)駸嶙C。治療以清熱利濕、疏肝理氣為主，用八正散合逍遙散治療20余劑，但效果較差。

2014年3月19日二診：尿頻明顯，有排尿不凈感，尿道燒灼不適，下腹墜脹，腰酸痛，周身乏力，口干，口苦，食后腹脹，大便正常，舌質(zhì)淡紅，舌苔厚膩，脈沉細(xì)。此次就診，張勝容教授變換思路，運(yùn)用改良三仁湯加減以通利三焦。處方：炒薏苡仁30 g，苦杏仁10 g，法半夏15 g，淡竹葉10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，蒼術(shù)20 g，鹽黃柏10 g，懷牛膝15 g，六一散15 g，赤芍15 g，生地黃15 g，瞿麥20 g，陳皮10 g，大腹皮10 g，冬瓜皮30 g，雞內(nèi)金10 g，半夏曲15 g。14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。

2014年4月7日三診：尿頻諸癥緩解，僅見納少、乏力、氣短、腹脹、怕冷，入睡困難，大便調(diào)。處方：萹蓄20 g，瞿麥10 g，燈心草3 g，澤瀉10 g，車前子15 g，淡竹葉10 g，金銀花30 g，連翹15 g，炒薏苡仁30 g，蒼術(shù)20 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，三棱10 g，干益母草10 g，烏藥15 g，半夏曲15 g。14劑水煎服。隨訪患者4個(gè)月未發(fā)作。

2014年9月17日尿路感染再發(fā)，癥見尿頻、尿痛、心煩、急躁，每日尿10余次，排尿不暢，小腹墜脹，舌質(zhì)淡紅，苔白膩，脈滑。張勝容教授繼續(xù)以改良三仁湯合八正散加減治療。處方：生薏苡仁15 g，苦杏仁10 g，法半夏15 g，淡竹葉10 g，茯苓30 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，萹蓄20 g，瞿麥20 g，燈心草3 g，澤瀉10 g，車前子15 g(包煎)，六一散15 g，炒梔子10 g，金銀花30 g，半枝蓮20 g，赤芍15 g，三棱10 g。14劑水煎服。諸癥緩解。

按語(yǔ)：淋證病位在膀胱和腎，臨床辨證以濕熱證多見。淋證反復(fù)發(fā)作時(shí)需辨明證候虛實(shí)、標(biāo)本緩急。遷延難愈者常濕瘀互阻，治療以活血化瘀與清熱利濕并進(jìn)。緩解期根據(jù)氣血陰陽(yáng)之不足采用益氣、養(yǎng)血、滋陰、助陽(yáng)等法以培正固本。張勝容教授治療淋證濕邪盛者用三仁湯，下焦?jié)駸崾⒄吆习苏ⅲ幕鹜⒄呒訉?dǎo)赤散，肝氣不疏者用逍遙散。

本例患者初診時(shí)給予八正散合逍遙散治療，效果較差，二診時(shí)仔細(xì)辨證實(shí)為濕熱留戀三焦，濕盛熱微?！靶貝灒瑑擅{脹痛，食后腹脹”等皆因濕性黏滯，阻礙三焦氣機(jī)所致。故張勝容教授選用改良三仁湯通利三焦，用懷牛膝引藥下行，以澤瀉、六一散、燈心草、車前子、薏苡仁、滑石等清熱利濕之品宣暢下焦氣機(jī)，通利小便，使?jié)駸釓男”沆?。氣為血之帥，氣滯日久則血瘀，配以赤芍、益母草、三棱活血化瘀,治療淋證遷延難愈者療效顯著。

3.2水腫病——慢性腎炎

患者，女，57歲，2015年6月9日初診。既往有慢性腎炎病史。癥見精神萎靡，易于疲倦，眼瞼及下肢水腫，納食可，尿中有泡沫，小便少，大便正常，舌紅有裂紋，苔白膩，脈沉滑。尿常規(guī)：尿潛血(+)、尿蛋白(±)，白細(xì)胞 9個(gè)/HP。腎功能正常。西醫(yī)診斷：慢性腎炎。中醫(yī)診斷：水腫?。槐孀C：氣陰兩虛、濕熱內(nèi)蘊(yùn)、氣血瘀阻證。治療以改良三仁湯為主宣通三焦，同時(shí)活血利濕、益氣養(yǎng)陰。處方：苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏15 g，淡竹葉10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，鬼箭羽15 g，懷牛膝30 g，當(dāng)歸10 g，桑寄生15 g，枸杞子20 g，枳殼10 g，赤芍15 g，天花粉30 g，玄參20 g，荷葉10 g。14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。藥后自覺效佳，于當(dāng)?shù)爻皆俜?4劑。2015年7月14日復(fù)診，疲倦、水腫等癥狀改善，上方減去懷牛膝、當(dāng)歸，加麥冬15 g，生知母20 g，以滋陰清熱，調(diào)治3個(gè)月余，連續(xù)3次尿常規(guī)檢查均為正常。

按語(yǔ)：水腫病病位在肺、脾、腎，以脾腎虧虛為主。《素問·靈蘭秘典論篇》曰：“三焦者，決瀆之官，水道出焉?！比箽饣?，濕濁停滯，水道不通，上至頭面目胞及上肢，中至脘腹部，下至下肢與陰部，可謂上、中、下一身悉腫。津液不能正常運(yùn)化，聚濕生痰則無以輸布濡養(yǎng)周身，出現(xiàn)口干、肌膚干燥、舌質(zhì)裂紋等津液不足癥狀。臟腑氣機(jī)宣降不利，氣血運(yùn)行不暢，日久則化熱生瘀。張勝容教授治療本病選用改良三仁湯，配以懷牛膝、桑寄生、枸杞子滋腎固精；天花粉、玄參、知母、麥冬養(yǎng)陰清熱；枳殼理氣寬中；赤芍、當(dāng)歸、荷葉、鬼箭羽活血化瘀，降血脂。

3.3尿血病——過敏性紫癜性腎炎

患者，女，58歲，2013年10月22日初診。因“反復(fù)出現(xiàn)皮膚紫癜3年余”就診。皮膚有散在暗紅色紫癜，咽部不適，輕咳，痰黏不爽，時(shí)有流涕，尿量正常，大便不干，無腹痛、關(guān)節(jié)疼痛癥狀，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈沉滑。尿常規(guī):尿潛血(++),尿蛋白(±)，24 h尿蛋白定量279 mg/d。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜性腎炎。中醫(yī)診斷：尿血??；辨證：脾腎兩虛，濕濁內(nèi)蘊(yùn)，血脈瘀阻證。處方：改良三仁湯基本方加蒼術(shù)30 g，馬齒莧30 g，蟬蛻10 g，蛇蛻10 g，白鮮皮20 g，地膚子10 g，牡丹皮15 g，赤芍15 g，防風(fēng)10 g，金銀花20 g。14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。用藥后復(fù)診，皮膚紫癜消退，為鞏固療效，原方再服20劑。隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。

按語(yǔ)：過敏性紫癜患者在臨床治療中往往因長(zhǎng)期反復(fù)發(fā)作而轉(zhuǎn)為慢性，究其原因與體內(nèi)濕濁邪氣有關(guān)，故張勝容教授運(yùn)用改良三仁湯加減治療。方中蒼術(shù)燥濕，防風(fēng)、蟬蛻、蛇蛻、白鮮皮、地膚子祛風(fēng)散邪止癢；馬齒莧、金銀花清熱解毒；牡丹皮、赤芍涼血活血。全方利濕活血、祛風(fēng)止癢，共奏奇效。若臨床反復(fù)發(fā)作，正氣不足者，用生黃芪、黨參、茯苓、炒白術(shù)扶正固本；紫癜、皮疹瘙癢甚者，可辨證合用五皮五藤飲[2](粉丹皮、白鮮皮、海桐皮、桑白皮、地骨皮、青風(fēng)藤、海風(fēng)藤、雙鉤藤、首烏藤、天仙藤)加減以祛風(fēng)活血通絡(luò)。

3.4消渴腎病、腎衰病——糖尿病腎病、慢性腎臟病2期

患者，男，60歲，2014年9月23日因“血肌酐升高2年”就診。癥見尿中多泡沫，尿頻，小便分叉，時(shí)腰酸，無口干、乏力等癥狀，舌質(zhì)淡，邊有齒痕，苔薄黃，脈沉滑。有糖尿病病史12年，高血壓病病史10年。尿常規(guī)：尿潛血(—)，尿蛋白(++)。血生化：血肌酐159 μmol/L，血尿素氮9.47 mmoL/L，尿酸413.9 μmol/L，白蛋白44.2 g/L。西醫(yī)診斷：糖尿病腎病，慢性腎臟病2期。中醫(yī)診斷：消渴腎病，腎衰??；辨證：脾腎兩虛、濕熱下注證。治療以改良三仁湯合六味地黃湯加減。處方：生地黃15 g，山藥15 g，山茱萸15 g，牡丹皮10 g，冬瓜皮30 g，枸杞子20 g，苦杏仁10 g，炒薏苡仁15 g，法半夏10 g，淡竹葉10 g，茯苓15 g，桃仁10 g，砂仁6 g(后下)，桑寄生15 g，赤芍15 g，覆盆子20 g。14劑水煎服，每日1劑，早晚分服。2014年10月8日復(fù)診，尿頻、腰酸癥狀緩解，效不更方，原方再服14劑，以鞏固療效。

按語(yǔ)：消渴腎病的病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí)，因虛致實(shí)，其標(biāo)實(shí)可見瘀、毒、痰、濕，其中濕邪最為關(guān)鍵，表現(xiàn)為水濕、濕熱、濕毒、痰濕等。在治療中強(qiáng)調(diào)利濕逐邪，分別治以利水滲濕、清熱利濕、化濕排毒、祛濕化痰之法，常選用或合用三仁湯、五苓散、甘露消毒丹、溫膽湯等方劑。慢性腎臟病病位主要在腎、脾，涉及心、肺、胃、肝，屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜之證，多兼夾瘀、毒、濕等多種病理產(chǎn)物。張勝容教授用改良三仁湯宣暢三焦氣機(jī)，通利水道，使臟腑氣機(jī)通暢，氣血恢復(fù)正常運(yùn)化，再辨陰陽(yáng)氣血之不足給予扶正治療。加用六味地黃湯益腎扶正，佐助桑寄生、覆盆子益腎固精，減少蛋白尿，桃仁、赤芍清熱活血化瘀，冬瓜皮利水祛濕。諸藥合用，使三焦通利，氣機(jī)調(diào)暢，濕濁毒邪有路可去，邪祛正安，標(biāo)本兼顧。

4　小結(jié)

改良三仁湯臨床主要治療淋證、水腫病、尿血病、消渴腎病、腎衰病等，此外也可應(yīng)用于膜性腎病和IgA腎病的治療，但在臨床應(yīng)用中應(yīng)強(qiáng)調(diào)以下幾點(diǎn)：第一，不同腎臟疾病的病機(jī)為水濕或濕濁阻滯，中醫(yī)辨證為濕濁證，即可應(yīng)用改良三仁湯。第二，腎臟病多為本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜證，強(qiáng)調(diào)本虛標(biāo)實(shí)共存時(shí)必須辨明虛實(shí)之間的主次關(guān)系，再進(jìn)一步明確補(bǔ)瀉的輕重，必要時(shí)應(yīng)先祛邪疏導(dǎo)，再扶正固本。第三，善于抓主癥，在治療中既注重變通，隨主癥加減用藥，當(dāng)治療有效時(shí)，需守方不變。