從大氣下陷理論探析益氣升陽舉陷法在膿毒癥休克中的應(yīng)用

黃 威 溫曉瑩

（廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

張錫純，字壽甫，河北省鹽山縣人，我國近現(xiàn)代著名的中西醫(yī)匯通醫(yī)家，其敢于創(chuàng)新，不全于故紙中求學(xué)問，反對空談，勤于臨證實踐，善于創(chuàng)制新方，注重以實踐驗證藥用，從醫(yī)40余載，衷中參西，輯成一錄，為《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》?！按髿庀孪荨崩碚撌瞧涮厣碚撝?，書中對大氣下陷證的病因病機(jī)及臨床表現(xiàn)等方面進(jìn)行了詳細(xì)的論述，并針對性地創(chuàng)立了具有益氣升陽舉陷功效的對證驗方升陷湯，多年來備受臨床醫(yī)家推崇。通過長期的臨床觀察，我們發(fā)現(xiàn)，益氣升陽舉陷法在膿毒癥休克的治療上確有一定的療效，現(xiàn)基于張氏“大氣下陷”理論，試論述之，以供臨床同道參考借鑒。

1 膿毒癥及膿毒癥休克的西醫(yī)治療現(xiàn)狀

2016年2月美國重癥醫(yī)學(xué)會（SCCM）和歐洲危重病醫(yī)學(xué)會（ESICM）聯(lián)合頒布的最新膿毒癥定義SEPSIS3.0［1］，將膿毒癥主要發(fā)病機(jī)制轉(zhuǎn)向嚴(yán)重感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的致命性器官功能障礙，其核心評價指標(biāo)就從SIRS轉(zhuǎn)變?yōu)槠鞴俟δ苷系K。SEPSIS3.0將膿毒癥休克定義為膿毒癥的一種亞型，表現(xiàn)為嚴(yán)重的循環(huán)及細(xì)胞/代謝異常，其一大特點(diǎn)即經(jīng)充分的容量復(fù)蘇后仍難以逆轉(zhuǎn)的低血壓且血乳酸＞2 mmol/L。

既往膿毒癥的病理生理學(xué)認(rèn)識主要集中在感染導(dǎo)致的全身炎癥反應(yīng)，但隨著研究的進(jìn)展和認(rèn)識的加深，目前學(xué)界認(rèn)為異常的宿主反應(yīng)對機(jī)體的自身傷害作用才是膿毒癥發(fā)生的核心機(jī)制；嚴(yán)重感染是膿毒癥的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。其中細(xì)菌內(nèi)毒素與炎癥介質(zhì)是膿毒癥的重要促進(jìn)因素，凝血活化和凝血功能紊亂也參與膿毒癥的發(fā)病進(jìn)程。此外，腸道細(xì)菌或毒素易位所致感染與膿毒癥的發(fā)生也密切相關(guān)，而新的研究發(fā)現(xiàn)基因多態(tài)性即遺傳因素對膿毒癥的發(fā)生發(fā)展也起了重要的作用。

目前針對膿毒癥及膿毒癥休克西醫(yī)仍無特效的治療手段，常在給予常規(guī)組織灌注及容量指標(biāo)監(jiān)測的基礎(chǔ)上，進(jìn)行早期液體復(fù)蘇、液體管理、控制感染，使用血管活性藥和正性肌力藥，給予糖皮質(zhì)激素和免疫治療，預(yù)防深靜脈血栓及機(jī)械通氣、營養(yǎng)、腎替代等其他對癥支持治療。當(dāng)膿毒癥治療效果不佳，進(jìn)展為感染性休克時，患者的病死率、住ICU時間都將明顯增加，常需進(jìn)行流程化治療，逐步評估及使用上述各治療方案［2］。

2 張錫純“大氣下陷”的理論內(nèi)涵

“大氣”之名源于《內(nèi)經(jīng)》。 《靈樞·五味》曰“其大氣之摶而不行者，積于胸中，命曰氣海”，《靈樞·邪客》曰“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗氣分為三隧。故宗氣積于胸中，出于喉嚨，以貫心肺，而行呼吸焉”，明確指出“大氣”和“宗氣”都積于胸中，稱之為氣海，這也為張錫純認(rèn)為“胸中大氣”即為“宗氣”提供了理論依據(jù)［3］，故張氏在《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》中言“《內(nèi)經(jīng)》之所謂宗氣，即胸中大氣”。而對于胸中大氣的來源及形成過程，張氏認(rèn)為，胸中大氣來源于先天之氣，與后天的水谷之氣、自然界清氣團(tuán)聚于胸中，三者共同構(gòu)成大氣，彌補(bǔ)了《內(nèi)經(jīng)》胸中大氣來源于后天脾胃之氣的不足。在大氣之功能方面，其又言“肺懸胸中……而曰出于肺，循喉咽，呼則出，吸則入者，蓋謂大氣能鼓動肺臟使之呼吸”“且細(xì)審以貫心脈而行呼吸之語，是大氣不但為后天諸氣之綱領(lǐng)，并為全身血脈之綱領(lǐng)矣”“此氣誠以能撐持全身，為諸氣之綱領(lǐng)，包舉肺外，司呼吸之樞機(jī)，振作精神，以及心思腦力，官骸動作，莫不賴乎此氣”“大氣雖在膈上，實能斡旋全身，統(tǒng)攝三焦”，由此可見，胸中大氣具有貫心脈而司呼吸、統(tǒng)帥全身氣血、支撐全身及統(tǒng)攝三焦之功能。

若胸中大氣失其所居，陷走于下，就會導(dǎo)致的一系列的病理證候，張氏首稱之為“大氣下陷證”。其有云：“此氣一虛，呼吸即覺不利，而且肢體酸懶，精神昏憒，腦力心思為之頓減。若其氣虛而且陷，或下陷過甚者，其人即呼吸頓停，昏然罔覺”，并提出導(dǎo)致大氣下陷證的種種病因，其曰“力小任重，或枵腹力作，或病后氣力未復(fù)勤于動作，或因泄瀉日久，或服破氣藥太過，氣分虛極自下陷，種種病因不同”。可見，大氣下陷證的病因病機(jī)特點(diǎn)以氣虛為基礎(chǔ)，氣虛甚者進(jìn)展為“陷”，大氣下陷致心肺等臟腑失去了正常功能，從而產(chǎn)生呼吸短氣、心中怔忡、淋漓大汗、神昏健忘、胸中滿悶等種種病狀。

3 “大氣下陷”病機(jī)理論在膿毒癥休克中的體現(xiàn)

膿毒癥休克病情急重，傳變迅速，預(yù)后極差，為氣血逆亂、正氣耗脫的一類急危重癥。臨床上多表現(xiàn)為氣促、心率加快、面色蒼白、神志淡漠、四肢厥冷、無汗或大汗淋漓、皮膚花斑、少尿、脈細(xì)數(shù)或脈微欲絕等。全國厥脫協(xié)作組所擬定的《厥脫證診治規(guī)范》［4］明確將膿毒癥休克歸屬于中醫(yī)學(xué)“厥脫”的范疇，其亦與一般“厥證”“脫證”“神昏”及“臟竭癥”等相關(guān)。

持續(xù)性的低血壓是膿毒癥休克的典型表現(xiàn)，在中醫(yī)理論中，低血壓可歸屬于中醫(yī)學(xué)“眩暈”“心悸”及“虛勞”等范疇，其病因病機(jī)主要為脾胃虛弱、清陽不升、血不上榮、髓?？仗撍?。而膿毒癥休克中出現(xiàn)的低血壓，又有其特殊之處。經(jīng)云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”，膿毒癥發(fā)展至膿毒癥休克的病變過程符合邪正相爭、正不勝邪，最終致“正衰邪盛”或“正衰邪衰”的病機(jī)特點(diǎn)，其本質(zhì)為本氣自虛。陽氣以升為健，氣虛太甚致陽降、氣陷、氣脫，心腦肺均居高位，以降為和，宗氣虛損，無力托舉心腦肺，心腦肺失司于本位，下降太過，導(dǎo)致大氣下陷之證，大氣虛陷，失去其正常功能，故出現(xiàn)喘促、心率加快、昏不知人、大汗淋漓等等癥狀或體征。故大氣下陷每每出現(xiàn)于膿毒癥休克的病機(jī)演變過程中，但此時病情嚴(yán)重，乃至瀕危，常又出現(xiàn)毒瘀氣陷為特點(diǎn)的本虛標(biāo)實的復(fù)雜病機(jī)。

總之，我們結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)和中醫(yī)學(xué)理論，同時在長期臨床實踐中觀察到，大氣下陷證在膿毒癥休克初期、進(jìn)展期及恢復(fù)期均有不同程度的體現(xiàn)，尤其是在出現(xiàn)明顯的臟器功能損害時最為突出。

4 益氣升陽舉陷法在膿毒癥休克中的具體應(yīng)用

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為膿毒癥常因外感六淫毒邪，或外傷、燙火傷、中毒等導(dǎo)致熱毒內(nèi)生、瘀血痰濁內(nèi)阻，正邪相爭，及至虛實夾雜日久，正氣虧耗而正虛邪盛，終致發(fā)病。膿毒癥病程演變過程中具有相對明顯的六經(jīng)、衛(wèi)氣營血或臟腑經(jīng)絡(luò)傳變特征，此前眾醫(yī)家多以此作為辨證綱目。王今達(dá)等于20世紀(jì)70年代首先提出 “三證三法”治療膿毒癥的臨床思路，經(jīng)過進(jìn)一步研究和臨床實踐，又創(chuàng)立膿毒癥的“菌毒并治”理論體系［5］，即西醫(yī)抗菌與中藥拮抗內(nèi)毒素并用的中西醫(yī)結(jié)合療法［6］。目前中醫(yī)藥治療膿毒癥，多宗王氏“三證三法”，即毒熱證與清熱解毒法、瘀血證與活血化瘀法、急性虛證與扶正固本法。

值得注意的是，病情發(fā)展到膿毒癥休克階段，其中醫(yī)病機(jī)與單純膿毒癥階段仍具備基礎(chǔ)的共性，卻也有著其特有的個性。此時，便不可局限于單純的“三證三法”論治。膿毒癥休克可以看作是膿毒癥急性虛證的一種階段體現(xiàn)，而益氣升陽舉陷法則是扶正固本法的具體延伸和發(fā)展。目前在實際臨床中，中醫(yī)藥干預(yù)治療膿毒癥及膿毒癥休克最常使用的多為一些中藥注射劑，如血必凈注射液［7］，參附注射液［8-9］，生脈注射液［10-11］，黃芪注射液［12-13］等，它們各有偏效，或解毒或溫陽或養(yǎng)陰或益氣，而運(yùn)用益氣升陽舉陷法來對膿毒癥休克進(jìn)行合理的節(jié)點(diǎn)干預(yù)，具有一定的臨床療效，不失為中醫(yī)藥干預(yù)治療該病種的一個新的切入點(diǎn)。

4.1 張氏益氣升陽舉陷法及其組方特點(diǎn) 對于大氣下陷證的治療［14］，張氏認(rèn)為只有使陷者復(fù)升，下陷之氣復(fù)位，才能發(fā)揮大氣的正常功能，諸證才會消失。其首創(chuàng)治療胸中大氣下陷之方藥，將其命名為升陷湯（生黃芪六錢、知母三錢、柴胡一錢五分、桔梗一錢五分、升麻一錢），方中諸藥共舉益氣升陽舉陷之功。

升陷湯以黃芪為君，因其“既善補(bǔ)氣，又善升氣，且其質(zhì)輕松，中含氧氣，與胸中大氣有同氣相求之妙用”；黃芪性溫，“以知母之涼潤者濟(jì)之”“柴胡為少陽之藥，能引大氣之陷者自左上升；升麻為陽明之藥，能引大氣之陷者自右上升；桔梗為藥中之舟楫，能載諸藥之力上達(dá)胸中，故用之為向?qū)б病薄?/p>

具體而言，欲升陽者必先補(bǔ)氣，氣充陽升，方能使陷者復(fù)升，故張氏喜用大劑黃芪益氣，其認(rèn)為“黃芪能補(bǔ)氣，兼能升氣，善治胸中大氣下陷”。風(fēng)藥壯氣，補(bǔ)氣時酌佐祛風(fēng)之品，可鼓舞氣血，使正氣旺盛，從而增強(qiáng)補(bǔ)氣之力，且辛溫風(fēng)藥鼓蕩升陽，故升陷湯中配伍柴胡、升麻、桔梗升陽舉陷。柴胡稟少陽生發(fā)之氣，“少陽行春令，生萬化之根蒂也，更少加柴胡，使堵經(jīng)右遷，生發(fā)陰陽之氣，以滋春之和氣也”；升麻氣味俱薄，浮而升，陽也。李杲《脾胃論》曰“升麻發(fā)散陽明風(fēng)邪，升胃中清氣，又引甘溫之藥上升，以補(bǔ)衛(wèi)氣之散而實其表，故元?dú)獠蛔阏?，用此于陰中升陽”。桔梗，張元素謂之為“舟楫之劑”，載藥上浮，入于胸中。但東垣亦指出“諸風(fēng)之藥，損人元?dú)狻保逝R床上要注意把握補(bǔ)氣藥和風(fēng)藥的比例，從而達(dá)到相反相成的目的。尤其是面對危重癥患者，已然元?dú)馓撍?，陰陽皆損，一般情況下，風(fēng)藥宜少宜輕或酌情棄用，補(bǔ)氣之品宜多宜重，方可益氣升陽而無損氣之弊。

4.2 益氣升陽舉陷法的辨證運(yùn)用 我們在臨床具體運(yùn)用時，以張氏升陷湯為基本方，方中生黃芪、知母、柴胡、桔梗、升麻等諸藥并具益氣升陽舉陷之功，但值得注意的是，益氣升陽舉陷法雖作為基本治法，在實際中又不能僅擬升陷湯方為用，尚需取其意而不全憑其方。

具體而言，膿毒癥休克患者多具有“厥證”“脫證”之表現(xiàn)，氣陷之證亦貫穿其中，大氣下陷證的病理變化以虛、陷為主，故治療的關(guān)鍵在于益氣、升陷。但疾病的發(fā)生發(fā)展有一定的階段性，證候從疾病初期致恢復(fù)期均在不停地演變，因此，在辨治膿毒癥休克的過程中應(yīng)注意兼顧兼證，抓住中心，多法同施。在膿毒癥休克的初期兼夾熱毒證時可酌加黃芩、金銀花、連翹、羚羊角粉、板藍(lán)根等清熱解毒之品，兼夾瘀血證時可酌加紅花、牡丹皮、赤芍、水牛角、桃仁、川芎等活血化瘀之品，兼夾腑實證時，可加大黃、枳實、厚樸、芒硝等通腑之品；極期出現(xiàn)急性虛證，注意扶正固脫，方用參附湯或回陽救逆湯加減，常用紅參、干姜、附子、煅龍骨、煅牡蠣等藥物；膿毒癥休克恢復(fù)期多表現(xiàn)為正虛邪戀，氣陰兩虛，在益氣、升陽的基礎(chǔ)上可酌加生地黃、玄參、麥冬、五味子等滋陰之品。

如上所述，在膿毒癥休克病程的各個階段中，均可伴熱毒、瘀血、痰濁等實邪，使病情復(fù)雜化。但“正氣存內(nèi)，邪不可干”，熱毒之邪侵犯人體皆為正氣虧虛之故；氣為血之帥，氣行則水行，瘀血、痰濁等病理產(chǎn)物的形成原因雖然復(fù)雜，但均離不開大氣虛衰，大氣虛損為本，痰濁瘀血為標(biāo)，故治療時應(yīng)在補(bǔ)益大氣的基礎(chǔ)上，合理使用祛痰化瘀之法，切不可一味以化痰祛瘀藥物堆砌，祛除病理產(chǎn)物固然重要，“究不如大氣之斡旋全身，關(guān)于人者尤重也”［15］。

4.3 關(guān)于益氣升陽舉陷法中主要藥物劑量的商榷 臨床上應(yīng)用益氣升陽舉陷之法時，尤需注意掌握用藥劑量，特別是益氣藥物和升陽藥物的使用劑量值得仔細(xì)斟酌。升陷湯中主要中藥黃芪，有補(bǔ)氣健脾、益衛(wèi)固表、升陽舉陷之功，但也有利尿消腫的作用?，F(xiàn)代藥理研究證明，其既具有升壓作用，又具有降壓作用［16］。當(dāng)小劑量運(yùn)用時，黃芪具有正性肌力作用 ，能改善缺氧和治療感染的心肌，增加心臟射血量，升高血壓。而大劑量的使用時，其利尿消腫的作用得以體現(xiàn)，通過利尿會減少血容量，間接起到降壓作用。故膿毒癥休克時，患者血壓處于較低水平時，縱有正氣大虛的表現(xiàn)，黃芪的用量不可過大，可佐以參類藥物加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，或加以附子之力回陽，適量運(yùn)用黃芪，既可取其補(bǔ)氣之功，亦借其升氣之力。

而其他升陽藥物，如柴胡、升麻等，用量也不宜大，因非輕清不能升浮，輕而取勝，且“陽微而用升藥，則陽脫矣”，膿毒癥休克可表現(xiàn)為脫證，此時若不注意藥物劑量，妄用升陽發(fā)散之品，易致陽氣暴脫，傷人性命，故要根據(jù)不同的情況采用不同的配伍和方法，防止益氣升陽藥物耗散陽氣。

5 結(jié) 語

張錫純在《內(nèi)經(jīng)》《醫(yī)門法律》的基礎(chǔ)上進(jìn)一步闡釋了胸中大氣學(xué)說，對胸中大氣的來源及生理功能均有自己獨(dú)特的見解，并以此為基礎(chǔ)提出了大氣下陷理論體系，創(chuàng)立了具有益氣升陽舉陷作用的升陷湯，對后世中醫(yī)學(xué)的發(fā)展產(chǎn)生了極為深遠(yuǎn)的影響。益氣升陽舉陷法是大氣下陷證的基本治法，各種疾病發(fā)展過程中若出現(xiàn)大氣下陷證，具可合理運(yùn)用。

對于膿毒癥休克的患者，大氣下陷證貫穿于該疾病發(fā)展變化的始終，唯程度不一。只要在合理辨病辨證的基礎(chǔ)上，或以此法為主，或以此法為輔，加以用之，均可取得較好的療效。目前，我們在臨床上利用該法治療膿毒癥休克，已初步發(fā)現(xiàn)其對于維持患者血壓、早期改善患者精神狀態(tài)、改善外周灌注均有一定療效，更加規(guī)范的臨床試驗已在積極籌劃開展。

總之，基于大氣理論的益氣升陽舉陷法不僅在一些慢性內(nèi)科疾病等方面具有顯著的療效，在急性病證等方面亦有推廣應(yīng)用的潛力和價值，其可在中醫(yī)藥干預(yù)治療急危重癥方面提供新的思路，也為相應(yīng)領(lǐng)域中藥制劑的開發(fā)提供了新的方向。