參附注射液在急診心血管領(lǐng)域中的應(yīng)用

李 科 田大力

［華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司，四川 雅安 625000］

參附注射液是根據(jù)南宋名醫(yī)陳自明 《婦人良方大全》中的“參附湯”（人參、附子）研制而成［1］。 參附注射液既具有注射劑所共有的特點，又在一定程度上保留了中醫(yī)藥的特色，在搶救陽氣暴脫的厥脫證 （各型休克）以及陽虛（氣虛）所致的心悸、怔忡、喘咳、胃痛、泄瀉等，發(fā)揮著其獨特作用，具有重要的學(xué)術(shù)意義和實用意義。近年來被廣泛用于治療休克、心肺復(fù)蘇、心力衰竭、心肌梗死、心律失常等急性疾病，療效顯著?，F(xiàn)將相關(guān)內(nèi)容綜述如下。

1 組方與分析

參附注射液中人參為君藥，附子為臣藥，人參的主要活性成分為人參皂苷，包括人參皂苷 Rg1、Re、Rb1、Rc、Rd等，是參附注射液的主要標(biāo)志性成分。方中紅參性味甘溫，功能大補元氣，益氣固脫，回陽救逆，又善補脾益肺，補氣生血，為扶正補虛之第一要藥，故為君藥。附子的主要成分為烏頭類生物堿，中醫(yī)認為附子辛熱，純陽燥烈，補火助陽，可通行十二經(jīng)脈，溫一身之陽氣，上助心陽以通脈，下補腎陽以益火，有“回陽救逆第一品藥”之稱，此外尚能溫經(jīng)止痛，通痹散結(jié)，故用為臣藥。附子配伍人參可增強其固本之力，并能減少其毒性［2］?！夺t(yī)宗金鑒·刪補名醫(yī)方論》曰“二藥相須，用之得當(dāng)，則能瞬息化氣于烏有之鄉(xiāng)，頃刻生陽于命門之內(nèi)，方之最神捷者也”。為參附注射液組方在中醫(yī)理論方面治療危急重癥的理論依據(jù)。有研究證明，人參皂苷能夠減輕心肌細胞的缺血再灌注損傷，且與烏頭堿聯(lián)用后還能增加心肌細胞糖原含量［3-5］。

2 參附注射液的實驗研究

2.1 抗休克，保護心肌 休克是指機體在嚴重失血失液、感染、創(chuàng)傷等強烈致病因素的作用下，有效循環(huán)血量急劇減少，組織血液灌流量嚴重不足，引起組織細胞缺血、缺氧、各重要生命器官功能、代謝障礙及結(jié)構(gòu)損傷的病理過程［6］。通過現(xiàn)代藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，參附注射液能改善心源性休克犬心臟功能 （提高心率，升高血壓），降低心肌細胞代謝，且減輕心肌細胞損傷較多巴胺更具優(yōu)勢，對心肌缺血心臟具有良好保護作用。參附注射液可明顯對抗感染性休克大鼠收縮壓的降低而有效維持灌注壓，并明顯降低舒張壓而降低外周阻力，有效改善微循環(huán)；并顯著改善膿毒癥休克早期容量復(fù)蘇中血流動力學(xué)［7］，可在維持組織灌注和不增加去甲腎上腺素用量的前提下減少液體潴留，減輕組織水腫［8］，聯(lián)合去甲腎上腺素、青霉素通過巨噬細胞、調(diào)節(jié)可溶性血紅蛋白清道夫受體（sCD163）發(fā)揮較強抗炎作用［9］。參附注射液能明顯改善缺血心臟血流動力學(xué)指標(biāo)，減輕心臟前后負荷；并通過升高心肌缺血心臟左心室收縮壓和正負左心室內(nèi)壓最大上升速率，對抗左心室舒張末期壓的升高而改善缺血心肌收縮功能；還能增加冠脈流量和心輸出量，從而起到保護缺血心臟以及維持心臟功能的作用。

2.2 抗心臟缺血再灌注損傷 在心跳驟停及心肺復(fù)蘇期間，由于心肌缺血和再灌注損傷導(dǎo)致的復(fù)蘇后心肌功能不全，是心肺復(fù)蘇成功后患者早期死亡的主要原因之一［10-11］。心肌缺血再灌注損傷是心肌組織在較長時間缺血后恢復(fù)灌流，反而出現(xiàn)比再灌注前更明顯、更嚴重的損傷及血管性改變。參附注射液能通過提高心肌組織腺苷三磷酸含量和超氧化物歧化酶活性，減少丙二醛含量，改善缺血/再灌注后心臟血流動力學(xué)紊亂，減輕大鼠心肌缺血再灌注損傷。參附注射液具有維持血流動力學(xué)穩(wěn)定、改善微循環(huán)、擴張冠脈、減輕心肌缺血損傷、降低體內(nèi)氧化應(yīng)激狀態(tài)，抑制心肌細胞的凋亡，調(diào)節(jié)心律的作用，可顯著改善復(fù)蘇后的心臟功能［12-14］。蘇天生等研究表明參附注射液對心跳驟停后心肺復(fù)蘇期間血清肌鈣蛋白T、腫瘤壞死因子-α的升高有明顯的抑制作用［15］。

3 參附注射液的臨床應(yīng)用

3.1 休克 休克大多數(shù)屬于中醫(yī)學(xué)“厥脫證”范疇。針對厥脫（休克）的治療，以往研究主要提出了回陽救逆益氣養(yǎng)陰扶正、行氣活血、清熱解毒、開閉固脫等治法，并積累了大量有效的經(jīng)驗和方藥。近年來，隨著中醫(yī)對厥脫辨治水平的提高和劑型改革的深入，厥脫的研究也在不斷地深入。休克是一個多種因素引起的危重急癥，具有極高的病死率［16］，口服中藥的療效發(fā)揮往往較慢，難以體現(xiàn)其在急癥治療中的優(yōu)勢，所以作為中藥注射液的參附注射液靜脈直接給藥，能較好地滿足這一要求。同時，多項研究表明休克早診斷、早治療將大大降低病死率，通過微循環(huán)研究顯示，早期給參附注射液治療休克的效應(yīng)比中期給藥的療效更明顯［17-19］。參附注射液聯(lián)合常規(guī)治療對膿毒休克腸黏膜損傷患者的療效優(yōu)于常規(guī)治療，并能降低D-乳酸等水平，降低SOFA評分，降低ICU住院時間和28 d病死率，改善患者預(yù)后［20］。王月等系統(tǒng)評估常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用參附注射液治療休克能更好地提高休克的臨床療效，升高收縮壓，改善心率，增加心室射血分數(shù)［21］。

3.2 心臟驟停與心肺腦復(fù)蘇 心臟驟停是指心臟射血功能突然終止，大動脈搏動與心音消失，重要器官（如腦）嚴重缺血、缺氧，導(dǎo)致生命終止，醫(yī)學(xué)上又稱猝死，是臨床最危急的病癥之一。心臟驟?？蓪?dǎo)致全身缺血/再灌注和嚴重休克狀態(tài)，在這期間的氧代謝以及物質(zhì)代謝突然被阻斷，同時代謝產(chǎn)物不再及時清除［22］。參附注射液治療心搏驟停心肺復(fù)蘇機制與清除氧自由基有關(guān)［23］，且使心臟驟?；颊吣X復(fù)蘇后的血清NSE、S-100B蛋白顯著降低，改善患者預(yù)后［24］。張茜等將1022例心臟驟停復(fù)蘇后患者隨機分為基礎(chǔ)治療組和基礎(chǔ)治療+參附注射液組，開展隨機、盲法、對照、多中心臨床研究，加用參附注射液能夠明顯改善患者臨床癥狀；明顯減少呼吸機使用天數(shù)、ICU住院天數(shù)、住院費用；各項評分明顯優(yōu)于基礎(chǔ)治療組；28 d生存率及90 d生存率有統(tǒng)計學(xué)差異［25］。

3.3 急性心力衰竭 急性心力衰竭是指急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力降低、心臟負荷加重，造成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織、器官灌注不足和心源性休克的臨床綜合征，以左心衰竭最為常見。參附注射液可通過降低氧化應(yīng)激水平，抑制蛋白凋亡改善心功能［26］。田鮮美等西藥聯(lián)合參附注射液治療急性心力衰竭 （心氣陽虛證）合并快速性心律失常療效確切，在改善癥狀及中醫(yī)證候積分等方面，尤其是面色蒼白、股冷畏寒癥狀，改善患者的生活質(zhì)量，提高心肌收縮力，優(yōu)于對照組［27］。在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上加用參附注射液輔助治療，可提高療效，改善心功能、臨床癥狀，減少間充質(zhì)溶解素（MMP-3）表達，促進基質(zhì)金屬蛋白酶抑制劑-1（TIMP-1）表達，降低BNP水平，延緩心肌重構(gòu)，延長生存時間［28-30］。

3.4 急性冠脈綜合征 急性冠狀動脈綜合征是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征，主要包括穩(wěn)定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死和ST抬高型心肌梗死，常并發(fā)心律失常、心源性休克。動脈粥樣硬化不穩(wěn)定斑塊破裂或糜爛導(dǎo)致冠狀動脈內(nèi)血栓形成，被認為是大多數(shù)急性冠脈綜合征的主要病理基礎(chǔ)［31］。參附注射液輔助治療可通過降低腫瘤壞死因子的升高程度減輕心肌細胞和全身的炎癥反應(yīng)，減少對主動脈球囊反搏的依賴，縮短疾病進程［32］；可縮短心肌梗死后心律失常的持續(xù)時間，提高心室率［33］；可改善右室心肌綜合指數(shù)，改善患者臨床癥狀體征和心功能，與其改善血清中MMP-9、hs-CRP、ET、NO 水平有關(guān)［34-35］。

4 討論與展望

急癥是急性病癥的簡稱，指急性發(fā)病、慢性病急性發(fā)作、急性中毒或急性意外損傷等需要立即就醫(yī)進行緊急處理的病癥。在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展過程中，急危重癥占有很大的比重，有資料顯示門診占30%，住院占40%，因此切斷危、急、重3個環(huán)節(jié)對挽救患者生命是非常重要的，尤其是心血管急癥如休克、心臟驟停、急性心衰等，發(fā)達國家把搶救危重患者的成功率作為衡量醫(yī)院水平的標(biāo)志［36］。

中藥注射劑是傳統(tǒng)中醫(yī)藥的現(xiàn)代化產(chǎn)物，由于其使用方便、快捷、起效快等特點，被廣泛應(yīng)用于常見危急重癥救治，使患者轉(zhuǎn)危為安，重獲生機，尤其與臨床常用搶救藥物聯(lián)合使用，能夠明顯提升療效、減少不良反應(yīng)發(fā)生。參附注射液由紅參、黑附片提取物組成，主要有效成分為人參皂苷、烏頭生物堿。該品種由華潤三九（雅安）藥業(yè)有限公司獨家生產(chǎn)，上市30年以來，臨床應(yīng)用廣泛，曾多次被國家中醫(yī)藥管理局批準(zhǔn)為全國中醫(yī)醫(yī)院急診必備中成藥。近年來，隨著參附注射液不斷加強基礎(chǔ)研究及循證醫(yī)學(xué)研究，其作用機制及療效更加明確，其治療部分急、危、重癥取得明顯進展，引起國內(nèi)外醫(yī)學(xué)界的廣泛重視。但需要注意的是，參附注射液作為中成藥的一部分，應(yīng)遵循中醫(yī)辨證施治的原則合理用藥，以獲得最好的治療效果。

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