淺議朱丹溪對中醫(yī)內(nèi)科急診重癥學(xué)科的論述和貢獻(xiàn)*

王曉鵬 陳騰飛 張乃方 瞿沉塵 王東東 黃 坡 郭玉紅 劉清泉△

（1.首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院，北京 100029；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100010）

朱丹溪師羅知悌，又得劉完素之再傳，旁通張從正、李杲二家之說，精研諸家之學(xué)，結(jié)合自己多年的經(jīng)驗(yàn)和體會(huì)，創(chuàng)“陽有余，陰不足”之說［2］，并且重視氣、痰在急診重癥中的發(fā)病地位，如朱丹溪治療中風(fēng)從痰論治，多以二陳湯加減應(yīng)用；同樣對眩暈的辨治也提出了“無痰不成?！钡膶W(xué)術(shù)思想。朱丹溪在辨急診重癥時(shí)還注重體內(nèi)火熱的化生，治療上主張滋陰降火。朱丹溪辨治急診重癥重視疾病的診斷和鑒別［3］，正如其在《丹溪心法·審察病機(jī)無失氣宜》中云“別陰陽與疑似之間，辨標(biāo)本于隱微之際。有無之殊者，求其有無之所以殊；虛實(shí)之異者，責(zé)其虛實(shí)之所以異”。朱丹溪為急癥的病機(jī)多和“氣血痰郁”相關(guān)，并創(chuàng)立氣血痰郁之病機(jī)辨治理論，如其對于“癃閉”“抽搐”“癲狂”等病的辨治。朱丹溪對于急診重癥的記載很多，下文將摘其擷要進(jìn)行梳析。

1 闡釋急診重癥的病名

中醫(yī)病名，自古有之，中醫(yī)學(xué)對疾病本質(zhì)的認(rèn)識，最早是確定病種并賦予病名［4］。急診重癥情況緊急，往往會(huì)有對疾病認(rèn)識不夠全面，診斷不夠明確的可能，朱丹溪對于疾病包括急診重癥疾病的病名進(jìn)行了詳細(xì)的闡述，讓后世醫(yī)家能夠更加準(zhǔn)確快速地診斷出疾病。如急性黃疸常見于現(xiàn)代急性傳染性肝炎、急性肝壞死等疾?。?］，在《丹溪心法·疸》中將其命名為疸，病闡述“疸不用分其五，同是濕熱，如盦曲相似”，通過病機(jī)解釋了疸的病名，認(rèn)為在急診臨床上，不用詳細(xì)分型太多，影響救治效率，按濕熱救治即可?？妊彩羌痹\重癥學(xué)科常見的疾病之一，在《丹溪心法·咳血》里最早記載了“咳血”病名，描述為“咳血者，咳出痰內(nèi)有血者是”，通過客觀的描述癥狀來闡述病名，可快速與吐血鑒別診斷。中醫(yī)學(xué)痢疾病類似于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中的急性細(xì)菌性痢疾、阿米巴痢疾［6］，在《丹溪治法心要·痢》中云“時(shí)疫作痢，一方一家之內(nèi)，上下相染者相似”，通過臨床特點(diǎn)闡述疾病名稱，也讓后世醫(yī)家通過其臨床特點(diǎn)可快速準(zhǔn)確診斷并予及時(shí)治療。驚悸怔忡是急診心系疾病常見的癥狀，對其容易混淆，在《丹溪心法·驚悸怔忡》中將其闡述“曰驚，曰悸，其可無辨乎。驚者，恐怖之謂，悸者，怔忡之謂，心虛而郁痰，則耳聞大聲，目擊異物，遇險(xiǎn)臨危，觸事喪志，心為之忤，使人有惕惕之狀，是則為驚，心虛而停水，則胸中滲漉，虛氣流動(dòng)，水既上乘，心火惡之，心不自安，使人有怏怏之狀，是則為悸”，通過對疾病的病因病機(jī)、臨床表現(xiàn)闡釋了驚悸怔忡的各自特點(diǎn)與不同。

朱丹溪在其著作中闡釋急診重癥的病名還有很多，主要通過疾病臨床表現(xiàn)、病因病機(jī)、鑒別診斷等來詳細(xì)的闡述病名，使急診重癥病名更加直觀，為后世醫(yī)家面對急診重癥時(shí)能夠更加快速準(zhǔn)確地診斷并實(shí)施救治作出了一定的貢獻(xiàn)。

2 描述急診重癥的臨床特點(diǎn)

疾病的臨床特點(diǎn)是快速準(zhǔn)確診斷急重癥的首要資料，朱丹溪在其著作里詳實(shí)的記載了很多急診重癥的臨床特點(diǎn)，如中醫(yī)霍亂類似于內(nèi)科急診中常見的霍亂、副霍亂、急性胃腸炎、食物中毒等［7］，在《丹溪心法·霍亂》里云“卒然而來，危甚風(fēng)燭”，指出了霍亂有暴急性的臨床特點(diǎn)。關(guān)格病類似于現(xiàn)代臨床中的急性、慢性腎衰竭等疾病［8］，在《丹溪心法·關(guān)格》里曰“關(guān)則不得小便，格則吐逆”，客觀地描述了關(guān)格小便不通，兼見嘔吐不止的臨床特點(diǎn)。喘證是急診和ICU常見的臨床癥狀，可見于呼吸窘迫綜合征等疾?。?］，在《丹溪手鏡·喘》中曰“喘，肺主也。謂氣逆而上行，息數(shù)、氣急、張口、抬肩、搖身、滾肚”，客觀地描述了喘證以呼吸急促，甚則張口抬肩的特征，搖身、滾肚類似于CO2潴留導(dǎo)致的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。眩暈也是內(nèi)科急診常見的疾病，在《丹溪手鏡·眩暈》中云“因痰飲隨氣上，伏留于陽經(jīng)，遇火則動(dòng)，或七情郁而生涎，亦同嘔吐，眉目疼痛，目不欲開”“因血虛眩暈，眼花屋轉(zhuǎn)，起則頭暈”“因外感，風(fēng)在三陽經(jīng)，頭重項(xiàng)強(qiáng)，有汗”“因寒則掣痛，暑則熱悶，濕則重著，皆令人吐逆暈倒”，以疾病的癥狀結(jié)合病因病機(jī)將眩暈分類，對眩暈的臨床特點(diǎn)有了更加直觀的認(rèn)識。吐血是各種疾病導(dǎo)致的上消化道出血［10］，在《丹溪手鏡·吐衄》里云“鬲上伏熱，寸脈洪數(shù)。榮血妄行，左手洪大。陽毒傷寒，脈洪數(shù)，虛勞吐血出于肺，脈洪，飽食大飲，屈身勞力而吐血，出胃，脈洪，怒傷肝，氣逆也。傳尸注病吐血，兩尺弦細(xì)”，描述了吐血的脈象特點(diǎn)，并將其以寒熱分類。

急診重癥的臨床特點(diǎn)是醫(yī)師所攝取的首要資料，對于患者病情的判斷至關(guān)重要，朱丹溪在其著作中對疾病包括急診重癥的臨床特點(diǎn)進(jìn)行了客觀而翔實(shí)的描述，為后世醫(yī)家面對同樣的臨床特點(diǎn)的急診重癥疾病提供了診斷的依據(jù)。

3 梳析急診重癥的病因病機(jī)

早在《內(nèi)經(jīng)》中就有提出“謹(jǐn)守病機(jī)，各司其屬”，正確地認(rèn)識疾病的病因病機(jī)是有效的救治疾病的前提，在朱丹溪的著作中有很多對急診重癥的描述，如中風(fēng)在《丹溪心法·中風(fēng)》中云“由今言之，西北二方，亦有真為風(fēng)所中者，但極少爾。東南之人，多是濕土生痰，痰生熱，熱生風(fēng)也”，認(rèn)為痰阻脈絡(luò)是中風(fēng)的重要病機(jī)。急淋類似于現(xiàn)代臨床中的急性腎盂腎炎、急性膀胱炎等［12］，在《丹溪心法·淋》中曰“淋有五，皆屬乎熱”，認(rèn)為熱邪是急淋的重要病因，同淋證一樣小便出血，但無尿痛感者稱為“溺血”，在《丹溪手鏡·溺血》中曰“溺血，熱也，又因房勞過度，憂思?xì)饨Y(jié)，心腎不交”，認(rèn)為憂思和房勞也是溺血的重要病因。喘證也是急診和重癥中常見的癥狀，在《丹溪心法·喘》中記載“六淫七情之所感傷，飽食動(dòng)作，臟氣不和，呼吸之息，不得宣暢而為喘急；亦有脾腎俱虛，體弱之人，皆能發(fā)喘；又或調(diào)攝失宜，為風(fēng)寒暑濕邪氣相干，則肺氣脹滿，發(fā)而為喘；又因痰氣皆能令人發(fā)喘”，認(rèn)為喘證有不同的發(fā)病因素，不同的病機(jī)。關(guān)格的病因病機(jī)歷代醫(yī)家有不同的認(rèn)識，在 《丹溪心法·小便不通》里認(rèn)為“惟夫心腎不交，陰陽不調(diào)，故內(nèi)外關(guān)格而水道澀”，認(rèn)為脾腎虧虛，陰陽偏衰是關(guān)格的重要病機(jī)，與張景岳的認(rèn)識如出一轍。便血是急性胃腸道炎癥常見的癥狀，在《丹溪手鏡·下血》里曰“肺受風(fēng)熱，傳下大腸，名腸風(fēng)”，認(rèn)為外邪侵襲，損傷腸胃是便血的重要病因病機(jī)。

明確疾病的病因病機(jī)是正確治療疾病包括急診重癥疾病的前提，朱丹溪對一些疾病的病因病機(jī)有獨(dú)特的認(rèn)識，在其著作里梳析了疾病包括急診重癥的病因病機(jī)，為后世醫(yī)家辨識急診重癥提供了一定的參考資料。

4 總結(jié)急診重癥的治則治法

中醫(yī)治則治法肇始于《內(nèi)經(jīng)》與《難經(jīng)》，在《素問·移精變氣論》稱治則為“治之大則”［12］。在朱丹溪的著作里記載了很多急診重癥的治則治法，如對急診常見的藥物中毒的治則治法，在《丹溪手鏡·中毒》中曰“續(xù)隨子、五倍子、甘草……取吐，治中藥毒”，通過催吐的方法治療藥物中毒，類似于現(xiàn)代洗胃減少藥物吸收的方法。對于ICU常見的厥證的治療，在《丹溪心法·厥》中云“陽厥者熱深則厥，蓋陽極則發(fā)厥也。不可作陰證而用熱藥治之，精魂絕而死矣。急宜大小承氣湯，隨其輕重治之”，朱丹溪將厥證分陰陽二厥，提出陽厥宜下，陰厥宜溫的治療思路。癃閉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中各種原因引起的尿潴留和無尿癥［13］，在《丹溪心法·小便不通》里記載“氣虛用參、芪、升麻等，先服后吐，或參芪藥中探吐之；血虛，四物湯，先服后吐，或芎歸湯中探吐亦可；痰多，二陳湯，先服后吐……若痰氣閉塞，二陳湯加木通一作木香、香附探吐之，以提其氣，氣升則水自降下”，創(chuàng)新地提出了吐法救急處理癃閉的方法。中風(fēng)是急診常見疾病之一，在《丹溪手鏡·中風(fēng)》中分型論治，云“中腑者，面加五色有表癥著四肢，脈浮，惡風(fēng)寒，拘急不仁，先以小續(xù)命湯加減發(fā)其表，調(diào)以通圣散辛涼之劑”，“中臟者，唇吻不收，舌不轉(zhuǎn)而失音，耳聾而眼盲，鼻部聞香臭，便秘，宜三化湯通其滯，調(diào)以十全，四物”，朱丹溪將其分為中腑和中臟，描述了各自的臨床癥狀并提出了論治。在急診常見的急性心肌梗死、冠心病屬于中醫(yī)心痛的范疇［14］，在《丹溪心法·心脾痛》中云“痛甚脈必伏，用溫藥附子之類，不可用參、術(shù)。諸痛者，不可補(bǔ)氣”，提出了心痛的治則治法以及治療宜忌。

治則治法是“辨證論治”體系中聯(lián)系“證”和方藥的橋梁，對于治則治法的理解將直接影響到臨床的療效［15］。在朱丹溪的著作中還記載了很多關(guān)于關(guān)于急診重癥的治則治法，這些都指導(dǎo)了后世醫(yī)家對急診重癥的救治。

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