《傷寒雜病論》中經(jīng)方及煎服法在急危重癥中的應(yīng)用*

王 曼 劉傳波 王 彤 周 天 胡凱文

（北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院，北京 100078）

中醫(yī)治療急危重癥歷史悠久，經(jīng)驗豐富，最早可以追溯到《黃帝內(nèi)經(jīng)》，如《素問·舉痛論》篇中的“五臟卒痛”，《靈樞·厥病》篇中的 “真心痛”，《素問·至真要大論》篇中的“諸熱瞀瘛”“諸暴強直”“諸躁狂越”“諸厥固泄”“諸痙項強”等［1］。 張仲景的《傷寒雜病論》在理法方藥層面上極大推進了急癥的診治，其中包括很多藥味精簡，頓服、再服以及晝夜連服的速效方藥；四逆湯類效方；“小大不利治其標(biāo)”及急下存陰思想的救治。中醫(yī)藥學(xué)是一個偉大的寶庫，經(jīng)方來源于長期的醫(yī)療實踐，不同于西醫(yī)的實驗導(dǎo)向研究，相比于西藥的化學(xué)合成，對人體副作用更少。筆者通過研讀《傷寒雜病論》，就其在急危重癥論治方面的內(nèi)容做一梳理，以期借鑒經(jīng)方之法發(fā)揮中醫(yī)藥在急危重癥診治方面的應(yīng)用價值。

1 病勢緊急，需速戰(zhàn)速決，頓服以取桴鼓之效

“頓服”指一次較快地將一劑藥服完，以取速效，急危重癥病情往往變化莫測，隨時都會發(fā)生變證，通過頓服，迅速逆轉(zhuǎn)病勢?！秱s病論》中關(guān)于急危重癥的治療多見于頓服的經(jīng)方中，且藥簡性專，直擊病所，涉及病證主要包括兩大類，即誤用汗法導(dǎo)致的大汗亡陽類危重癥和痰濁、水飲、熱盛動血、疫癘毒邪類實證導(dǎo)致的危重癥。

誤用汗法致大汗淋漓，“陽加于陰謂之汗”，進而導(dǎo)致機體陽氣外泄，甚至亡陽?！昂篂樾闹骸保蠛贡厝粋靶年?，而“心主神明”，神志異常出現(xiàn)譫語，《素問·痹論》有云“陰氣者，靜則神藏，躁則消亡”。張介賓在《類經(jīng)·疾病類》中進一步解釋“人能安靜，則邪不能干，故精神完固而內(nèi)藏。若躁擾妄動，則精氣耗散，神志消亡，故外邪得以乘之，五臟之痹因而生矣”［1］。若不急復(fù)心陽，則性命堪憂。在太陽病變證中，對于發(fā)汗過多致心陽受損的心悸重證，“發(fā)汗過多，其人叉手自冒心，心下悸，欲得按者，桂枝甘草湯主之”?；颊咝幕判奶毙园l(fā)作，往往雙手不由自主地交叉護壓在心胸動悸部位，以求稍安，原文在服法中提出“頓服”，旨在急復(fù)心陽。相關(guān)臨床試驗也表明，相比于西醫(yī)常規(guī)治療心動過速，桂枝甘草湯療效更好，不良反應(yīng)率和復(fù)發(fā)率更低［2］。張淑英等通過觀察發(fā)現(xiàn)桂枝甘草湯加味對室性早搏（心腎陽虛證）患者心率變異性及生活質(zhì)量顯示出確切療效，且毒副作用更少、安全性更高［3］?，F(xiàn)代藥理研究也提示，桂枝甘草湯有明確的抗血栓、抗心肌缺血、抗心律失常等作用［4］?！跋轮?，復(fù)發(fā)汗，晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺钡母山阶訙?，下后又發(fā)汗，重傷心陽，使陽衰陰盛，虛陽躁動，致煩躁劇烈，脈象沉微，病勢極危，宜濃煎頓服，集中藥力，速破陰邪，急挽暴亡之陽氣?！瓣柮鞑?，其人汗多，以津液外出，胃中燥，大便必硬，硬則譫語，小承氣湯主之。若一服譫語止者，更莫復(fù)服”。原文強調(diào)“一服則譫語止”“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”。傷寒誤下，邪傳少陽兼心神逆亂，心神被擾而出現(xiàn)驚悸、譫語，指出躁擾妄動對陰氣的耗竭之勢，病情危重，原文提出“煮取四升，溫服一升”，推斷采用的是多備少服法，從煎煮的四升藥液中先取一升溫服救急，剩余三升以備用，所以仍屬于“頓服”范疇［5］?，F(xiàn)代研究亦證明柴胡加龍骨牡蠣湯對中樞興奮性具有雙相調(diào)節(jié)作用［6］。有研究表明聯(lián)合應(yīng)用柴胡加龍骨牡蠣湯改善患者煩躁、抑郁癥狀療效更好，且不良反應(yīng)更少［7］。反觀現(xiàn)代臨床見患者狂躁不安，動輒用鎮(zhèn)靜劑，而中醫(yī)推崇的“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”，頓服直擊病因，是更高明的個體化論治。中醫(yī)藥對于重證煩躁的治療值得發(fā)揮應(yīng)用，以減少鎮(zhèn)靜劑的用量，甚至完全替代鎮(zhèn)靜劑。

痰濁、水飲、熱盛動血、疫癘毒邪類致病多來勢兇猛，病邪頑固，若不及時祛除，則有喪命之患，不但用藥應(yīng)峻猛，且服法要迅速。如治療邪熱痰濁壅肺導(dǎo)致呼吸困難不能平臥，病情危重的葶藶大棗瀉肺湯；水熱聚結(jié)胸膈以致肺氣壅遏，胸悶憋氣喘急，故需大陷胸丸“溫頓服之，一宿乃下，如不下，更服”的“結(jié)胸者”；治療懸飲證的十棗湯，“強人服一錢匕，羸人服半錢，溫服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服加半錢，得快下利后，糜粥自養(yǎng)”。胸膈痰實阻滯，逆氣頻頻上沖咽喉，呼吸困難，癥候急危，遵“其高者，因而越之”［1］，用吐法的瓜蒂散；“肝著，其人常欲蹈其胸上”的旋覆花湯；熱盛吐血，直折其熱，使火降血止的瀉心湯；中氣下陷，氣虛不固，下利滑脫不禁的一味訶子；“腸癰……按之即痛如淋”，急癥未成膿的大黃牡丹湯；暍病濕盛，濕遏陽氣致脈微弱的一物瓜蒂湯；陽毒血分熱盛，“唾膿血，五日可治，七日不可治”，病情急重的升麻鱉甲湯。皆為“頓服”以挽救病勢。

2 晝?nèi)苟蛉杖挂环猿掷m(xù)藥力

晝夜連服旨在保證藥物在體內(nèi)較高的血液濃度，以控制癥狀，縮短病程。此類服法的患者通常癥狀頻作，十分痛苦，僅日服只能緩解一時，需晝夜多頻次服用以持續(xù)發(fā)揮藥力。

如“咳逆上氣，時時吐濁，但坐不得眠”，稠痰堵塞氣道是很危險的，所以不但用了除痰最猛的皂莢丸去除稠痰，還指出“日三夜一服”，使藥力持續(xù)，方能緩解危重證候?！安∪诵闹兴拼淮?，似嘔不嘔，似噦不噦，徹心中憒憒然無奈者，生姜半夏湯主之”。寒飲結(jié)胸，阻礙胸胃氣機，致胃脘、心胸中煩悶不堪，痛苦難忍，治用生姜半夏湯宣散寒飲，舒展氣機，方后云“小冷，分四服，日三夜一服”，遵《素問·五常政大論篇》“治寒以熱，涼而行之”的反佐之法，分四服，意在量少頻服，以發(fā)揮藥力的持續(xù)作用，體現(xiàn)了仲景處方用藥之精細［8］?！皞?，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之”。脾虛腸寒所致心胸?zé)幔雇从麌I且泄利，原文采用晝?nèi)苟?，少量多次頻服，避免量大嘔吐。均是急救“晝夜連服”特殊服法的例子。

3 “小大不利治其標(biāo)”的二便不利急癥治則

《素問·標(biāo)本病傳論》曰“小大不利治其標(biāo)”，張介賓在《類經(jīng)·標(biāo)本類》進一步解釋“即先有他病，而后為小大不利者，亦先治其標(biāo)。諸皆治本，此獨治標(biāo)，蓋二便不通，乃危急之候，雖為標(biāo)病，必先治之，此所謂急則治其標(biāo)也”［1］。講的是凡是出現(xiàn)大小便不利的，先通利大小便解決危急之候。中醫(yī)歷來重視大小便通利與否，《素問·五臟別論》云“凡治病，必察其下”［1］，中醫(yī)診斷“十問歌”里“問便”排到了第四問，在“民以食為天”的“問飲食”之前，可見其在診治疾病中的地位。

《傷寒論》中涉及“小便不利”的條文多達50多條，病機不盡相同，有津傷不足，化源匱乏所致者，相當(dāng)于西醫(yī)所講的低血容量性休克所致的少尿、無尿。因此，小便作為津液存亡的一個易查而又重要的判斷依據(jù)，其是否通利就顯得尤為重要。此時，西醫(yī)治療手段以補液為主，而《傷寒論》卻根據(jù)具體病因病機給出了不同治法，如“太陽病，發(fā)汗遂漏不止，其人惡風(fēng)小便難，四肢微急難以屈伸者”的桂枝加附子湯；還有水飲內(nèi)停，膀胱氣化不利所致者，以太陽蓄水證為典型“太陽病，發(fā)汗后，大汗出……若脈浮，小便不利，微熱消渴者，五苓散主之”。重用澤瀉，臣以豬茯苓，利尿為主，且五苓散的配伍特點使其既能治水停之標(biāo)，又可治水停之本，即白術(shù)健脾化濕，桂枝溫陽化氣，防水飲再次停蓄，原文還提出“白飲和服，多飲暖水”，亦是取“溫陽化氣”之意。據(jù)張寧實驗研究發(fā)現(xiàn)，五苓散水煎劑的利尿作用非常顯著，可使人、家兔和大鼠的尿量增加100%［9］。陰虛水熱互結(jié)所致者用豬苓湯利水滋陰；濕濁阻滯，水道不暢所致的“黃疸腹?jié)M，小便不利而赤，自汗出，此為表和里實，當(dāng)下之，宜大黃硝石湯主之”?！邦D服”通腑泄熱以急通小便。此外，亦有脾失健運，腎陽虧虛，三焦不暢等所致小便不利者，相比于西醫(yī)插尿管導(dǎo)尿的有創(chuàng)操作，應(yīng)發(fā)揮中醫(yī)辨證論治優(yōu)勢，減少患者因?qū)驇淼牟贿m感和感染。

《傷寒論》中“大便不通”最多見于陽明腑實證，因于陽明熱盛津傷，熱邪結(jié)聚胃腸，與有形之糟粕結(jié)為燥屎，故出現(xiàn)不大便、大便硬、大便難等，甚則譫語等，根據(jù)痞、滿、燥、實的不同而分別選用調(diào)胃承氣湯、小承氣湯及大承氣湯攻下實熱，蕩除燥結(jié)。魏楠通過比較復(fù)方大承氣湯與西醫(yī)常規(guī)治療對腸癌并發(fā)急性腸梗阻的療效發(fā)現(xiàn)，前者療效明顯優(yōu)于后者，其嘔吐、腹脹、腸麻痹消失時間及住院時間均比常規(guī)組短，胃腸減壓引流量也少于常規(guī)組［10］。吳咸中教授運用大承氣湯加減治療急腹癥很有經(jīng)驗，其帶領(lǐng)團隊從1985年至2000年共治療急性腸梗阻1 484例，非手術(shù)治療成功率達80.8%，病死率2.7%［11］，足見經(jīng)方魅力。還有一種為腸燥津虧所致，“陽明病，自汗出，若發(fā)汗，小便自利者，此為津液內(nèi)竭，雖硬不可攻之，當(dāng)須自欲大便，宜蜜煎導(dǎo)而通之；若土瓜根及大豬膽汁，皆可為導(dǎo)”。主要癥狀在于肛門墜脹，便意頻頻而糞便難以排出，詳查其因為硬糞結(jié)于大腸末端，臨近肛門，阻擋去路，遵“其下者，引而竭之”［9］，故施用導(dǎo)法，相當(dāng)于現(xiàn)代的開塞露和保留灌腸，可見醫(yī)圣智慧。此外，尚有《金匱要略》中“脅下偏痛，發(fā)熱，其脈緊弦，此寒也”的溫下之法—大黃附子湯，以救腹痛便難，手足厥冷之急。

4 四逆湯類，回陽救逆

《傷寒雜病論》急救用得最多的非四逆湯類方莫屬，為少陰虛寒癥的主方，在厥冷、下利、脈微或沉或脈不出等急癥中都有廣泛的應(yīng)用，有溫中祛寒，回陽救逆之效，尤其在大汗又大利后，陰液被重傷，導(dǎo)致亡陰，進一步又致陽氣暴亡，陰陽兩亡之際，“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固”，可急用四逆湯回陽救逆，待陽回厥愈之后徐救其陰。

如“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯”。此為仲景辨識急危重癥的經(jīng)典條文，當(dāng)亡陽厥逆癥候不典型時，仲景見微知著“脈沉者”，乃陽氣大衰，陰寒極盛的標(biāo)志，抓住時機“急溫之”，回陽救逆，阻斷病勢的進展惡化，原文提出“分溫再服”，據(jù)病勢，為安全起見，可開水先煎，以取速效?！按蠛钩?，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之”。此為大汗重傷少陰里陽，使陰寒內(nèi)盛，致腹中拘急疼痛、下利，四肢厥冷，急用四逆湯溫里?！懊}沉而遲，表熱里寒，下利清谷者，四逆湯主之”。為少陰腎陽虛衰，火不暖土腐谷而致瀉下物稀薄清冷，含有未完全消化的食物殘渣，里寒急重，急用四逆湯溫里止瀉。觀今日臨床采用四逆湯治下利也屢試不爽，劉輝華對四逆湯合四神丸加味治療肝硬化頑固性腹瀉（脾腎陽虛證）的臨床療效進行觀察后發(fā)現(xiàn)，其不僅能改善患者肝功能，而且止瀉療效顯著，明顯優(yōu)于蒙脫石散［12］。鄭玉等在治療老年遷延性腹瀉（脾腎陽虛證）時，用四逆湯也取得了很好的療效，且復(fù)發(fā)率相對較低［13］。再如，“大汗，若大下利，而厥冷者，四逆湯主之”。經(jīng)大汗又大利后，陰液被重傷，導(dǎo)致亡陰，進一步又致陽氣暴亡，患者迅速出現(xiàn)四肢厥冷，脈沉微細欲絕，在陰陽兩亡之際，“有形之陰液不能速生，無形之陽氣所當(dāng)急固”，因此急用四逆湯回陽救逆，待陽回厥愈之后徐救其陰。同理的還有“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當(dāng)溫其上，灸之”。久利陽虛氣陷，攝納無權(quán)，便次增多，又陰虛血少，無物可下，便量反少，陰陽兩虛，病勢急迫，有亡陽竭陰之勢，同樣遵上之旨，故速用溫灸法急固無形之陽氣。吳學(xué)松通過對比四逆湯和多巴胺治療中醫(yī)急癥寒厥的療效（分別在治療后1、2、3 d內(nèi)觀察統(tǒng)計患者血壓、體溫維持正常率），得出四逆湯治療中醫(yī)急癥寒厥的效果明顯優(yōu)于多巴胺，能更好地將患者體溫、血壓維持在正常范圍內(nèi)，以改善患者預(yù)后［14］?，F(xiàn)代藥理研究也表明，四逆湯可通過清除氧自由基，減少體內(nèi)乳酸的堆積，升高一氧化氮（NO），以改善機體微循環(huán)，維持機體復(fù)蘇后的血壓，對抗休克［15］，明顯改善大鼠休克早期出現(xiàn)的四肢青紫、體溫低、少尿或無尿等癥狀［16］。此外，還有回陽救逆之力更峻的通脈四逆湯對于少陰陽衰陰盛，格陽于外的證治，“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤……通脈四逆湯主之”。治療戴陽下利證的白通加豬膽汁湯，由于格拒衰陽上浮，且對大熱之陽藥也拒而不受，以致出現(xiàn)干嘔心煩，“厥逆無脈”，病情危重，遵《內(nèi)經(jīng)》“甚者從之”之意，施以咸寒反佐之品（豬膽汁、人尿）以救急［17］，雖然豬膽汁藥房罕見，人尿（即童便）也難為現(xiàn)代人接受，但學(xué)者主要領(lǐng)會仲景旨意，從而尋找替代品。

南京中醫(yī)藥大學(xué)黃煌教授在運用四逆湯類方治療急危重癥方面也有深切感悟，他曾說“在ICU看病的感覺很好，因為重證患者往往方證十分明顯，要領(lǐng)略經(jīng)方的神效，必須到ICU病房，必須看那些危急難重癥，經(jīng)方在ICU是有用武之地的，應(yīng)大踏步地進入ICU”［15］。

5 少陰三急下證—大承氣湯急下存陰挽救欲竭之陰液

少陰病是六經(jīng)病發(fā)展過程中的危重階段，少陰心腎虛衰，根據(jù)患者體質(zhì)及病邪性質(zhì)，有寒化證和熱化證之異，若素體陰虛，感邪后燥化迅速，陰虧火熾，耗竭真陰，則病勢危篤，而“留得一分津液，便有一分生機”。“三急下”充分體現(xiàn)了仲景對熱邪耗陰致陰竭津枯“亡陰”證的深刻認識，以大承氣湯急下熱邪以保存將亡之陰津，可知救陰同救陽一樣，亦是挽救生命關(guān)鍵之一。

“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯”。少陰熱化，津傷燥結(jié)，真陰將竭，病勢演變快，治用大承氣湯急下燥熱結(jié)實以保存欲竭之真陰?！吧訇幉?，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯”。少陰熱化太過，燥結(jié)成實，熱結(jié)旁流，利下之物色黑質(zhì)稀臭穢，旁流不止，勢必更耗陰液，宜急下以存垂絕之陰。“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。”少陰熱化，燥結(jié)成實，腑氣壅滯不通，宜用大承氣湯攻下陽明燥熱實邪，以救欲竭之陰液。

6 結(jié) 語

隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展，中醫(yī)治療急癥的主導(dǎo)地位在下降，病種范圍越來越局限。 大眾受“中醫(yī)治慢性病”思維的禁錮，很多危急患者都轉(zhuǎn)入西醫(yī)治療，中醫(yī)少有機會施展急診療效，而代之以現(xiàn)代的呼吸機、血濾機等，各種有創(chuàng)操作給患者以身心痛苦，令其苦不堪言，吾師胡凱文教授常講“大小便通，即相當(dāng)于血漿過濾”。急危重癥患者往往大小便不通，有些還神昏譫語，躁擾不寧，除西醫(yī)的治療手段外，經(jīng)方也可在通利二便、止躁擾譫語等癥發(fā)揮療效，對于一些即將陽脫陰竭的休克病患，除了糖鹽水大量補液、多巴胺類急救，經(jīng)方的回陽救逆四逆湯類、急下存陰之大承氣湯亦可發(fā)揮其價值，從而以更經(jīng)濟、更少損害的方式解決病患痛苦。廣大中醫(yī)學(xué)者需研讀古籍經(jīng)方，臨床實踐體悟總結(jié)歸納，做好繼承工作并加以發(fā)展，以免經(jīng)方急救經(jīng)驗失傳。當(dāng)然《傷寒雜病論》對于急危重癥的治療不止上述所列，由于筆者資歷尚淺，體悟有限，希望借此拋磚引玉，以饗讀者。