從肝癰論治肝內(nèi)膽管結(jié)石性急性梗阻性化膿性膽管炎

嚴(yán) 新 何軍明

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)，廣東 廣州 510405；2.廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120）

急性梗阻性化膿性膽管炎（AOSC），又稱急性重癥膽管炎（ACST），是急性膽管炎的嚴(yán)重階段。該病發(fā)病急驟，是良性膽道疾病最主要、最直接的死亡原因，總病死率高達(dá) 10%～30%［1］。在我國(guó)，AOSC最主要的病因?yàn)楦蝺?nèi)外膽管結(jié)石，其中肝內(nèi)膽管結(jié)石的醫(yī)治仍是膽道外科的難題，這是由于肝內(nèi)膽管結(jié)石具有術(shù)后殘石率高、再手術(shù)比率高、嚴(yán)重并發(fā)癥率高的特點(diǎn)［2］。因此結(jié)合中醫(yī)藥治療，可為該病提供一種新的治療方法。查閱文獻(xiàn)，該病屬于中醫(yī)“肝癰”病范疇，故本文著重討論從肝癰論治肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻所致AOSC。

1 理論基礎(chǔ)

1.1 肝癰理論來(lái)源 《內(nèi)經(jīng)》對(duì)癰病已有詳細(xì)的記載，《素問(wèn)·生氣通天論》曰“營(yíng)氣不從，逆于肉理，乃生癰疽。”可見(jiàn)局部氣血凝滯是癰疽的發(fā)病基礎(chǔ)?！鹅`樞·脈度》曰“六腑不和則留結(jié)為癰”，《靈樞·癰瘍》曰“營(yíng)衛(wèi)稽留于經(jīng)脈之中，則血泣不行，不行則衛(wèi)氣從之而不通，壅遏不得行，故熱。大熱不止，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，然不能陷，骨髓不為焦枯，五藏不為傷，故命曰癰”，指出癰的病理過(guò)程為氣血凝滯，衛(wèi)氣結(jié)聚，郁而化熱，熱盛肉腐，醞釀化膿，而發(fā)為癰。癰病根據(jù)發(fā)病部位分為內(nèi)癰和外癰，生于臟腑為內(nèi)癰，發(fā)于體表為外癰?！吨T病源候論·內(nèi)癰候》對(duì)內(nèi)癰的病因病機(jī)進(jìn)行了描述“內(nèi)癰者，由飲食不節(jié)，冷熱不調(diào)，寒氣客于內(nèi)，或在胸膈，或在腸胃，寒折于血，血?dú)饬糁?，與寒相搏，壅結(jié)不散，熱氣乘之，則化為膿，故曰內(nèi)癰也”。內(nèi)癰根據(jù)發(fā)病部位的不同，又分為肺癰、胃脘癰、腸癰、肝癰、腎癰等［3］，本文著重論述肝癰。

古代對(duì)肝癰的記載，最早見(jiàn)于《內(nèi)經(jīng)》，該書云“期門隱隱痛者肝疽，其上肉微起者肝癰”?！端貑?wèn)·大奇論》中對(duì)肝癰的癥狀進(jìn)行了描述“肝癰，兩脅滿，臥則悸，不得小便”。歷代諸醫(yī)家亦對(duì)肝癰的病因病機(jī)進(jìn)行了闡述，朱丹溪云“肝癰始發(fā)期門穴，必隱痛微腫，令人兩腳脹滿脅痛，側(cè)臥則驚，便溺艱難，由憤郁氣逆而成”?！夺t(yī)宗金鑒》曰“肝癰憤郁氣逆成，期門穴腫更兼疼，臥驚脹滿溺不利，清肝滋腎即成功”。陳遠(yuǎn)公亦認(rèn)為憤怒與憂郁亦能生癰。馬培之提出嗜酒亦能生癰“嗜酒之人每多此患，酒入于胃則肝橫膽浮，肝即橫則氣血不能順行，胃中痰濁亦旁流于脅。痰氣血交混，結(jié)而為癰”?？梢?jiàn)肝癰主要病因病機(jī)為情志憤郁、酒食不節(jié)，濕熱火毒郁結(jié)于肝，化而為膿［4］，出現(xiàn)期門穴及肝區(qū)脹痛拒按，不敢右側(cè)臥位，發(fā)熱寒戰(zhàn)，小便不利等癥狀。

1.2 肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻性AOSC與肝癰的關(guān)系 肝內(nèi)膽管和膽有著相似的生理功能，排泄膽汁，瀉而不藏，以通為用?！鹅`樞·本輸》云“膽者，中精之府”?！睹}訣》云“肝之余氣溢入于膽、聚而成精”。膽汁為肝之精氣所化生，通過(guò)肝主疏泄的功能，排泄入膽，繼而入腸，以促進(jìn)水谷精微的消化和吸收。若情志失調(diào)、飲食不節(jié)，影響肝主疏泄，則氣血瘀滯，郁而化熱，濕熱瘀阻，使膽汁排泄不暢、滯積化熱、煎熬成石，形成膽管結(jié)石。結(jié)石為有形病理產(chǎn)物，阻塞膽管，進(jìn)一步阻礙膽汁排泄，加重氣血瘀滯［5］，最終導(dǎo)致熱盛肉腐，化膿而為癰。

AOSC主要病因?yàn)楦蝺?nèi)外膽管結(jié)石，發(fā)病基礎(chǔ)為膽管梗阻和細(xì)菌感染。膽管梗阻使膽管內(nèi)的壓力增高，損傷肝臟膽血屏障，大量細(xì)菌進(jìn)入血液循環(huán)，導(dǎo)致肝臟及全身多器官損傷。當(dāng)結(jié)石位于肝內(nèi)膽管時(shí)，常阻塞一側(cè)肝內(nèi)膽管，導(dǎo)致膽汁淤積，出現(xiàn)一側(cè)膽管擴(kuò)張，一側(cè)肝大，脹痛拒按，可無(wú)黃疸或黃疸較輕，患者同時(shí)有寒戰(zhàn)高熱等急性炎癥表現(xiàn)［6］。

肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻所致的肝癰的主要中醫(yī)病因病機(jī)為濕熱瘀阻，膽汁排泄受阻，煎熬成石，堵塞肝內(nèi)膽管，氣血瘀滯，郁而化熱，熱盛則肉腐，肉腐則為膿，化為肝癰，出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等癥狀，具體表現(xiàn)為兩肋期門穴腫痛，按之尤甚，發(fā)熱等，與肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻性AOSC有著相同的發(fā)病機(jī)理及臨床癥狀，故肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻性AOSC屬于中醫(yī)學(xué)肝癰范疇。

2 分期辨證論治

由于肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻，出現(xiàn)AOSC，治療不及時(shí)會(huì)導(dǎo)致膿腫播散、細(xì)菌入血，出現(xiàn)多發(fā)性肝膿腫、肝功能衰竭、膿毒癥和感染性休克等嚴(yán)重并發(fā)癥，危及患者生命［7］?！动冡t(yī)大全·內(nèi)癰部》曰“治以平肝為主，佐以瀉火祛毒……切不可因循，令其潰瘍，而不可救也”。王肯堂曰“肝性最急，痛成而毒發(fā)甚驟，也有因生癰毒敗而死者，可不急為治之乎”。陳遠(yuǎn)公云“切不可因循令其潰爛而不可救也”。可見(jiàn)該病屬急重癥，需早期及時(shí)醫(yī)治，故以肝癰理念論治，將肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻性AOSC分為初起期、成膿期、潰后期，分別采取消、托、補(bǔ)三法論治［8］。

2.1 初起期 消法適用于肝癰初起，脈緊而數(shù)，脅肋壓痛尚可忍者，此時(shí)尚未成膿?！端貑?wèn)·至真要大論》首先提出 “堅(jiān)者消之”“結(jié)者散之”，《外科啟玄》對(duì)消法的定義進(jìn)行了闡述 “消者滅也，滅其形癥也……治當(dāng)內(nèi)消，使絕其源而清其內(nèi)，不令外發(fā)，故云內(nèi)消”?！动兛凭V要》曰“治癰之要，為成者必消之，治之于早，雖有大證而可以消于無(wú)形”，在癰腫早期及時(shí)使用消法，可截?cái)嗥浠摮砂b的過(guò)程，防止邪毒入臟腑而危及生命。故王洪緒曰“余家之法，以消為貴”。《瘍科心得集》曰“此癥多因郁怒肝火而發(fā)，或因肝膽之氣不舉”，《瘍醫(yī)大全·內(nèi)癰部》提出“治以平肝為主，佐以瀉火祛毒”，《證治準(zhǔn)繩》曰“癰疽之證，發(fā)無(wú)定處，欲令內(nèi)消，于初起紅腫結(jié)聚之際，施行氣活血解毒消腫之藥是也”。肝癰起于肝失疏泄，氣血瘀滯，郁而化熱，熱腐成膿，故治以清熱解毒，疏肝理氣，臨床常用化肝消毒湯、柴胡清肝湯、加味金鈴子散［9］，此類方劑重用疏肝理氣藥物，佐以清熱解毒，使氣機(jī)通暢，則營(yíng)衛(wèi)暢通而邪無(wú)滯留，防止邪氣聚而化癰。在肝內(nèi)膽管結(jié)石性AOSC初期使用消法，可減輕患者癥狀，為手術(shù)做好準(zhǔn)備。

2.2 成膿期 《外科正宗》指出癰疽“焮腫發(fā)熱，疼痛有時(shí)，脈來(lái)浮數(shù)無(wú)便秘者，宜藥托之”，肝癰成膿期，可見(jiàn)胸脅疼痛拒按，脈浮而數(shù)，此時(shí)宜采用托法。托法，是指運(yùn)用補(bǔ)益氣血和透膿的藥物，扶助正氣托毒外出，以免毒邪擴(kuò)散和內(nèi)陷的治療原則［10］?！动兛菩牡眉吩弧胺仓伟b疽、發(fā)背、疔瘡、乳癰、一切無(wú)名腫毒，先須托里，勿使毒入附延骨髓”，可見(jiàn)托法的重要性。《外科精義》闡述了托法的作用“膿未成者，使膿早成，膿已潰者，使新肉早生，氣血虛者托里補(bǔ)之，陰陽(yáng)不和托里調(diào)之”。根據(jù)病證虛實(shí)不同，托法又分為透托法和補(bǔ)托法［11］。肝癰成癰初期，膿液排出，是正盛驅(qū)邪外出的結(jié)果。而膿液排出必耗傷正氣，加之肝癰為火熱邪毒，傷津耗氣，久之必氣血虧少，膿液無(wú)化生之源，易導(dǎo)致邪毒內(nèi)陷的變證，此時(shí)宜采用補(bǔ)托之法。故透托法適用于肝癰成膿初期，邪毒亢盛而正虛不明顯，對(duì)應(yīng)AOSC行膽道流術(shù)后，膽汁引流通暢，此時(shí)宜用透膿散，可促進(jìn)膿液排出［12］。補(bǔ)托法適用于肝癰成膿后期，正氣不足，不能排毒于外，對(duì)應(yīng)AOSC行膽道流術(shù)后，膽汁稀薄，引流不暢，此時(shí)應(yīng)用托里消毒散，可輔助正氣，托毒外出［13］。

2.3 潰后期 肝癰潰后，膿癰已散，邪氣已去，正氣亦虛，常證見(jiàn)面色蒼白、疲倦乏力、短氣少言，食少便溏、脈弱無(wú)力等，此時(shí)宜采用補(bǔ)法，使用補(bǔ)養(yǎng)的藥物，補(bǔ)益正氣，助養(yǎng)其新生，使瘡口早日愈合，可促進(jìn)機(jī)體早日恢復(fù)?！秲?nèi)經(jīng)》對(duì)補(bǔ)法已有詳細(xì)記載，提出“邪之所湊，其氣必虛”，正氣不足，邪氣外侵是發(fā)病的根本?！疤撜哐a(bǔ)之，損者益之”“勞者溫之”“形不足者，溫之以氣；精不足者，補(bǔ)之以味”，為補(bǔ)法制定了具體治則，體虛者宜采用補(bǔ)法，其中陽(yáng)氣不足者，宜用益氣溫陽(yáng)的藥物，陰精不足者，應(yīng)用滋陰養(yǎng)血填精的藥物。補(bǔ)法適用于AOSC術(shù)后，引流通暢，已無(wú)炎癥。機(jī)體本身存在正氣虧虛的基礎(chǔ)，加之手術(shù)打擊，抗生素等寒涼藥物的使用，出現(xiàn)陽(yáng)氣不足的癥狀，偏于脾陽(yáng)不足者，予黃芪建中湯，偏于腎陽(yáng)不足者，予八味腎氣丸。疾病日久，耗傷精血，加之術(shù)中出血，膽汁引流，常出現(xiàn)陰精虧虛的癥狀，偏血虛者予歸脾湯、八珍湯，偏腎陰虛者予六味地黃丸［14］。張子和主張“病蠲之后，莫若以五谷養(yǎng)之，五果助之，五畜益之，五菜充之”，臨床上鼓勵(lì)患者早日進(jìn)食，可顧護(hù)胃氣，食物與藥物結(jié)合一起治療虛證，可補(bǔ)益精氣，又能調(diào)和臟腑，從而促進(jìn)患者早期恢復(fù)［15］。

3 典型病案

患某，女性，60歲，因“反復(fù)右上腹部疼痛3 d”入院，患者于2016年5月7日午餐后出現(xiàn)右上腹部脹痛不適，向肩背部放射，無(wú)身目黃染、發(fā)熱惡寒、惡心嘔吐，患者遂至本院急診就診，查上腹部CT提示：1）肝左葉肝內(nèi)膽管鑄型結(jié)石，伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，肝左外葉萎縮，左半肝膈下膿腫；2）膽囊結(jié)石、膽囊炎。肝功能：總膽紅素：61.6 μmol/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶：77 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶：177 U/L。診斷考慮為：1）急性梗阻性化膿性膽管炎；2）肝內(nèi)膽管結(jié)石；3）肝萎縮（左肝外葉）；4）膽囊結(jié)石；5）膽囊炎。予安排入院，癥見(jiàn)：神清，精神疲倦，右上腹脹痛，向肩背部放射，舌紅，苔膩，脈弦數(shù)。抽血示白細(xì)胞、中性粒、D-二聚體、血沉偏高，西醫(yī)予抗生素靜滴抗感染，中醫(yī)方面考慮肝癰成癰期，治以托毒潰膿，方選透膿散加減，藥物組成為：生黃芪、川芎、當(dāng)歸、穿山甲、皂角刺、金銀花、牛蒡、白芷。并結(jié)合四黃水蜜外敷止痛。完善相關(guān)檢查，排除手術(shù)禁忌證后，于2016年5月21在氣管插管全麻下經(jīng)腹腔鏡行左半肝切除術(shù)+左半肝膈下膿腫清創(chuàng)術(shù)+膽囊切除術(shù)，術(shù)程順利，留置肝斷面雙套引流管，術(shù)后予抗生素抗感染、補(bǔ)液支持治療，鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)食及吳茱萸熱敷下腹部促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)。術(shù)后第3日，患者訴疲倦乏力，頭暈眼花，氣短懶言，納差，查舌淡苔薄白，脈弱無(wú)力，考慮手術(shù)打擊損傷脾胃，加之術(shù)中出血、術(shù)后引流耗傷精血，導(dǎo)致氣血兩虛，治以益氣補(bǔ)血，予八珍湯加減，方藥組成為人參、白術(shù)、白茯苓、當(dāng)歸、川芎、白芍藥、熟地黃、炙甘草?；颊叻煤蟀Y狀改善，復(fù)查上腹部CT見(jiàn)肝臟術(shù)后改變，未見(jiàn)結(jié)石殘留，予拔除引流管，安排出院。

手術(shù)是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石梗阻AOSC的主要治療方法，而由于肝內(nèi)膽管結(jié)石致病的特殊性，使得該病手術(shù)并發(fā)癥多及復(fù)發(fā)率高。故結(jié)合中醫(yī)藥，通過(guò)辨證論治，運(yùn)用消、托、補(bǔ)三法，可防止該病復(fù)發(fā)、降低并發(fā)癥，減輕患者的痛苦，加速機(jī)體的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

（本文第一作者為廣州中醫(yī)藥大學(xué)2016級(jí)碩士研究生）