以精神異常為首發(fā)癥狀的支原體腦炎1例病例報(bào)告

陳瑞芳 周信英 何國(guó)芳

肺炎支原體感染是兒童社區(qū)獲得性肺炎的常見(jiàn)致病菌，可導(dǎo)致多種形式的肺外損害。其引起的腦炎是神經(jīng)系統(tǒng)損傷的最常見(jiàn)疾病類(lèi)型。目前，其發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。有研究發(fā)現(xiàn)，在肺炎支原體感染住院的兒科患者中，25%出現(xiàn)神經(jīng)癥狀，45%有明顯的后遺癥[1]。由于其有較高的發(fā)病率及神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥率，本文通過(guò)1例因肺炎支原體感染而出現(xiàn)神經(jīng)癥狀的患兒病例報(bào)告，提高臨床醫(yī)生對(duì)該病的認(rèn)識(shí)，最大限度地避免誤診與漏診的發(fā)生，具有重要的意義。

1 病例資料

患兒，女，14歲，主因“發(fā)熱、精神異常2 d，伴惡心、嘔吐1 d”入院，無(wú)抽搐，無(wú)嗆咳、流涎、呼吸困難及排尿便障礙，無(wú)咳喘、腹瀉等病史，既往無(wú)腦損害及抽搐史，智力正常，無(wú)類(lèi)似病及特殊遺傳代謝病家族史。入院查體：體溫37.5℃、心率114次/min、呼吸30次/min、血壓125/74 mmHg。神智譫妄，煩躁，譫語(yǔ)，答非所問(wèn)，呼吸稍促，咽充血，無(wú)滲出物，頸軟，無(wú)抵抗，四肢肌張力正常，雙側(cè)巴氏征及克氏征未引出。入院診斷：顱內(nèi)感染、精神障礙。入院后急查血常規(guī)：白細(xì)胞12 840個(gè)/mm3、中性粒細(xì)胞比率74.3%、淋巴細(xì)胞比率16.9%。降鈣素原＜0.5 ng/dL、急性期蛋白4.6 mg/dL。呼吸道病原抗體均陰性。肝功、腎功、心肌酶、電解質(zhì)大致正常。腦脊液常規(guī)(CSF)：紅細(xì)胞100個(gè)/μL、白細(xì)胞100個(gè)/μL。腦脊液生化：蛋白30.7 μg/dL、氯離子125.4 mmol/L、葡萄糖3.26 mmol/L。抗酸染色陰性。腦脊液呼吸道病原抗體及新型隱球菌莢膜多糖檢測(cè)陰性、結(jié)核桿菌-DNA陰性。培養(yǎng)無(wú)細(xì)菌生長(zhǎng)。頭顱CT平掃未見(jiàn)異常。予頭孢曲松鈉抗感染、阿昔洛韋抗病毒、地塞米松減輕炎性反應(yīng)、甘露醇降顱壓、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)細(xì)胞等綜合治療。住院第2天患兒出現(xiàn)自殘行為、煩躁明顯，間斷予鎮(zhèn)靜藥；第3天出現(xiàn)頸抵抗、睜眼無(wú)瞬目、四肢刻板樣動(dòng)作。第4天格拉斯哥(Glasgow)評(píng)分10分(睜眼4分、言語(yǔ)2分、運(yùn)動(dòng)4分)，四肢肌張力發(fā)作性增高伴間斷肢體刻板樣動(dòng)作。復(fù)查腦脊液支原體DNA(MPDNA)5.9×103/mL。腦電圖背景活動(dòng)異常。頭磁共振(MRI)平掃未見(jiàn)異常，頭磁共振血管成像(MRA)示小腦發(fā)育性靜脈畸形。予阿奇霉素抗感染、丙種球蛋白免疫治療。第18天降至體溫正常。第20天患兒神清，刻板動(dòng)作減少，復(fù)查腦電圖好轉(zhuǎn)。第22天復(fù)查腦脊液正常。期間出現(xiàn)抽搐2次，為局灶泛化全身發(fā)作。第31天患兒精神好轉(zhuǎn)，主動(dòng)語(yǔ)言少，獨(dú)走穩(wěn)，復(fù)查腦電圖：背景慢活動(dòng)、未見(jiàn)睡眠紡錘波、未見(jiàn)癇性放電，出院。出院診斷：支原體腦炎。出院時(shí)智力、認(rèn)知能力等僅相當(dāng)于7歲左右兒童水平，予口服營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)藥物及妥泰、高壓氧艙治療，1年后智力、認(rèn)知能力水平基本恢復(fù)。

2 討論

肺炎支原體(MP)是一類(lèi)缺乏細(xì)胞壁、呈多形性、能通過(guò)濾菌器并能在無(wú)生命培養(yǎng)基中獨(dú)立生長(zhǎng)繁殖的最小的原核細(xì)胞型微生物，既往認(rèn)為MP主要感染年長(zhǎng)兒及成人，但近年來(lái)發(fā)現(xiàn)年幼兒感染率有上升的趨勢(shì)。MP感染除可引起呼吸道損傷外，還常累及全身多種臟器與組織，并直接影響疾病的預(yù)后[2]。MP感染肺外表現(xiàn)多種多樣，其中皮膚黏膜的發(fā)生率最高(20%～25%)，其次為肝功能損害(10%～15%)、神經(jīng)系統(tǒng)損害(7%)[3]。因此，MP感染引起的肺外損害，特別是神經(jīng)系統(tǒng)合并癥近年來(lái)已引起兒科醫(yī)生的注意。MP感染引起神經(jīng)系統(tǒng)損害以MP腦炎最為多見(jiàn)，其發(fā)病率約占肺炎支原體肺炎患者的2.6%～4.8%。此外，還可引起腦膜腦炎、顱神經(jīng)損害、脊髓炎、吉蘭巴雷綜合征等。臨床研究已證實(shí)，約15%～55%支原體感染后無(wú)癥狀，或僅有上呼吸道感染，較少發(fā)展為肺炎。因此，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)為首發(fā)癥狀，且病程中無(wú)明顯呼吸道感染癥狀時(shí)，MP腦炎診斷較困難，臨床易誤診。

肺炎支原體腦炎(MPIE)是MP所引起的神經(jīng)系統(tǒng)疾病中最常見(jiàn)的類(lèi)型，發(fā)病人群主要以?xún)和癁橹鳎急壤_(dá)76%。關(guān)于MP感染引起腦炎的發(fā)病機(jī)制目前認(rèn)為主要有以下三種。①直接侵襲：當(dāng)MP通過(guò)血液循環(huán)到達(dá)腦時(shí)，其細(xì)胞膜所包含的脂蛋白在感染部位誘導(dǎo)產(chǎn)生細(xì)胞因子，導(dǎo)致局部炎癥損傷。②免疫損傷：MP的細(xì)胞質(zhì)(糖脂類(lèi)和糖蛋白類(lèi))與人體多種器官(尤其是腦)存在部分共同抗原，可以誘導(dǎo)產(chǎn)生自身免疫反應(yīng)。有報(bào)道指出，腦脊液中出現(xiàn)MP抗體的病例較CSF中出現(xiàn)MPDNA的病例有更加嚴(yán)重的損傷。由此可見(jiàn)，免疫損傷較直接侵襲可能有更強(qiáng)的破壞力，但由于病例數(shù)較少，還需進(jìn)一步研究[4]。需要指出的是，這些自身免疫抗體同樣會(huì)出現(xiàn)在血液中，而肺炎支原體感染會(huì)使得血腦屏障減弱，使得血液中產(chǎn)生的抗體也能通過(guò)血腦屏障，進(jìn)而導(dǎo)致腦炎[5]。多項(xiàng)研究支持了這兩種觀點(diǎn)，一種是與中樞神經(jīng)系統(tǒng)直接感染有關(guān)的；另一種是間接的，可能是免疫介導(dǎo)的[6-7]。③神經(jīng)毒素：體外實(shí)驗(yàn)證實(shí)，MP可以釋放神經(jīng)毒素導(dǎo)致?lián)p傷。但在單個(gè)患兒身上，可能存在多種致病機(jī)制的共同參與，不同的肺炎支原體腦炎患兒有可能是由不同的致病機(jī)制所致。

MPIE神經(jīng)系統(tǒng)損害輕重不一，表現(xiàn)從輕度腦膜刺激征到腦膜炎、腦膜腦炎、吉蘭巴雷綜合征、中樞性和周?chē)蜕窠?jīng)病變等，兒童以腦炎多見(jiàn)[8-9]。病變范圍涉及大腦皮質(zhì)、白質(zhì)、基底核、腦干、小腦、脊髓。腦神經(jīng)、顱神經(jīng)、周?chē)窠?jīng)和肌肉有時(shí)也可受累。病變程度以及部位不同可有不同的臨床表現(xiàn)，如驚厥、昏迷、腦膜刺激征、局灶性神經(jīng)體征(共濟(jì)失調(diào)、斜視、偏癱或感覺(jué)異常)，也可有精神行為異常，所以其臨床表現(xiàn)具有多樣性。CSF檢查表現(xiàn)亦多樣，可呈正?；虍惓?，與病毒性腦炎相似，無(wú)特征性改變。影像學(xué)表現(xiàn)亦多樣，如腦水腫、軟腦膜增強(qiáng)、彌散性信號(hào)增強(qiáng)、占位性病變，但是均無(wú)特異性改變。CT檢查的陽(yáng)性率較低。 腦電圖檢查可見(jiàn)彌漫性節(jié)律、局灶或單側(cè)大腦慢波、局灶性棘慢波發(fā)放等。

目前，血清學(xué)的特異性抗體診斷是臨床常用的檢測(cè)方法，但存在著假陽(yáng)性情況，且存在滯后性，MP-IgM在MP感染后7～10 d出現(xiàn)，而MP-IgG則更是在感染后2～3周產(chǎn)生，也無(wú)法與既往感染MP相鑒別。咽拭子聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)(PCR)檢測(cè)方便、快捷，但MP感染亦可以在痊愈患者的呼吸道定植。CSF的PCR和培養(yǎng)可以作為診斷MPIE的金標(biāo)準(zhǔn)而存在，即發(fā)現(xiàn)CSF的PCR或培養(yǎng)陽(yáng)性，即可診斷MPIE，但其陽(yáng)性率極低，所以MPIE的診斷難點(diǎn)，目前尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。

因此，有國(guó)外學(xué)者提出采用三級(jí)分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷。高度懷疑：以下兩條任選一條，CSF培養(yǎng)或PCR陽(yáng)性，伴或不伴血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性；咽拭子培養(yǎng)或PCR陽(yáng)性，伴有血清學(xué)陽(yáng)性。懷疑：血清學(xué)陽(yáng)性，咽拭子和CSF的培養(yǎng)及PCR陰性，或者是咽試子培養(yǎng)或PCR陽(yáng)性，但血清學(xué)檢測(cè)陰性，且無(wú)其他確切感染病原體。不排除：血清學(xué)檢測(cè)陽(yáng)性，咽拭子及CSF培養(yǎng)及PCR陰性，且有確定的至少一個(gè)感染病原體。國(guó)內(nèi)部分文獻(xiàn)總結(jié)的診斷標(biāo)準(zhǔn)可以作為參考：神經(jīng)系統(tǒng)損害表現(xiàn)；病毒性腦炎樣腦脊液改變；腦電圖示彌漫性或局限性慢波改變；血清或腦脊液中MP-IgM陽(yáng)性或MP-DNA陽(yáng)性；病程中可以有呼吸道MP感染癥狀，并可同時(shí)伴有其他臟器損害；除外病毒性腦炎的其他中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。

一般認(rèn)為，肺炎支原體肺炎的常規(guī)治療選用大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物，但是對(duì)于MPIE的治療，由于大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物通過(guò)血腦屏障的能力較弱，所以是否仍把大環(huán)內(nèi)酯類(lèi)藥物作為首選存在爭(zhēng)議。但也有學(xué)者認(rèn)為，MP感染導(dǎo)致腦炎時(shí)MP并不一定需要出現(xiàn)在發(fā)病部位，而當(dāng)呼吸道內(nèi)的MP被消滅時(shí)，由MP感染引起的自身免疫反應(yīng)也會(huì)消失，所以治療MP感染導(dǎo)致腦炎的藥物是否具有很強(qiáng)的通過(guò)血腦屏障的能力可能沒(méi)有很大的意義[10]。據(jù)報(bào)道，部分患者留有長(zhǎng)期的神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥，包括癲癇、智力障礙、肢體運(yùn)動(dòng)障礙等，病死率及嚴(yán)重傷害率比其他類(lèi)型腦炎(如化膿性腦炎、病毒性腦炎、結(jié)核 性腦炎等)高出7倍。在感染急性期發(fā)生抽搐的病例有著更高的繼發(fā)癲癇比例，是提示預(yù)后的重要指標(biāo)。

MP腦炎由于較高的致死率和神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥率，越來(lái)越得到人們的重視。本病例給我們的啟示：在支原體流行的今天，當(dāng)學(xué)齡患兒出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀時(shí)，要想到MP腦炎的可能。而以神經(jīng)系統(tǒng)癥狀為首發(fā)表現(xiàn)的MP感染診斷較困難，臨床易誤診為病毒性腦炎。因此，對(duì)于急性起病的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者，當(dāng)腦脊液常規(guī)檢查與病毒性腦炎相似時(shí)，應(yīng)注意MP腦炎的可能，鑒于其較高的致死率和后遺癥率，早期認(rèn)識(shí)到這一疾病，以防漏診和誤診，從而更好地開(kāi)展臨床工作。

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