基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范化防控原發(fā)性高血壓疾病的臨床研究

龍興華

隨著國(guó)家醫(yī)改的不斷推進(jìn)，分級(jí)診療制度逐步落實(shí)，特別是2015年9月11日《國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見(jiàn)》發(fā)布后，高血壓疾病的防控工作重點(diǎn)就落到了縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)頭上，三級(jí)醫(yī)院不再是防控主體，其職責(zé)轉(zhuǎn)變?yōu)樘幚砩贁?shù)由縣級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診的疑難、復(fù)雜高血壓患者。今后全體醫(yī)務(wù)人員作為高血壓疾病的健康宣教者，縣級(jí)醫(yī)院將是治療高血壓的主戰(zhàn)場(chǎng)[1]，社區(qū)服務(wù)中心及鄉(xiāng)村醫(yī)療機(jī)構(gòu)則是高血壓診斷的主體，全面家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的逐步實(shí)施，將對(duì)高血壓形成全方位無(wú)死角的干預(yù)，高血壓疾病防控有望達(dá)到理想化的4個(gè)100%，即知曉率100%、發(fā)現(xiàn)率100%、治療率100%、控制率100%。但筆者在多年對(duì)基層規(guī)范防控高血壓疾病的研究中發(fā)現(xiàn)，部分縣級(jí)以下(特別是貧困地區(qū))醫(yī)療機(jī)構(gòu)高血壓的防控工作仍很混亂。為此，筆者把多年來(lái)對(duì)基層規(guī)范防控高血壓疾病的一些研究，特別是適應(yīng)新形勢(shì)下防控工作的研究成果歸納總結(jié)如下，擬與同行專家共同探討。

1 高血壓的預(yù)防

高血壓疾病由不同病因和不同疾病引起，分為原發(fā)性和繼發(fā)性。繼發(fā)性高血壓作為基礎(chǔ)疾病如腎臟疾病、嗜絡(luò)細(xì)胞瘤、原發(fā)性醛固酮增多癥、甲亢、妊娠等的伴隨疾病，本文不作研究。原發(fā)性高血壓病病因較多，想要搞好高血壓疾病的預(yù)防，就必須先了解高血壓致病的原因，從而有的放矢，有針對(duì)性地進(jìn)行健康宣教，最終達(dá)到預(yù)防目的。

1.1 致病因素的認(rèn)識(shí)

1.1.1 遺傳因素 1969年，京都大學(xué)岡本教授用高血壓白鼠交配試驗(yàn)，并培育出完全遺傳型高血壓白鼠。當(dāng)代醫(yī)學(xué)研究表明，父母雙方是高血壓患者，子女患高血壓可能性接近50%；一方是高血壓患者，子女患高血壓可能性接近30%，這充分說(shuō)明了原發(fā)性高血壓遺傳影響因素達(dá)30%～50%[2]。

1.1.2 飲食習(xí)慣 不良的飲食習(xí)慣是原發(fā)性高血壓又一個(gè)常見(jiàn)危險(xiǎn)因素，過(guò)量攝鹽、抽煙、大量飲酒都是引發(fā)高血壓的重要原因[3]。一些地區(qū)，特別是少數(shù)民族的地區(qū)飲食習(xí)慣特別，喜食煙熏腌制食品，這些食品往往鹽含量都非常高，這也是導(dǎo)致當(dāng)?shù)馗哐獕喊l(fā)病率奇高的主要原因。近100年的研究表明，抽煙和大量飲酒也是引起高血壓的重要原因。

1.1.3 壓力因素 研究表明，壓力高的職業(yè)和人群如警察、醫(yī)生、小偷等，患高血壓的比例明顯高于其他職業(yè)。

1.1.4 其他因素 如年齡、肥胖、環(huán)境及藥物都對(duì)血壓有一定影響。

1.2 預(yù)防要點(diǎn)

1.2.1 控制發(fā)病率 針對(duì)致病因素中的遺傳因素，婚檢時(shí)，第一時(shí)間對(duì)父母輩進(jìn)行干預(yù)，盡量避免患高血壓的父母雙方結(jié)合，從根本上降低原發(fā)性高血壓的出生率；針對(duì)不良飲食習(xí)慣，要求每個(gè)成年人攝鹽量＜6 g/d，飲酒量＜20 g/d，并戒除吸煙習(xí)慣。針對(duì)壓力問(wèn)題，國(guó)家應(yīng)從以人為本著手，加快人力資源建設(shè)，營(yíng)造和諧、寬松的工作環(huán)境同時(shí)，加大民主法治建設(shè)、拓寬民生領(lǐng)域保障，盡快精準(zhǔn)脫貧，從根源上減少壓力的產(chǎn)生。

1.2.2 提高知曉率 全體醫(yī)務(wù)人員都有責(zé)任和義務(wù)對(duì)高血壓進(jìn)行宣教，讓人民群眾掌握高血壓疾病的防控知識(shí)，他們一旦患病，會(huì)第一時(shí)間找醫(yī)生就診。

2 高血壓的測(cè)量規(guī)范、發(fā)現(xiàn)及診斷

2.1 高血壓的測(cè)量規(guī)范 由于血壓的測(cè)量受諸多因素的影響，所以每個(gè)地區(qū)(至少一個(gè)單位)必須按照當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)條件出臺(tái)一套規(guī)范、適用的測(cè)量標(biāo)準(zhǔn)，如在清晨、空腹、醒腦、靜息的情況下用同一類血壓計(jì)(電子血壓計(jì)最好測(cè)3次取中間值)測(cè)量同一肢體，連續(xù)3 d，＞2 d高于正常值基本可以確診。標(biāo)準(zhǔn)不定好，篩查出的結(jié)果會(huì)存在較大誤差。2.2 高血壓的發(fā)現(xiàn) 目前，35歲首診測(cè)血壓制度是高血壓發(fā)現(xiàn)的主要保障，各種入學(xué)、就業(yè)、行政企事業(yè)職工健康體檢、老年人免費(fèi)體檢、醫(yī)療精準(zhǔn)扶貧、家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是高血壓發(fā)現(xiàn)的有力補(bǔ)充。

2.3 高血壓的診斷 目前，我國(guó)縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)多數(shù)執(zhí)行1999年高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，即《中國(guó)高血壓防治指南》參考了《1999 WHO/ISH高血壓指南》，將＞18歲成人的血壓，按不同水平分類。理想血壓＜120/80 mmHg；正常血壓＜130/85 mmHg；正常高值130～139/85～89 mmHg；1級(jí)高血壓140～159/90～99 mmHg；2級(jí)高血壓160～179/100～109 mmHg；3級(jí)高血壓≥180/110 mmHg。單純收縮期高血壓(收縮壓≥140且舒張壓＜90 mmHg)，患者收縮壓與舒張壓屬不同級(jí)別時(shí)，應(yīng)按兩者中較高的級(jí)別分類。部分醫(yī)院執(zhí)行美國(guó)2003年JNC7高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)、中國(guó)衛(wèi)生部2004年《高血壓防治指南》高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)及歐洲2007標(biāo)準(zhǔn)(ESC/ESH 2007)高血壓診斷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。

目前，美國(guó)發(fā)布了最新高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。2017年11月14日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布了《2017 AHA/ACC高血壓指南》，改變了延續(xù)14年的高血壓定義。新的高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/80 mmHg，取代以前≥140/90 mmHg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)，具體如下。正常血壓120/80 mmHg；血壓升高120～129/80 mmHg；1級(jí)高血壓：130～139/80～89 mmHg；2級(jí)高血壓≥140/90 mmHg；高血壓危象≥180/120 mmHg。

目前，以余振球等國(guó)內(nèi)著名高血壓防治專家提出的以患者基礎(chǔ)血壓為參照標(biāo)準(zhǔn)的高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)。余振球等專家認(rèn)為：由于人的個(gè)體差異，他們的基礎(chǔ)血壓是千差萬(wàn)別的，部分患者基礎(chǔ)血壓非常低，一般都在90/60 mmHg左右波動(dòng)，平時(shí)身體也很健康，但當(dāng)這部分人群?jiǎn)渭兪湛s期血壓升高＞30 mmHg或兩項(xiàng)血壓均升高＞25 mmHg時(shí)，雖然沒(méi)有達(dá)到目前高血壓診斷標(biāo)準(zhǔn)，但患者的靶器官已經(jīng)受到了損害，這時(shí)候就應(yīng)該進(jìn)行干預(yù)和處理了。

3 高血壓的治療

3.1 心血管專家和腦血管專家在高血壓治療上的爭(zhēng)議 心血管專家認(rèn)為：治療高血壓，必須把血壓降至正常的標(biāo)準(zhǔn)值，這樣血壓才不損傷動(dòng)脈血管、心肌細(xì)胞及腎動(dòng)脈，不對(duì)靶器官造成致命損害。腦血管專家則認(rèn)為：治療高血壓，只需把血壓降至1級(jí)高血壓范圍，最多降至正常高值，只有這樣腦血管疾病，特別是缺血性腦血管疾病才能保證腦病血供。筆者認(rèn)為：沒(méi)有一個(gè)固定的標(biāo)準(zhǔn)，只需根據(jù)具體患者進(jìn)行施治。

3.2 關(guān)于診斷標(biāo)準(zhǔn)的確定問(wèn)題 目前，我國(guó)對(duì)美國(guó)最新提出來(lái)的診斷標(biāo)準(zhǔn)雖然沒(méi)有明確參照?qǐng)?zhí)行，但結(jié)合余振球等專家的觀點(diǎn)，筆者認(rèn)為：美國(guó)最新標(biāo)準(zhǔn)雖然拓寬了高血壓患者群，但與余振球等專家的觀點(diǎn)卻正好不謀而合，對(duì)于這種嚴(yán)重影響人民群眾生命健康的疾病，寧可錯(cuò)殺一千，也不放過(guò)一個(gè)，只是在用藥時(shí)針對(duì)個(gè)體差異因病施治就行。所以，筆者建議使用2017年11月14日，美國(guó)心臟協(xié)會(huì)(AHA)發(fā)布的《2017 AHA/ACC高血壓指南》。新的高血壓標(biāo)準(zhǔn)為≥130/80 mmHg，取代以前≥140/90 mmHg的高血壓標(biāo)準(zhǔn)。

3.3 一般治療 對(duì)于高血壓患者，筆者認(rèn)為：首先從改變飲食習(xí)慣開(kāi)始，減鹽限油，戒煙限酒，清淡(降壓)飲食，然后加上適量運(yùn)動(dòng)，一般輕癥患者不必用藥，只需加強(qiáng)血壓監(jiān)測(cè)，特別是根據(jù)新標(biāo)準(zhǔn)診斷的輕癥患者。

3.4 藥物治療

3.4.1 常用降壓藥物 目前縣級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)常用降壓藥物分為5類。利尿劑：能與多類(種)降壓藥物配成復(fù)方制劑，適合各級(jí)高血壓患者，療效明顯，如噻嗪類復(fù)方制劑北京0號(hào)降壓藥、復(fù)方降壓膠囊等；禁用于痛風(fēng)患者，易發(fā)生電解質(zhì)紊亂、糖代謝紊亂等。血管緊張素轉(zhuǎn)移酶抑制劑(ACEI)：具有良好的靶器官保護(hù)和心血管終點(diǎn)事件預(yù)防作用，適合各級(jí)高血壓患者，療效明顯，如卡托普利、依那普利等；禁用于妊娠、血管神經(jīng)性水腫、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀等患者，易發(fā)生干咳等癥狀。血管緊張素受體阻斷劑(ARB)：對(duì)心血管和高血壓具有良好的保護(hù)和降壓作用，如氯沙坦、替米沙坦等；禁用于妊娠、雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、高血鉀等患者，毒副作用較ACEI小。鈣離子阻斷劑(CCB)：適合各級(jí)高血壓患者，療效明顯，如二氫吡啶類：硝苯地平；禁用于心律失常。非二氫吡啶類：維拉帕米、地爾硫卓等；禁用于二、三度房室傳導(dǎo)阻滯。β受體阻滯劑：多年使用老藥，適合各級(jí)高血壓患者，療效明顯，如美托洛爾、普萘洛爾等；禁用于支氣管哮喘、二度以上房室傳導(dǎo)阻滯、心率過(guò)緩等，不適宜肥胖、老年患者使用。其他：如α受體阻滯劑酚妥拉明等，因不作為一線降壓藥使用，這里不作介紹，但當(dāng)其它藥物足量使用效果仍然不滿意時(shí)，可以考慮聯(lián)合應(yīng)用。

3.4.2 藥物治療的依從性 高血壓疾病一旦明確診斷，確定服藥，將是貫穿整個(gè)后半生的漫長(zhǎng)療程，所以選擇藥品及治療方案極其重要，一要降壓效果好，二要毒副作用小。醫(yī)生必須根據(jù)高血壓患者的嚴(yán)重程度、經(jīng)濟(jì)承受能力、治療效果、服藥習(xí)慣等決定用哪類藥，單用或聯(lián)合用，盡量滿足患者的需求，保證患者治療的依從性。

3.4.3 藥物治療方案的單一性 由于個(gè)體差異等原因，每個(gè)患者的用藥及治療方案是不一樣的，醫(yī)生不能單純根據(jù)自己的用藥習(xí)慣給患者用藥，一般需經(jīng)過(guò)2～3次甚至更多次方案的調(diào)整才能達(dá)到最佳效果，所以醫(yī)生必須保證患者用藥的單一性。

3.4.4 藥物治療的聯(lián)合性 合理地聯(lián)合使用降壓藥物不但能減少患者用藥劑量，增加藥物的協(xié)同作用，其毒副作用也因相互抵消而大大減弱，故臨床上提倡聯(lián)合用藥，一般多選擇兩聯(lián)，少部分降壓效果不佳的可以選擇三聯(lián)。部分醫(yī)生受到抗菌藥物使用專項(xiàng)整治的影響，錯(cuò)誤地認(rèn)為降壓治療也是能單用就不聯(lián)合，臨床中經(jīng)常出現(xiàn)用一種藥物效果不好時(shí)，建議患者加量或加次數(shù)，這樣不但增大了降壓藥物的毒副作用，療效也未明顯增加，嚴(yán)重違反降壓藥物的使用原則。

3.4.5 聯(lián)合用藥的不適宜方案 聯(lián)合用藥的目的是增加療效，減少毒副作用，某些聯(lián)合用藥方案雷同單藥加量或加次數(shù)，協(xié)同作用不明顯，毒副作用成倍增加。不宜聯(lián)合方案：如ACEI+ARB、β受體阻滯劑+非二氫吡啶類CCB等，臨床上應(yīng)盡量避免。

3.4.6 高血壓相關(guān)疾病治療 糖尿病、心臟病、腎病、腦卒中、高血脂、高尿酸血癥、高同型半胱氨酸血癥等疾病與高血壓密切相關(guān)，必須注意并加以防范，鄉(xiāng)村以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)只作簡(jiǎn)單治療，縣級(jí)醫(yī)院仍然是防治重點(diǎn)單位。高血壓疾病控制效果好壞與否，直接影響到心腦腎等重要靶器官早與晚受到損害，也直接關(guān)系到人民群眾的生命與健康是否得到有力保障，這項(xiàng)工作對(duì)于縣級(jí)以下基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)全體醫(yī)務(wù)人員將任重而道遠(yuǎn)。

4 高血壓的管理

目前，我國(guó)的高血壓管理部門主要是疾病控制中心，多數(shù)基層疾病控制中心都有一套較為完善的管理方法：如各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)測(cè)血壓，慢病管理人員邀請(qǐng)高血壓防控專家定期到各小區(qū)、鄉(xiāng)村進(jìn)行健康宣教，到轄區(qū)內(nèi)收集各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)篩查出的高血壓患者并建立個(gè)人健康檔案進(jìn)行系統(tǒng)管理，成立高血壓自我管理小組等。我們相信：在黨和政府的重視下，通過(guò)全體醫(yī)務(wù)人員，特別是廣大縣級(jí)以下基層醫(yī)務(wù)人員的共同努力，高血壓必定得到有效控制。

[1] 余振球.縣級(jí)醫(yī)院高血壓治療規(guī)范[M].北京：科學(xué)出版社，2016：2-7.

[2] 張怡，朱鼎良.原發(fā)性高血壓遺傳學(xué)研究的策略和方法[J].中華高血壓雜志，2004，12(1)：4-8.

[3] 李燕萍，郝應(yīng)祿，楊嫻，等.云南省玉溪市紅塔區(qū)高血壓患者的生活飲食習(xí)慣及脈壓相關(guān)影響因素調(diào)查[J].醫(yī)療裝備，2016，29(17):73-74.