切開技術

吳鐘琪

1 氣管切開術

1.1 適應證 各種原因引起喉梗阻，造成呼吸困難；各種原因引起下呼吸道分泌物阻塞；各種原因引起呼吸衰竭或呼吸停止，需行人工機械呼吸；某些頭頸部手術，因口腔插管影響手術操作。

1.2 準備工作 嚴重呼吸困難者，準備氣管插管，若氣管切開過程中出現(xiàn)呼吸停止時立即插管，或氣管切開前先插管，以免術中出現(xiàn)意外。

器械準備：氣管切開包、手套、治療盤(碘附、乙醇、棉簽、2%普魯卡因、1%丁卡因)、抽吸器、橡皮導尿管、頭燈、氧氣等。

1.3 操作方法

1.3.1 體位 ①患者取仰臥位，肩下墊高，頭向后仰，頸部伸直并保持正中位，使氣管向前突出。②不能仰臥位者，取半坐位或坐位，但肩下仍需墊高，頭向后仰伸。若頭向后仰伸使呼吸困難加重，可將頭稍前屈，做切口后再后仰。

1.3.2 消毒 用碘附、乙醇進行常規(guī)皮膚消毒，消毒范圍直徑約20 cm。打開氣管切開包。帶無菌手套，檢查切開包內器械，選擇適當大小的氣管套管，并將內管取出，套入通管芯，堅持套管系帶是否結實。鋪無菌巾。

1.3.3 麻醉 2%普魯卡因加腎上腺素少許，自甲狀軟骨下緣至胸骨上切跡做頸前正中皮下浸潤麻醉，氣管兩側也可注射少量麻醉劑。若患者已昏迷或緊急情況下，可不予麻醉。

1.3.4 切口 術者用左手拇指、中指固定喉部，示指按喉結以定中線。自環(huán)狀軟骨下緣至胸骨上切跡做頸前正中切口，切開皮膚，皮下及頸淺筋膜。1.3.5 分離氣管 用止血鉗自白線處分離兩側胸骨舌骨肌及胸骨甲狀肌，并將雞肉均勻地拉向兩側，暴露氣管。甲狀腺峽部通常位于第2、第3氣管環(huán)狀前壁，若甲狀腺峽部較大，影響手術操作，則沿甲狀腺峽部下緣與氣管前筋膜之間分離，然后用甲狀腺拉鉤，將甲狀腺峽部向上牽引，即暴露氣管。將氣管前筋膜稍加分離，氣管環(huán)即清晰可見。在分離氣管過程中應始終保持氣管居中，且經常用手指觸及氣管位置，以免損傷鄰近重要組織。1.3.6 確認氣管 視診：分離氣管前筋膜后可見到白色的氣管環(huán)。觸診：手指可觸及有彈性的氣管環(huán)。穿刺：用空針穿刺可抽到氣體。

1.3.7 切開氣管 切開氣管前，向氣管內注入1%丁卡因0.5 mL，以防切開氣管后出現(xiàn)劇烈咳嗽。用尖刀于第2～3環(huán)正中自下向上挑開前壁。注意刀刃不宜插入太深，以免損傷氣管后壁即食管壁。

1.3.8 插入套管 氣管切開后，立即用氣管撐開器或中彎血管鉗撐開，插入氣管套管，迅速取出通管心，套入內管。暫用手指固定套管。若分泌物較多立即用接有抽吸器的導尿管自套管內抽吸。

1.3.9 切口處理 ①分別檢查氣管前壁兩側切口緣是否內翻，若內翻應用蚊齒鉗向外挑起。②仔細檢查傷口有無活動性出血，并予以妥善處理。③固定氣管套管，系帶打死結。④皮膚切口上端縫合1～2針。⑤正中剪開一塊紗布，墊襯于氣管套管底版下，以保護切口。

1.3.10 術后注意 患者呼吸情況及有無皮下氣腫、氣胸、縱膈氣腫等，若發(fā)生并發(fā)癥應做相應處理。

2 靜脈切開術

2.1 適應證 急需輸液、輸血，而靜脈穿刺有困難；需要長時間輸液，估計靜脈穿刺不能維持過久；做某些特殊檢查，如心導管、中心靜脈壓測定以及靜脈高營養(yǎng)治療等。

2.2 禁忌證 下腔靜脈及下肢靜脈栓塞；下肢有感染灶。

2.3 準備工作 器械準備包括靜脈切開包、剪刀、刀片、手套、治療盤(碘附、乙醇、棉簽、局部麻醉藥、膠布)。

2.4 操作方法 患者仰臥，選好切開部位。臨床上，多采用內踝上方的大隱靜脈。除踝部大隱靜脈以及還可采用其他部位靜脈置管。用碘附、乙醇消毒局部皮膚；打開靜脈切開包，戴無菌手套；檢查包內器械；鋪無菌巾。以2%普魯卡因2 mL做局部浸潤麻醉，在所選擇的靜脈切開處做橫形皮膚切口1.5～2 cm。用小彎鉗沿血管方向分離皮下組織，將靜脈分離顯露1～2 cm。用小彎鉗在靜脈下面引兩根絲線，并將靜脈遠端絲線結扎靜脈，而近端絲線暫不結扎。牽引提起遠端結扎線，用小剪刀在結扎線上方將靜脈剪一小斜口。將已接好注射器(內有0.9%氯化鈉注射液)、排靜空氣的塑料管或平針頭插入靜脈切口，回抽見血后，在緩慢注入少量0.9%氯化鈉注射液，然后結扎靜脈近端絲線，并固定在插入的塑料管或針頭上。觀察輸液是否通暢，局部有無腫脹及血管有無穿破等現(xiàn)象，如有漏液，應加線結扎。切口用絲線縫合，并將縫合線固定在插入的塑料管上，防止拉脫。覆蓋無菌紗布，膠布固定，必要時用繃帶及夾板固定肢體。

2.5 注意事項 皮膚切口不宜過深，以免切斷血管；剪開靜脈時斜面應向近心端，＜45°，剪開1/2管壁；插入的塑料管口應剪成斜面，但不能過于銳利，以免刺破靜脈；靜脈切開一般保留3～5 d，硅膠管可保留10 d，時間太長易發(fā)生靜脈炎或形成血栓。

3 膿腫切開引流術

3.1 適應證 淺表膿腫已有明顯波動；深部膿腫經穿刺證實有膿液；口底蜂窩織炎、手部感染及其他特殊部位的膿腫，應于膿液尚未聚集成明顯膿腫前施行手術。

3.2 禁忌證 結核性冷膿腫無混合性感染。

3.3 準備工作 洗凈局部皮膚，需要時應剃除毛發(fā)。

器械準備：膿腫切開引流包、手套、治療盤(碘附、乙醇、棉簽、局部麻醉藥等)。

3.4 操作方法 局部皮膚常規(guī)消毒、戴手套、鋪無菌巾。

3.4.1 淺表膿腫切開引流 用1%普魯卡因沿切口做局部麻醉；用尖刀刺入膿腔中央，向兩端延長切口，如膿腫不大，切口最好達膿腔邊緣；切開膿腔后，以手指深入其中，如有間隔組織，可輕輕地將其分開，使成單一的空腔，以利排膿。如膿腔不大，可在膿腫兩側切口做對口引流；較送填入濕鹽水紗布或碘仿紗布，或凡士林紗布，并用干紗布或棉墊包扎。

3.4.2 深部膿腫切開引流 選用適當?shù)挠行樽?；切開之前先用針穿刺抽吸，找到膿腔后，將針頭留在原處，作為切開引流的標志；先切開皮膚，皮下組織，然后順針頭的方向，用止血鉗鈍性分開肌層；到達膿腔后，將其充分打開，并以手指伸入膿腔內檢查；手術后置入干紗布條，一端留在外面，或置入有側孔的橡皮引流管；若膿腫切開后，腔內有多量出血時，可用干紗布按順序緊緊地填塞整個膿腔，以壓迫止血，術后2 d，用0.9%氯化鈉主色衣浸潤全部填塞之敷料后，輕輕取出，改換煙卷或凡士林紗布引流；術后做好手術記錄，特別應注明引流物的數(shù)量。

(摘自：湖南科學技術出版社《醫(yī)學臨床“三基”訓練·一級醫(yī)院全科醫(yī)學分冊》)