老年快速進展性癡呆的臨床分析

劉 彬 顧美娟 龍 娟

快速進展性癡呆(rapidly progressive dementia,RPD)是一類進展快速的癡呆綜合征，是指因為各種病因造成的持續(xù)性、進行性發(fā)展的智能減退(包括記憶、思維、定向、理解、計算、學習、語音和判斷能力下降)，癡呆癥狀出現(xiàn)后在數(shù)周至數(shù)月內(nèi)快速進展。RPD在老年人群中發(fā)生，容易被誤認為老年癡呆癥(AD)，而導致就診不及時或誤診，錯過了最佳治療時機。因此，本研究總結了近年在我科收治的36例RPD患者，以幫助我們對此種癡呆綜合征的進一步認識，指導今后的診治策略。

1.資料

選擇我科2017年6月至2018年6月收治并確診的患者。所有患者入院后均進行詳細可靠的病史采集(現(xiàn)病史、既往史、個人史)，體格檢查、血常規(guī)、血糖、肝腎功能、心電圖、胸片、頭顱CT或MRI，部分患者進行腦電圖及腰穿留取腦脊液化驗、腫瘤標志物檢查、肝炎、梅毒、HIV、免疫學、甲狀腺功能等檢測。

1.1 甲狀腺功能減退 3例女性患者，年齡60～87歲，因為家人發(fā)現(xiàn)患者近半月來反應遲鈍，經(jīng)常呆坐、寡言少語，帶患者來診。甲狀腺功能異常：血清游離甲狀腺素(FT4)0.43～0.48ng/dl，三碘甲狀腺原氨酸(T3)0.45～0.5ng/ml，促甲狀腺激素(TSH)28.56～54.99IU/ml，甲狀腺球蛋白抗體(aTG)865.34～980.82IU/ml，甲狀腺過氧化物酶抗體(aTPO)810.71～1020.56U/ml。頭顱MRI未見異常病灶。補充甲狀腺素及短期激素治理后癥狀逐漸改善。

1.2 散發(fā)Creutzfeldt-Jakob病(CJD) 3例患者，其中女性1例，男性2例，年齡60～73歲，因為家人發(fā)現(xiàn)患者近1月來進行性加重的反應遲鈍，行動遲緩、手抖、走路不穩(wěn)，來診。MMSE評分4～6分。MRI:-FLAIR像上有2個皮質(zhì)異常高信號“花邊征”；腦電圖有周期性三相高波幅尖慢波。3例腦脊液外送中國疾控中心朊病毒室檢測示自身免疫腦抗體陰性，14-3-3蛋白測定陽性，其中1例PRNP基因測定E196A突變，考慮遺傳性CJD可能。

1.3 Wernicke-Korsakoff綜合征 6例長期飲酒男性患者，年齡60～76歲；飲40°左右白酒，約300g/日，30～40余年。出現(xiàn)近1月來近記憶力下降明顯，與人交流反應變慢，伴行走不穩(wěn)，共濟失調(diào)。微量元素檢查維生素B1缺乏，給戒酒，補充維生素B1，癥狀逐漸改善。

1.4 副腫瘤綜合征 1例女性患者65歲，因為近1個半月嗜睡、反應慢，表情淡漠，懶言少語入院。PETCT明確有右下腹小腸管壁增厚并軟組織影，腹腔淋巴結多發(fā)轉(zhuǎn)移病灶，腦脊液檢查，腫瘤相關抗體陰性。頭顱MRI未見異常。另1例女性患者61歲，突發(fā)胡言亂語、精神亢奮1周收住院，腦脊液檢查抗Hu陽性，頭顱MRI未見異常，CT發(fā)現(xiàn)中心性肺癌，病檢明確為腺癌。2例均給對癥處理，短期認知障礙癥狀改善。

1.5 中樞神經(jīng)梅毒 2例患者，女性63歲，男性67歲，因計算量力、記憶力下降，性格改變易激惹半年收治。頭顱MRI輕度腦萎縮，未見其他明顯異常，血腦脊液及血液梅毒抗體檢測均為陽性。給頭孢曲松治療(青霉素過敏)治療15天，認知功能有改善。

1.6 自身免疫性腦炎(LE邊緣性腦炎) 2例女性患者，年齡62～68歲，以癲癇首發(fā)癥狀，反應遲鈍，不自主進食，伴局灶性癲癇發(fā)作。腦脊液里自身免疫性抗體檢查，腦脊液、血液自免腦抗體-抗富亮氨酸膠質(zhì)瘤失活1蛋白抗體(LGI-1)陽性。MRI腦干柔腦膜稍增厚強化，雙側顳葉海馬區(qū)受累、稍腫脹。PETCT未見異常病灶。給免疫球蛋白及激素治療1個療程，癥狀改善明顯，左乙拉西坦抗癲癇藥物控制，未再發(fā)作。

1.7 腦梗死 18例患者，男性11例，女性7例，年齡63～87歲，均因為突發(fā)行為異常就診,如不會用電視遙控器、不會使用手機、找不到回家的路、炒好菜忘記關火、不認識家里人等，不伴有偏癱、失語等，家人懷疑老年癡呆，觀察幾天無改善，帶來醫(yī)院就診。MRI明確急性或亞急性額葉腦梗死。

2.討論

大家通常認為老年期間發(fā)生的癡呆是一種由慢性腦變性疾病引起的綜合征，進展緩慢，認知功能損害不可逆，如阿爾茨海默病(AD)或卒中后所致的血管性癡呆(VD)，加上患者表現(xiàn)一些疾病的癥狀、體征不明顯，一些檢驗手段不能普及，往往會忽略快速進展性癡呆(RPD)這種綜合征的分析，從而誤診?，F(xiàn)就我科上述收治的患者，總結一下老年人中導致RPD常見原因。

2.1 血管性癡呆(Vascular dementia,VD) 是由各種原因的腦血管疾病引起的腦缺血或腦出血性損害導致的認知功能障礙的綜合征，診斷必須同時具有癡呆和腦血管病的證據(jù)。癡呆發(fā)生在急性腦血管病后3個月內(nèi)。以腦梗死常見，即腦血管缺血性疾病，常見額、頂、顳葉的腦梗死，這也是老年人中最常見的導致RPD的病因?；颊咴跀?shù)小時內(nèi)可以出現(xiàn)認知、情感、行為等方面的異常，如果優(yōu)勢半球受損，還可出現(xiàn)言語障礙。此類患者如果不伴有偏癱或其他神經(jīng)系統(tǒng)定位陽性征，可能被誤診為老年癡呆、老年精神障礙等。頭顱CT或MRI可以明確診斷。隨著腦梗死的治療，癡呆可以改善或穩(wěn)定。

2.2 橋本腦病(Hashimoto’s encephalopathy,HE) 是與甲狀腺抗體相關的自身免疫性腦病，可造成顱內(nèi)局灶性或彌漫性腦損害。HE易發(fā)生在中老年婦女，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀包括認知障礙、一過性失語、震顫、癲癇、睡眠障等，會先出現(xiàn)抑郁、人格改變、注意力損害、幻覺、妄想等精神癥狀。甲狀腺功能化驗有血清抗甲狀腺過氧化物酶抗體(TPO-Ab)升高，甲狀腺素降低，腦電圖以彌漫性慢波為主。給類固醇治療后，患者的癡呆癥狀短期恢復，并補充甲狀腺素[1]。

2.3 Wernicke腦病和Korsakoff綜合征 對于長期飲酒或消化道手術的老年人，需要考慮由于維生素B1補充不足，引起急性遺忘、虛構、定向障礙、人格改變，常伴有共濟失調(diào)，CT顯示額頂區(qū)腦萎縮，溝裂變寬，側腦室擴大。戒酒、早期大量維生素B1及補充其他B簇維生素治療，癥狀可以逐漸改善[2]。

2.4 副腫瘤綜合征(paraneoplastic syndromes,PNS) 是抗神經(jīng)元抗體引起自身免疫性綜合征，最常見的是邊緣葉腦炎，通常認為是腫瘤與神經(jīng)元細胞共同抗原介導，抗Hu、抗CV2、抗NMDAR抗體等是常見的抗體。病變常累及海馬、杏仁核、顳葉內(nèi)側等，患者常表現(xiàn)為癡呆、椎體外系、小腦癥狀等[3]。老年人為腫瘤高發(fā)人群，當無誘因老年人出現(xiàn)上訴癥狀，不要忽略腫瘤排查。據(jù)統(tǒng)計40%的LE患者沒有發(fā)現(xiàn)相關抗體[4]。

2.5 中樞系統(tǒng)感染 老年人群免疫力相對低下，常易被病毒、細菌、真菌、梅毒螺旋體感染，致頭疼、發(fā)熱等腦膜炎、腦炎，表現(xiàn)為快速進行性行為、精神狀態(tài)異常，腰穿腦脊液檢查可以明確。如神經(jīng)梅毒中較嚴重的類型是麻痹性癡呆，主要表現(xiàn)為智能減退、記憶力下降，計算力下降等。CT與MRI見腦萎縮、白質(zhì)病變、肉芽腫、皮層或皮層下梗死及腦膜強化。血及腦脊液中VDRA，TPHA，RPR為陽性。給青霉素或頭孢曲松治療，大多數(shù)癥狀有改善。如前述的老年女性患者，為晚期梅毒因亞急性進行性癡呆而惡化。血清及腦脊液RPR(+)。經(jīng)過規(guī)范青霉素治療后癥狀可以在數(shù)月內(nèi)逐漸改善，顱內(nèi)病灶縮小甚至消失。

2.6 克雅病(Creutzfeldt-Jakob disease,CJD) 是由朊蛋白病毒引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染性、可傳播性、退行性疾病。散發(fā)型多見，除了進行性癡呆外，還可伴有肌陣攣、視覺、小腦障礙、椎體功能障礙等。腦脊液檢查14-3-3蛋白陽性，頭顱MRI中的DWI可見皮層和基底節(jié)區(qū)的異常高信號，沿皮層走行稱為“花邊征”。本病無有效治療，疾病進展快，大多數(shù)在1年內(nèi)死亡。

除了上述病因外，還有CO、金屬、食物中毒，血糖、血氨、肝腎、肺功能功能異常導致的代謝性腦病。中樞系統(tǒng)原發(fā)性腫瘤或轉(zhuǎn)移性腫瘤等均可引起RPD。另外，病毒性腦炎如單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒、腸道病毒或細菌感染，均可表現(xiàn)為急性腦膜炎，急性行為異常，精神狀態(tài)改變[5]。

綜合上述，RPD的診治需要結合患者臨床表現(xiàn)、病史、體征、影像學、體液檢查、腦電圖及一些特異抗體的送檢來明確病因及制定治療方案，其病因多樣、臨床表現(xiàn)復雜，尤其在老年期快速進展性癡呆人群中應該綜合分析，以免誤診。