中醫(yī)急診學(xué)的診斷思維*

孔 立 郝 浩 田正云

（山東中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，山東 濟南 250014）

中醫(yī)急診學(xué)強調(diào)疾病的診斷與鑒別，急診患者病情緊急危重，常因疾病的傳變影響多個臟腑，致使不同病因、不同臟腑疾患以相同癥狀起病。如神昏，可能是腦?。ㄈ缰酗L(fēng)）、肺系疾病（如喘脫）、心系疾?。ㄈ玮溃⒛I?。ㄈ珀P(guān)格）、肝系疾?。ㄈ缲拾Y）的表現(xiàn)，也可能是全身性疾?。ㄈ缒摱景Y、中毒）的表現(xiàn)。因此，應(yīng)重視疾病的鑒別診斷，尤其是不同臟腑疾病間的鑒別。若短時間內(nèi)無法明確診斷，可先行“歸類診斷”“排除診斷”，待診查完善再行確定診斷［1］。

1 診查方法

急危重癥診查要四診合參，強調(diào)望診和切診，并結(jié)合應(yīng)用西醫(yī)學(xué)診療技術(shù)。中醫(yī)診斷要求四診并重、諸法參用［2］，但急診患者由于病勢危急或配合困難使得四診無法全面展開。望診和切診耗時短、對患者要求低，在急危重癥診查中應(yīng)用廣泛［3-4］。

1.1 望診 望診不僅可以了解患者整體情況，還可作為分析氣血、臟腑等生理病理狀況的依據(jù)之一。望診為四診之首，在急診診查中占有重要地位。望診時要重視望神，因為神的產(chǎn)生與人體精氣和臟腑功能的關(guān)系十分密切，只有當(dāng)先后天之精充足，而精所化生的氣血津液充盛，臟腑組織功能才能正常，人體才能表現(xiàn)出有神，望神可對患者的病情、病勢有一個整體的把握，失神、假神、神亂往往預(yù)示病情危重。此外，望診時應(yīng)甄別預(yù)示病情危急的表現(xiàn)，面色發(fā)白可見于急性失血，面目一身俱黃者為黃疸，但坐不得臥可見于心衰，口唇青紫多見于心衰、暴喘等病，口唇櫻桃紅色多見于煤氣中毒，全身斑疹隱隱可見于脫證。

1.2 切診 切診，包括脈診和按診。脈診不受患者主觀感受的影響，且常反應(yīng)疾病本質(zhì)，在診查中占有重要地位。脈診時應(yīng)注意提示病情危重的脈象。無脈見于心搏驟停，應(yīng)立即心肺復(fù)蘇，芤脈多見于急性大失血，伏脈常見于邪閉、厥證，遲脈可見于緩慢性心律失常，微脈常見于脫證。按診是切診的重要組成部分，有助于確定病位。右下腹局限性壓痛可見于腸癰，肌緊張可見于腹膜炎，腹脹大拒按、且痛無定處可見于腸結(jié)，按之得骨擦感可見于骨折，按肌膚寒熱可輔助判定脫證證候。

1.3 聞診和問診 聞診應(yīng)注重有特殊提示意義的表現(xiàn)，如喉間哮鳴提示上氣道梗阻、心音消失提示猝死、血腥味提示失血、酸臭味提示有機磷中毒等；問診應(yīng)注重特殊病史，如藥物毒物接觸、外傷過程、遺傳性疾病等。在進行中醫(yī)四診的同時，還應(yīng)注重結(jié)合西醫(yī)學(xué)診療技術(shù)［5］。西醫(yī)學(xué)診療技術(shù)的應(yīng)用為中醫(yī)急診診療提供了新的視野和方法，可作為四診的延伸，如嘔血患者在藥物治療無效時可應(yīng)用胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)出血部位并在內(nèi)鏡下止血［6］。西醫(yī)學(xué)診療技術(shù)還可提供早期、客觀、動態(tài)的指標(biāo)協(xié)助診療，如連續(xù)乳酸監(jiān)測有助于發(fā)現(xiàn)血壓正常的休克并反映其糾正情況，心電監(jiān)護可實時反映患者心律變化。

2 疾病診斷原則

中醫(yī)急癥診斷應(yīng)遵循降階梯、先癥狀后病因、動態(tài)診斷、診治結(jié)合及探病等原則。

2.1 降階梯原則 急診患者發(fā)病急促，病情進展迅速，可在短時間內(nèi)出現(xiàn)多種病癥，診斷時應(yīng)分清主次先后，緊急的、危及生命、須立即干預(yù)的病癥在先，徐緩的、可擇期處理的病癥在后，理清診斷先后有助于明確不同疾病的輕重緩急和當(dāng)前的治療方向［7］。如既往有消渴、胃脘痛的患者，突發(fā)嘔血并出現(xiàn)脫證，應(yīng)將脫證、嘔血診斷在先，胃脘痛次之，消渴再次之，提示當(dāng)前治則為益氣固脫攝血，待脫證、嘔血穩(wěn)定再行胃脘痛治療。

2.2 先癥狀后病因原則 若無法短時間內(nèi)明確病因，當(dāng)先行癥狀診斷，以確定當(dāng)前存在的病癥和提示引起該癥狀的常見疾病范疇，癥狀診斷還有助于及時對癥處理。如患者氣促發(fā)紺可見于喘證、真心痛、中毒等多種疾病，若無法明確病因可暫診為“氣促發(fā)紺待查”，提示須緊急行氧療等救治，同時提示須進一步病因診查。

2.3 動態(tài)診斷原則 急診患者病情變化迅速，可在短時間內(nèi)好轉(zhuǎn)或惡化，亦可變生他病，診斷時應(yīng)根據(jù)病情及時做出調(diào)整，以突出當(dāng)前首要矛盾，指導(dǎo)診療。如患者表現(xiàn)為腹脹如鼓、大便不通、排氣停止，診為“腸結(jié)”，后突發(fā)疼痛劇烈，迅速蔓延全腹，面色蒼白、肢冷汗出，應(yīng)調(diào)整診斷為急性腹痛（消化道穿孔），并立即行手術(shù)診療。

2.4 診治結(jié)合原則 輕癥患者當(dāng)先診斷后治療，重癥患者當(dāng)診斷與治療同時進行，不可因診斷延誤治療，對于暫無法明確診斷又須緊急救治的患者，可根據(jù)臨床判斷行診斷性治療。

2.5 探病原則 當(dāng)“病在疑似之間，補瀉之意未定”之時［8］，可應(yīng)用探病法診斷?！疤讲　迸c西醫(yī)學(xué)診斷性治療相似。探病方法不拘一格，有以藥探病、以飲食探病、以喜惡探病、以外用法探病等。急診患者多應(yīng)用以藥探病［9］，如膿毒癥、脫證（嚴(yán)重膿毒癥、膿毒性休克）患者可由于失血失液、氣隨津脫引起，可由邪毒過盛、正氣衰亡所致，抑或二者兼加，為探明具體病因可行補液治療，若補液后脫證好轉(zhuǎn)（神志轉(zhuǎn)清、血壓上升、脈象由微弱變?yōu)橛辛?、尿量增加）則為失血失液所致，反之則為邪毒過盛、正氣衰亡所致。部分急診患者以外用法探病，如破腹探查。

3 證候診斷原則

中醫(yī)急癥的核心病機是“正氣虛于一時，邪氣暴盛而突發(fā)”，因此虛、實、虛實互存的三綱辨證可簡化急危重癥的辨證體系；辨證中要注重疾病發(fā)展過程中的虛實轉(zhuǎn)化和虛實真假［10］。

3.1 三綱辨證 三綱辨證是在“三態(tài)論”的指導(dǎo)下對八綱辨證的進一步簡化［11］。在急危重病狀態(tài)，陰陽、表里、寒熱不能全面認(rèn)識疾病的證候轉(zhuǎn)化，而“虛實”兩綱的變化可以涵蓋其他六綱的內(nèi)容。虛、實、虛實互存的三綱辨證可進一步簡化急危重病的辨證體系［12］。虛癥反映人體正氣虛弱而邪氣不盛，虛癥表現(xiàn)多樣，很難全面概括，常見表現(xiàn)如面色淡白或萎黃、精神萎靡、神疲乏力、心悸氣短、形寒肢冷、自汗、舌淡胖嫩、脈虛沉遲，或消瘦顴紅、口咽干燥、盜汗潮熱、舌紅少苔、脈虛細數(shù)。實證反映邪氣太盛而正氣尚未虛衰，由于病因不同，實證的表現(xiàn)亦極不一致，常見表現(xiàn)如發(fā)熱、腹痛拒按、胸悶、煩躁，甚至神昏譫語、呼吸氣粗、痰涎壅盛、大便秘結(jié)，舌質(zhì)蒼老、舌苔厚膩，脈實有力。虛實互存包括實證中夾有虛癥、虛癥中夾有實證以及虛實齊見，如表虛里實、表實里虛、上虛下實、下虛上實等。治療時虛癥宜補，實證宜攻，虛實互存宜攻補兼施。

3.2 虛實轉(zhuǎn)化 疾病的發(fā)展是正邪斗爭的過程，表現(xiàn)為虛實的變化。疾病過程中，由于邪氣久留，損傷正氣，實證可轉(zhuǎn)化為虛證；虛證日久，臟腑功能失常，而致痰濁、水飲、瘀血等病理產(chǎn)物形成，虛證可轉(zhuǎn)變實證或虛實互存［13］。中醫(yī)急癥病情變化快，可迅速出現(xiàn)虛實轉(zhuǎn)化，辨證中應(yīng)及時評估，勿犯“虛虛實實”之戒。此外，急診辨證要應(yīng)用“治未病”理論，預(yù)判證候的虛實轉(zhuǎn)化，先安未受邪之地，未病先防，既病防變［14］。

3.3 虛實真假 虛和實臨證有真假之分，辨證時要從錯雜的證候中辨別真假，去偽存真。虛實真假的鑒別應(yīng)注重以下四方面：脈象有力無力、有神無神，沉取、浮取有何區(qū)別；舌質(zhì)胖嫩與蒼老；言語發(fā)聲亢亮與低怯；體質(zhì)強弱、發(fā)病原因、疾病新久、治療經(jīng)過。

4 結(jié) 語

急診面對的是急癥，其發(fā)病特點決定了診斷思維不同于普通內(nèi)科，中醫(yī)急診有其獨特的診斷思維模式［15］。在臨床診治過程中，中醫(yī)急診醫(yī)師應(yīng)把握以上診斷原則，發(fā)揮中醫(yī)急診的辨證優(yōu)勢，促進中醫(yī)急診醫(yī)學(xué)的發(fā)展。