楊洪涌教授從“內(nèi)蘊(yùn)濕熱”論治過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)

袁相鳳 指導(dǎo) 楊洪涌

（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，廣東 廣州 510405）

過敏性紫癜（HSP）是一種由免疫因素介導(dǎo)的血管變態(tài)反應(yīng)性疾病，以起病迅速、出現(xiàn)皮膚紫癜、關(guān)節(jié)腫痛、腹痛，甚至黑便或血尿?yàn)橹饕卣?，可屬于中醫(yī)學(xué)“血證”“紫癜風(fēng)”范疇［1］。本病多數(shù)預(yù)后良好，但部分反復(fù)發(fā)作，病程可達(dá)數(shù)年。少數(shù)并發(fā)腸道出血穿孔、中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變或急性腎功能衰竭而導(dǎo)致不良預(yù)后［2-5］。楊洪涌教授結(jié)合古代醫(yī)家及自己多年的經(jīng)驗(yàn)，以自擬消風(fēng)除濕湯為主，隨證加減治療，臨床療效頗佳。筆者跟隨楊老師學(xué)習(xí)，現(xiàn)將其治療過敏性紫癜的經(jīng)驗(yàn)初步總結(jié)如下，以饗同道。

1 病因病機(jī)

1.1 風(fēng)、濕為發(fā)病之要素 楊老師認(rèn)為，HSP發(fā)病無明顯季節(jié)性，風(fēng)、寒、暑、濕、燥、火均可致病，直接損傷絡(luò)脈，《靈樞·百病始生》曰“陽絡(luò)傷則血外溢，陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢”［6］。但其中以風(fēng)、濕為發(fā)病之要素。HSP具有突發(fā)性、反復(fù)發(fā)作性、多變性，臨證多見四肢尤其是下肢及臀部皮膚紫癜，呈對(duì)稱分布，分批、反復(fù)出現(xiàn)，可融合成片形成瘀斑。現(xiàn)代研究證實(shí)，感染常是過敏性紫癜免疫學(xué)異常的觸發(fā)因素，即外邪入侵是發(fā)病的要素。過敏性紫癜發(fā)病急驟，皮疹多形易變，多有外感癥狀，皮膚紫癜常伴瘙癢，符合“風(fēng)”性善行而數(shù)變的特點(diǎn)?！皾瘛睘殛幮埃讉枤?，外感濕邪，困遏脾陽，水濕不化，內(nèi)濕自生。內(nèi)外濕相結(jié)合，濕性黏滯，易阻氣機(jī)，氣不行則濕不化，其體膠著難解，故反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。濕性趨下，易襲陰位，故紫癜以雙下肢及臀部為主。

1.2 濕熱內(nèi)蘊(yùn)為發(fā)病之基礎(chǔ) 臨證多年，楊老師發(fā)現(xiàn)嶺南地區(qū)背山朝海，HSP患者以濕熱體質(zhì)居多?！皟?nèi)濕”多因先天稟賦，和/或后天飲食不節(jié)，損傷脾胃，運(yùn)化失常，則濕自生?！巴鉂瘛倍嘁蚱鹁硬簧鳌⒚坝晟嫠?，或久居濕地，感受濕邪。外濕入里，與內(nèi)濕相合，久蘊(yùn)則生熱，熱附于濕，遇風(fēng)則動(dòng)，迫血妄行，發(fā)為紫斑，或礙血?jiǎng)t凝，瘀熱相合，損傷脈絡(luò)，亦致發(fā)斑。明·吳昆亦提出“無熱不癍，無濕不疹”［7］，后世醫(yī)家亦有“斑出陽明，疹出太陰”之說［8］。濕乃熱之宅舍，無濕則熱無以存；熱乃濕之利器，無熱則濕無以作。二者相依，其力可嗔！

1.3 外風(fēng)引動(dòng)、瘀熱傷絡(luò)乃病機(jī)之關(guān)鍵，正氣受損為病勢(shì)之轉(zhuǎn)歸 不斷總結(jié)，楊老師發(fā)現(xiàn)HSP的病機(jī)關(guān)鍵，主要責(zé)之“外風(fēng)引動(dòng)”“瘀熱傷絡(luò)”。首先，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，無風(fēng)之引動(dòng)，則熱不足以至火，風(fēng)助熱勢(shì)，迫血妄行，灼傷血絡(luò)，血溢脈外，滲于肌膚，則發(fā)為紫斑；熱毒與濕相合，灼傷腎絡(luò)，則發(fā)為尿血。其次，濕熱在里，阻礙血行，久而成瘀，瘀熱相得，損傷血絡(luò)，則見紫斑?！靶爸鶞?、其氣必虛”，本病日久不愈，因病變部位在血分，濕熱毒瘀滯于血分，久留不去，容易耗傷氣血；或失治誤治，損及脾腎；加之疾病初期的治療以清熱解毒、涼血祛瘀等方法為主，亦容易傷正；故氣血不足、脾腎虧虛為其病勢(shì)轉(zhuǎn)歸。

1.4 陰傷貫穿疾病始終 病變之前，濕熱久蘊(yùn)，阻礙脾胃，生化不行，或熱邪耗損，而致陰傷。發(fā)病之時(shí)，血液外溢，或瘀血阻遏氣機(jī)，新血不生，津血同源，血失津傷，津血同為人體之陰，故陰傷。再者，臨證用藥多為清熱解毒、涼血化瘀之品，易致陰傷。

2 中醫(yī)治療

2.1 自擬經(jīng)驗(yàn)方為主，隨證加減 結(jié)合本病的發(fā)病因素及病機(jī)，經(jīng)過多年實(shí)踐，楊老師以自擬消風(fēng)除濕湯為基本方，隨證加減治療HSP，臨床療效頗佳。方中防風(fēng)祛風(fēng)勝濕，《本草綱目》有云“三十六般風(fēng)，去上焦風(fēng)邪，頭目滯氣，經(jīng)絡(luò)留濕，一身骨節(jié)痛。除風(fēng)去濕仙藥”，《藥類法象》亦云“治風(fēng)通用”，無風(fēng)則熱藏，無以成候，防風(fēng)藥用歷史悠久，《神農(nóng)本草經(jīng)》中被列為上品［9］。土茯苓性甘、淡、平，有解毒，除濕，通利關(guān)節(jié)之功?！侗静菡x》“土茯苓，利濕去熱，能入絡(luò)，搜剔濕熱之蘊(yùn)毒”，濕熱不留，則邪不附?，F(xiàn)代藥理研究證明土茯苓具有抑制免疫、抗炎鎮(zhèn)痛等功效［10-11］。防風(fēng)與土茯苓二者相配，治病求本，共為君藥。絡(luò)傷血溢為本病之核心病理，生地黃清熱涼血止血、養(yǎng)陰生津，地榆炭涼血止血，二者相伍，則血靜絡(luò)復(fù)，又地榆炭味苦沉降，直達(dá)下焦，可治下焦絡(luò)傷之尿血，生地黃味甘，可復(fù)本病之陰傷，共為臣藥。有藥理研究發(fā)現(xiàn)二者皆能明顯縮短凝血時(shí)間，而生地黃又有激活纖溶系統(tǒng)的作用，但無血小板聚集作用，地榆炭還能收縮血管而止血。生地黃還具有類激素樣作用而無激素副作用［12］，其含有的地黃素有明顯的抑菌及抗菌作用［13］。本病絡(luò)傷血溢，血傷瘀成，雞血藤行血補(bǔ)血、舒筋活絡(luò)，使血復(fù)瘀行，其通絡(luò)之功還可改善關(guān)節(jié)疼痛。本病常以皮膚紫癜為首發(fā)癥狀，可伴瘙癢，地膚子、白鮮皮清熱燥濕、祛風(fēng)止癢，一方面助土茯苓清利濕熱，一方面可緩解皮膚癥狀，共為佐藥。甘草調(diào)和諸藥為使。全方共奏消風(fēng)除濕、涼血止血、化瘀滋陰之效。本病以外風(fēng)引動(dòng)為病機(jī)關(guān)鍵，本方共8味藥，其中生地黃、地榆炭、雞血藤三藥皆入血分，亦體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)“治風(fēng)先治血，血行風(fēng)自滅”的理論。臨證時(shí)若瘀熱毒盛，紫癜密布，色紫黑，可酌加水牛角、丹參、赤芍、紫草、大黃炭、蒲黃炭、仙鶴草等清熱涼血解毒，化瘀止血之品；皮膚癢盛，可加烏梢蛇、蟬蛻、浮萍等；小便量少、色黃、尿血者，可加大薊、小薊、薺菜、車前草等；伴腰酸痛可加桑寄生、鹿銜草等。

2.2 滋陰涼血貫穿全程 發(fā)病初期，熱毒不甚，陰傷不顯，方中生地黃涼血滋陰，可防陰虧；發(fā)病中期，瘀熱毒盛，耗損營(yíng)陰，知母清熱養(yǎng)陰生津，旱蓮草滋陰、涼血止血，可增生地之效，共復(fù)陰傷；病變后期，邪去正虛，累及真陰，常配伍熟地黃、女貞子、旱蓮草等滋補(bǔ)肝腎，育養(yǎng)真陰。當(dāng)然，臨床遣藥，應(yīng)視陰傷具體程度而定，滋陰不可太過，否則礙脾之運(yùn)，更助濕熱之氣。

3 臨證感悟—強(qiáng)調(diào)治未病

3.1 未病先防 多年臨床實(shí)踐，楊老師認(rèn)為HSP發(fā)病者多屬濕熱體質(zhì)，故非常重視未病之前通過飲食、運(yùn)動(dòng)及藥膳等方面調(diào)理體質(zhì)，亦有研究表明體質(zhì)調(diào)節(jié)是治療特應(yīng)質(zhì)疾病的核心［14］。如起居方面，應(yīng)作息規(guī)律，避免冒雨涉水，若久居濕地，當(dāng)保持室內(nèi)干燥；飲食方面，平素應(yīng)慎食辛辣、油膩及刺激性食物，以減少濕熱來源；運(yùn)動(dòng)方面，八段錦、五禽戲、太極可疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)和陰陽，常練則經(jīng)絡(luò)通暢，氣血調(diào)達(dá)，諸邪難留；藥膳方面，可適當(dāng)服用健脾祛濕養(yǎng)陰之品，如西洋參、薏苡仁、山藥、茯苓等，或煲湯，或泡水，可收良效。

3.2 既病防變 本病與感染和變態(tài)反應(yīng)關(guān)系密切，發(fā)病前常見上呼吸道感染、藥物或食物過敏、蚊蟲叮咬等，或因上述因素而致反復(fù)發(fā)作。因此，楊師認(rèn)為除積極配合治療外，更應(yīng)注重生活調(diào)攝，如保持室內(nèi)空氣清新，預(yù)防感冒，適當(dāng)休息，飲食宜清淡而富含營(yíng)養(yǎng)，多食蔬菜、水果，忌海鮮、牛奶、魚蝦等發(fā)物，慎用藥物，減少與過敏原接觸。

4 病案舉例

4.1 某患，女性，10歲，學(xué)生。2016年6月21日初診。主訴：突發(fā)雙下肢對(duì)稱性丘樣疹1周。密集分布，色鮮紅，壓之不褪色，伴輕微瘙癢，無關(guān)節(jié)疼痛，小便色黃，大便黏膩不爽。1周前有外感史，現(xiàn)咽痛，查體扁桃體Ⅱ°大，色紅。 輔助檢查尿 Pr（-），BLD（+），血 WBC 10.2×109/L，HGB 120 g/L，PLT 180×109/L， 凝血功能正常。舌淡紅、邊尖紅，苔膩微黃，脈浮滑數(shù)。無過敏史，平素飲食不規(guī)律，喜煎炸油膩食物。中醫(yī)診斷：血證-紫斑，濕熱風(fēng)動(dòng)證。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（單純皮膚型）。治宜祛風(fēng)除濕、清熱涼血。方用自擬消風(fēng)除濕湯加減：防風(fēng) 5 g，土茯苓 15 g，生地黃 15 g，雞血藤 15 g，地膚子 8 g，白鮮皮 8 g，小薊 15 g，大薊 10 g，紫草 15 g，薺菜 15 g，玄參 10 g，仙鶴草 15 g，蟬蛻 5 g，車前草 10 g，甘草片6 g。共3劑，水煎服，每日1劑，早晚分溫服。2016年6月24日二診：紫癜較前消退大半，色暗紅；查扁桃體Ⅰ°大，色暗紅。舌淡紅，苔微膩色白，脈滑數(shù)。效不更方，加丹參10 g，繼服前方3劑，諸癥悉除。

按：雙下肢對(duì)稱性出血點(diǎn)，壓之不褪色，色鮮紅，輕微瘙癢感，發(fā)病前有明顯外感史，平素嗜食煎炸油膩之品。本證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，風(fēng)邪引動(dòng)。風(fēng)熱搏結(jié)，壅盛為毒，迫血妄行，血溢肌膚，故見紫癜。故治以祛風(fēng)除濕、清熱涼血解毒之法。此例為典型皮膚型HSP，病因病機(jī)較單純，故治療相對(duì)容易，療效明顯。

4.2 患某，男性，32歲，皮鞋廠職工。2017年5月19日初診。主訴：反復(fù)雙下肢泛發(fā)斑丘疹2月余。未經(jīng)診治，訴時(shí)發(fā)時(shí)止。就診時(shí)見雙下肢皮疹散在分布，大部分色暗紅，少許色鮮紅，壓之不褪色，伴瘙癢，稍疲乏，腰酸痛及雙膝關(guān)節(jié)疼痛，咽痛，口干，小便色黃，大便偏硬。查體扁桃體Ⅰ°大，色暗紅。輔助檢查尿 Pr（+），BLD（++），血 WBC 9.37×109/L，HGB 136 g/L，PLT 245×109/L，凝血功能正常。舌暗紅，苔黃厚膩，脈滑。無過敏史，處人流密集處易發(fā)，嗜食辛辣，經(jīng)常熬夜。中醫(yī)診斷：血證-紫斑，濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱傷絡(luò)證。西醫(yī)診斷：過敏性紫癜（混合型）。治宜清熱涼血化瘀、祛風(fēng)除濕。方用自擬消風(fēng)除濕湯加減：防風(fēng)10 g，土茯苓30 g，生地黃15 g，雞血藤 30 g，地膚子 15 g，白鮮皮 10 g，女貞子 10 g，墨旱蓮 15 g，蒲黃炭 10 g，梔子炭 10 g，丹參 15 g，桑寄生 15 g，鹿銜草 15 g，鹽牛膝 15 g，忍冬藤 15 g，寬筋藤15 g，絡(luò)石藤15 g，廣東海風(fēng)藤15 g，腫節(jié)風(fēng)30 g，白茅根10 g，甘草片6 g。共6劑，水煎服，日1劑，早晚分溫服。囑按時(shí)服藥，清淡營(yíng)養(yǎng)飲食，注意休息，防感冒，少去人流密集處。2017年5月26日二診：紫癜較前消退，未見新發(fā)，腰痛及雙膝關(guān)節(jié)疼痛好轉(zhuǎn)，無口干咽痛，查扁桃體不大。舌暗紅，苔黃膩，脈滑。復(fù)查尿Pr（+），BLD（+），效不更方，繼服前方 6 劑。2017 年 6 月 2日三診：紫癜較前明顯消退，無新發(fā)，偶感腰酸，雙膝關(guān)節(jié)無明顯疼痛，大便軟，舌暗紅，苔膩微黃，脈滑。前方加仙鶴草30 g，繼服6劑。2017年6月9日四診：雙下肢少量散在暗褐色紫癜，未見新發(fā)，無腰酸，舌淡紅，苔白微膩，脈滑。 復(fù)查尿 Pr（-），BLD（-），前方去蒲黃炭、梔子炭、鹽牛膝、忍冬藤、寬筋藤、絡(luò)石藤、廣東海風(fēng)藤、腫節(jié)風(fēng)、白茅根、仙鶴草，繼服5劑。后未復(fù)診，電話隨訪訴紫癜全部消退。

按：反復(fù)雙下肢紫癜2月余，平素嗜食辛辣，濕熱自生；反復(fù)發(fā)作，瘀熱已結(jié)。本證屬濕熱內(nèi)蘊(yùn)，瘀熱傷絡(luò)。瘀熱相結(jié)，阻滯脈絡(luò)，絡(luò)傷血溢，而發(fā)紫癜。故治以涼血化瘀、祛風(fēng)除濕之法。此例為混合型HSP，病程較長(zhǎng)，病因病機(jī)較復(fù)雜，故療程較長(zhǎng)。

5 結(jié) 語

過敏性紫癜屬中醫(yī)學(xué)“血證”范疇，病因病機(jī)較復(fù)雜，多為虛實(shí)相兼，易反復(fù)發(fā)作，纏綿不已［15］，在臨床上常將過敏性紫癜分血熱妄行、陰虛內(nèi)熱、氣陰兩虛、脾腎虧虛4個(gè)證型［16］。楊洪涌教授根據(jù)多年治療過敏性紫癜經(jīng)驗(yàn)，總結(jié)出自擬消風(fēng)除濕湯為主加減治療本病，取得了良好的治療效果。