原發(fā)性痛經(jīng)的診治

張紅 孫建華

痛經(jīng)主要指與月經(jīng)相關(guān)的、發(fā)生于該期間的盆腔疼痛，主要分為原發(fā)與繼發(fā)痛經(jīng)。其中，原發(fā)痛經(jīng)是與盆腔疾病無關(guān)的經(jīng)期痛，是由于內(nèi)在的子宮功能障礙造成的，多在婦女初潮時即出現(xiàn)。痛經(jīng)僅存在于排卵周期，通常發(fā)作于月經(jīng)來潮前的1～2 d或月經(jīng)來潮時。當內(nèi)膜迅速脫落時，即來潮后12 h，疼痛達到頂點。原發(fā)痛經(jīng)的診斷是建立在病史與盆腔及三合診檢查發(fā)現(xiàn)的基礎(chǔ)上的、不合并有器質(zhì)性疾病的月經(jīng)期疼痛。繼發(fā)痛經(jīng)的癥狀與原發(fā)的相似，但與明確診斷的疾病相關(guān)，常見的原因有子宮內(nèi)膜異位癥、子宮肌瘤、子宮腺肌癥、內(nèi)膜息肉、盆腔炎性疾病與宮內(nèi)節(jié)育器的使用等。這里討論原發(fā)性痛經(jīng)的診治。

1 發(fā)病機制

原發(fā)性痛經(jīng)的病因和病理生理目前尚未完全明確，與以下因素有關(guān)。

1.1 機械因素 子宮頸狹窄、子宮過度屈曲，導(dǎo)致子宮狹部的張力增高使經(jīng)血流出不暢，可使經(jīng)血潴留宮腔，刺激子宮收縮而引起痛經(jīng)；內(nèi)膜管型脫落也是引起原發(fā)性痛經(jīng)的原因之一；子宮發(fā)育不良致子宮收縮不協(xié)調(diào)，可導(dǎo)致血管供血異常，子宮肌層組織缺血缺氧，亦可引起子宮異常收縮而致痛經(jīng)。

1.2 內(nèi)分泌因素

1.2.1 前列腺素(PG) 前列腺素是有效的子宮緊張因子，通過細胞表面的前列腺素受體發(fā)生作用，激發(fā)子宮收縮。前列腺素類化合物也可能直接使子宮痛覺神經(jīng)更敏感。痛經(jīng)婦女的內(nèi)膜和經(jīng)血中PGF2α平均比無痛經(jīng)婦女高5～13倍，抑制前列腺素合成的藥物可以緩解痛經(jīng)癥狀，目前大多數(shù)學(xué)者認為前列腺素類化合物在痛經(jīng)發(fā)病機制中占據(jù)中心地位。

1.2.2 血管緊張素(AVP) 既可促進子宮平滑肌的收縮，又能促進前列腺素的生成，增強子宮平滑肌對宮縮藥物的敏感性，從而引起痛經(jīng)。正常情況下排卵期血管加壓素水平最高，黃體期下降，直至月經(jīng)期。原發(fā)性痛經(jīng)女性因晚黃體期雌激素水平異常升高，所以在月經(jīng)期血管加壓素水平高于正常人2～5倍，造成子宮過度收縮及缺血。

1.2.3 催產(chǎn)素(OT) OT不僅直接作用于子宮肌細胞引起子宮收縮，同時還刺激內(nèi)膜細胞釋放PGs，建立適度的子宮收縮必須依靠催產(chǎn)素和PGs的相互協(xié)調(diào)來實現(xiàn)。痛經(jīng)患者體內(nèi)催產(chǎn)素含量較正常非妊娠婦女高。

1.2.4 β-內(nèi)啡肽(β-EP) β-EP來源于阿黑皮質(zhì)(POMC)，屬于內(nèi)源性阿片肽，具有很強的鎮(zhèn)痛效應(yīng)，是調(diào)節(jié)女性生殖內(nèi)分泌的重要神經(jīng)遞質(zhì)，參與生殖內(nèi)分泌的調(diào)節(jié)，在控制下丘腦-垂體的功能方面起重要作用，與女性生理病理有著密切的關(guān)系。子宮內(nèi)膜、子宮腔液中存在內(nèi)啡肽，其濃度與雌激素呈正相關(guān)。β-EP具有內(nèi)源性鎮(zhèn)痛作用，黃體期β-EP水平的降低導(dǎo)致子宮功能活動異常，被認為是痛經(jīng)發(fā)生的原因之一。

1.3 神經(jīng)與神經(jīng)遞質(zhì) 分娩后痛經(jīng)癥狀可減輕或消失，這一現(xiàn)象可能與妊娠期子宮去甲腎上腺素水平低下，分娩后子宮的交感神經(jīng)介質(zhì)再生，其去甲腎上腺素濃度不能達到分娩前水平有關(guān)，所以痛經(jīng)的癥狀可減輕或消失。有報道顯示，通過腹腔鏡行骶前交感神經(jīng)切除術(shù)治療原發(fā)性痛經(jīng)，效果良好，其原理是切斷了來自于子宮頸、子宮及輸卵管近端向脊柱的神經(jīng)傳導(dǎo)，此研究也進一步證實神經(jīng)與神經(jīng)傳遞在原發(fā)性痛經(jīng)中的作用。

1.4 鈣離子、鎂離子 平滑肌收縮需要鈣離子參與，引起子宮平滑肌收縮的鈣離子可來源于細胞內(nèi)鈣的釋放或細胞外鈣的內(nèi)流。臨床上用鈣離子通道阻滯劑硝苯啶治療原發(fā)性痛經(jīng)，能緩解疼痛癥狀。鎂離子也與子宮平滑肌收縮有關(guān)。因為ATP(三磷酸腺苷)酶水解釋放出的能量是子宮肌肉收縮所需能量的直接來源，鎂離子有活化ATP酶的作用。所以，鎂離子通過活化ATP酶而消耗ATP，可使子宮肌松弛減輕疼痛；相反鎂離子不足可能是痛經(jīng)的原因之一。

1.5 免疫因素 白細胞介素一直被認為增加子宮肌纖維對疼痛的敏感性，在PD對PG抑制治療無效的婦女中，其內(nèi)膜中就有大量的白細胞介素的存在。痛經(jīng)患者體內(nèi)存在Th1/Th2細胞因子分泌水平改變，表現(xiàn)為經(jīng)期由Th2型細胞因子IL-10水平顯著高于正常人，也高于非經(jīng)期的痛經(jīng)患者，因此IL-10在PD中可能具有一定的作用。另外，人體免疫系統(tǒng)中發(fā)揮著重要作用的T細胞執(zhí)行特異性細胞免疫和調(diào)節(jié)功能。CD4和CD8是T細胞的兩個主要亞群。有研究發(fā)現(xiàn)，PD患者月經(jīng)期、卵泡期百分比值和CD4/CD8的比值都低于正常人，而痛經(jīng)患者整個月經(jīng)周期中百分值明顯高于正常人。

1.6 其他因素 遺傳因素、缺乏體育鍛煉、情緒緊張、初潮早、吸煙、肥胖或飲酒等。

2 流行病學(xué)

約50%～90%的育齡期女性曾經(jīng)歷痛經(jīng)。隨年齡增加，痛經(jīng)發(fā)病率下降。至少13%～51%的女性有過一次由于痛經(jīng)而使女性不能上班或?qū)W生不能上課的經(jīng)歷，5%～14%的女性經(jīng)常因嚴重痛經(jīng)影響工作和學(xué)習(xí)。

3 臨床表現(xiàn)

原發(fā)痛經(jīng)開始于青少年時期，排卵周期建立以后。疼痛多于月經(jīng)來潮前1～2 d或月經(jīng)來潮時開始出現(xiàn)，12～72 h后逐漸消失。在大部分月經(jīng)周期出現(xiàn)類似癥狀。疼痛部位多位于肚臍以下、恥骨以上。疼痛形式多表現(xiàn)為痙攣性疼痛或間斷性劇痛，也可能表現(xiàn)為持續(xù)性鈍痛。部分患者伴有嚴重的背痛和(或)大腿痛。疼痛時還可能伴有惡心、腹瀉、疲乏、頭痛等不適。體格檢查及實驗室檢查通常無陽性發(fā)現(xiàn)。

4 治療

痛經(jīng)的治療目的是緩解疼痛或癥狀，改善痛經(jīng)的生理機制。應(yīng)根據(jù)患者的需求、痛經(jīng)的嚴重程度選擇合適的治療方案。

4.1 非藥物治療 足夠的休息和睡眠、規(guī)律的鍛煉、戒煙對緩解痛經(jīng)有一定幫助。每周進行4次左右全身有氧運動鍛煉，每次時間在45 min左右，每次運動時的心率控制在50%～70%的儲備心率水平的運動是適宜強度，對PD的治療具有積極作用。超過機體適應(yīng)范圍的過量運動不利于緩解痛經(jīng)癥狀。腹部按摩、瑜伽也可能有效。提倡低脂飲食，補充維生素E、維生素B1、B6或魚油、維生素D3等。重視月經(jīng)生理的宣傳教育，通過解釋說明，消除患者恐懼、焦慮及精神負擔(dān)。

4.2 藥物治療

4.2.1 單純止痛藥 非甾體抗炎藥(NSAIDs)，如布洛芬、萘普生等，可以通過抑制環(huán)氧化酶而減少PG的生物合成，緩解PG引起的子宮痙攣性收縮，從而緩解大多數(shù)婦女的痛經(jīng)癥狀。用藥應(yīng)當在痛經(jīng)開始之前，不要等痛經(jīng)重到不能控制時才用。副作用包括胃腸道反應(yīng)，如惡心、嘔吐或腹瀉等，多可耐受，胃十二指腸潰瘍、胃腸道出血或胃穿孔病史的患者不宜使用。與以往的NSAIDs比較而言，環(huán)氧合酶-2(COX-2)選擇性抑制藥美洛昔康、塞來昔布和戊地昔布等治療效果更好，不良反應(yīng)發(fā)生率更低。

4.2.2 口服避孕藥 既可減少月經(jīng)量，又可抑制排卵，降低血中雌激素的含量，使血中PG、AVP、OT水平降低，從而起到抑制子宮活動的作用，可以控制90%的痛經(jīng)。

4.2.3 左炔諾孕酮宮內(nèi)緩釋系統(tǒng)(L N GIUS) LNG為孕激素類物質(zhì)，對子宮內(nèi)膜有很強的抑制作用，使其對雌激素不敏感，被抑制的子宮內(nèi)膜停止合成多種活性物質(zhì)。此外，LNG刺激內(nèi)膜合成一些調(diào)節(jié)蛋白，放置LNG-IUS后子宮內(nèi)膜變薄，從而緩解痛經(jīng)。

4.2.4 其他 鈣離子通道阻滯劑、磷酸二酯酶抑制劑、針灸、經(jīng)皮電刺激神經(jīng)療法等可能有效。

4.3 手術(shù)治療 上述保守治療無效，或合并用藥禁忌征，或痛經(jīng)癥狀影響到患者的日常生活時，需要考慮手術(shù)干預(yù)，但一般很少用。腹腔鏡下的腹下神經(jīng)切斷術(shù)、骶前神經(jīng)切斷術(shù)或子宮神經(jīng)消融術(shù)阻斷來自盆腔的痛覺信號傳導(dǎo)通路，成為治療痛經(jīng)的一種新選擇。