近視防治指南

中華人民共和國國家衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)

1 近視的定義、分類、臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)

1.1 定義 人眼在調(diào)節(jié)放松狀態(tài)下，平行光線經(jīng)眼球屈光系統(tǒng)后聚焦在視網(wǎng)膜之前，稱為近視。

1.2 分類

1.2.1 根據(jù)屈光成分分類

1.2.1.1 屈光性近視 主要由于角膜或晶狀體曲率過大或各屈光成分之間組合異常，屈光力超出正常范圍，而眼軸長度基本在正常范圍。

1.2.1.2 軸性近視 由于眼軸延長，眼軸長度超出正常范圍，角膜和晶狀體等眼其他屈光成分基本在正常范圍。

1.2.2 根據(jù)病程進(jìn)展和病理變化分類

1.2.2.1 單純性近視 大部分患者的眼底無病理變化，進(jìn)展緩慢，用適當(dāng)?shù)溺R片即可將視力矯正至正常，其他視功能指標(biāo)多屬正常。

1.2.2.2 病理性近視 視功能明顯受損，遠(yuǎn)視力矯正多不理想，近視力亦可異常，可發(fā)生程度不等的眼底病變，如近視弧形斑、豹紋狀眼底、黃斑部出血或形成新生血管膜，可發(fā)生形狀不規(guī)則的白色萎縮斑，或有色素沉著呈圓形黑色斑(Fuchs斑)；視網(wǎng)膜周邊部格子樣變性、囊樣變性；在年齡較輕時(shí)出現(xiàn)玻璃體液化、混濁和玻璃體后脫離等。與正常人相比，發(fā)生視網(wǎng)膜脫離、撕裂、裂孔、黃斑出血、新生血管和開角型青光眼的危險(xiǎn)性要大得多。常由于眼球前后徑變長，眼球較突出，眼球后極部擴(kuò)張，形成后鞏膜葡萄腫。伴有上述臨床表現(xiàn)者為病理性近視。

1.2.3 根據(jù)近視度數(shù)分類 低度近視：-0.50～3.00 D。中度近視：-3.25～6.00 D。高度近視：＞-6.00 D。

1.3 臨床表現(xiàn)與診斷要點(diǎn) 需要綜合考慮視覺癥狀、屈光度和屈光成分等，還要考慮到雙眼視功能、近視性質(zhì)、近視進(jìn)展速度以及近視并發(fā)癥等，具體如下：①遠(yuǎn)距離視物模糊，近距離視力好，初期常有遠(yuǎn)距離視力波動(dòng)，注視遠(yuǎn)處物體時(shí)瞇眼。②通過客觀驗(yàn)光和主覺驗(yàn)光確定近視，并確定度數(shù)。③近視度數(shù)較高者，除遠(yuǎn)視力差外，常伴有夜間視力差、飛蚊癥、漂浮物、閃光感等癥狀，并可發(fā)生程度不等的眼底改變。

2 近視的影響因素及預(yù)防

2.1 環(huán)境因素

2.1.1 近距離工作 近距離工作被公認(rèn)為是影響近視發(fā)生發(fā)展的危險(xiǎn)因素，與近視的發(fā)展呈正相關(guān)。除了近距離工作的總量外，近距離工作持續(xù)時(shí)間(＞45 min)、閱讀距離近(＜33 cm)等也是近視的重要危險(xiǎn)因素。

2.1.2 戶外活動(dòng) 戶外活動(dòng)時(shí)間與近視的發(fā)病率和進(jìn)展量呈負(fù)相關(guān)，是近視的一種保護(hù)因素。因此，提倡在學(xué)齡前如幼兒園時(shí)期就開始增加戶外活動(dòng)時(shí)間，有條件的地方鼓勵(lì)每天增加戶外活動(dòng)1 h。

2.1.3 讀寫習(xí)慣 不良讀寫習(xí)慣是近視的危險(xiǎn)因素。寫字時(shí)歪頭、握筆時(shí)指尖距筆尖近(＜2 cm)的青少年近視患病率較高。應(yīng)培養(yǎng)良好的讀寫習(xí)慣，握筆的指尖離筆尖一寸(3.3 cm)、胸部離桌子一拳(6～7 cm)，書本離眼一尺(33 cm)，保持讀寫坐姿端正，不在行走、坐車或躺臥時(shí)閱讀。

2.1.4 采光照明 讀寫應(yīng)在采光良好、照明充足的環(huán)境中進(jìn)行，桌面的平均照度值應(yīng)≥300 lux，并結(jié)合工作類別和閱讀字體大小進(jìn)行調(diào)整，以避免眩光和視疲勞等。

2.1.5 眼保健操 眼保健操可讓眼睛放松。臨床研究表明，做眼保健操相比不做眼保健操可以減少調(diào)節(jié)遲滯，改善主觀視疲勞感受，從而有助于控制近視。

2.1.6 其他 近視發(fā)生發(fā)展的其他環(huán)境因素可能還包括營養(yǎng)、睡眠時(shí)間、微量元素、電子產(chǎn)品的使用等。

2.2 遺傳因素 對(duì)于單純的低中度近視者，基因與環(huán)境共同作用導(dǎo)致近視的進(jìn)展。父母近視的青少年發(fā)生近視的風(fēng)險(xiǎn)明顯增大，而且與父母近視的度數(shù)呈正相關(guān)。目前已有較多近視相關(guān)基因的家系研究、雙生子研究及群體遺傳學(xué)研究。對(duì)于高度近視，尤其是病理性近視者，遺傳因素的作用更為明顯。因此近視的父母應(yīng)該更注意讓孩子避免容易發(fā)生近視的環(huán)境因素。

3 近視的相關(guān)檢查

從幼兒園時(shí)期，應(yīng)定期檢查孩子的視力、屈光度、眼軸長度、角膜曲率和眼底等，建立兒童眼屈光發(fā)育檔案，有助于早期發(fā)現(xiàn)視力不良、有近視傾向和已近視的兒童，從而分檔管理并制定相應(yīng)干預(yù)措施。對(duì)于有高度近視家族史的兒童應(yīng)加強(qiáng)定期隨訪，進(jìn)行重點(diǎn)防控。

3.1 一般檢查

3.1.1 視力檢查 視力檢查是發(fā)現(xiàn)近視的第一步，通過視力檢查，可以簡便迅速地將可疑近視與正常人區(qū)別開。視力檢查應(yīng)在中等光亮度下進(jìn)行，檢查室的光線應(yīng)較暗為宜。如采用后照法(視力表燈箱、投影或視頻視力表)，建議標(biāo)準(zhǔn)視力表亮度為80～320 cd/m2。目前，視力表亮度為160 cd/m2作為使用標(biāo)準(zhǔn)而廣泛應(yīng)用。由于在各種不同的投影機(jī)、燈箱和視頻顯示系統(tǒng)中很難得到一個(gè)確定的亮度，臨床上以80～320 cd/m2作為檢測視力表的亮度可能是比較合理和實(shí)用的。如采用直接照明法(印刷視力表)，建議照度為200～700 lux。根據(jù)選用的視力表規(guī)定來設(shè)定檢查距離。測量時(shí)遮蓋對(duì)側(cè)眼，注意不要瞇眼、不要壓迫被遮蓋眼。一般先查右眼后查左眼。檢查時(shí)，讓被檢查者先看清最大一行視標(biāo)，如能辨認(rèn)，則自上而下，由大至小，逐級(jí)將較小視標(biāo)指給被檢查者看，直至查出能清楚辨認(rèn)的最小一行視標(biāo)，至少能辨認(rèn)出1行中的3個(gè)視標(biāo)記錄為準(zhǔn)確結(jié)果。被檢查者讀出每個(gè)視標(biāo)的時(shí)間≤5 s。如估計(jì)被檢查者視力尚佳，則不必由最大一行視標(biāo)查起，可酌情由較小字行開始。記錄和表達(dá)視力時(shí)，應(yīng)當(dāng)標(biāo)注所采用的視力表類型。

學(xué)齡前兒童視力檢查界值必須考慮年齡因素，中華醫(yī)學(xué)會(huì)眼科學(xué)分會(huì)斜視弱視學(xué)組提出，將不同年齡組兒童的正常視力參考值下限定為：3～5歲0.5、＞6歲0.7。＞6歲的學(xué)齡期兒童，裸眼視力如果低于小數(shù)視力0.5(即LogMAR視力0.3)，是懷疑屈光異常的標(biāo)準(zhǔn)?？傊?，裸眼視力低于同年齡正常兒童的視力下限要懷疑屈光不正(近視、遠(yuǎn)視、散光)甚至弱視。

3.1.2 裂隙燈檢查 了解眼瞼、結(jié)膜、角膜、虹膜、前房、瞳孔和晶狀體等情況。

3.1.3 眼底檢查 眼底檢查包括彩色眼底照相、直接檢眼鏡檢查、間接檢眼鏡檢查等。彩色眼底照相拍攝標(biāo)準(zhǔn)：應(yīng)當(dāng)以視盤與黃斑的中間點(diǎn)為中心，曝光適中，對(duì)焦清晰。屈光度＞-3.00 D者或視網(wǎng)膜有近視病變(如視盤旁萎縮弧、豹紋狀眼底、黃斑部Fuchs斑、后鞏膜葡萄腫、視網(wǎng)膜周邊部眼底病變)者應(yīng)進(jìn)行定期隨訪。

對(duì)于有漂浮物感或閃光感的近視患者，還應(yīng)當(dāng)散瞳后進(jìn)行直接、間接檢眼鏡檢查，并可通過壓迫鞏膜來檢查周邊視網(wǎng)膜是否有變性、裂孔等。特別是對(duì)下列情況應(yīng)重點(diǎn)檢查：①視力低下及視力矯正不能達(dá)到正常者。②高度近視眼者。③突發(fā)性的有細(xì)塵狀感或合并有閃光感者。④屈光間質(zhì)不良有玻璃體色素沉積或玻璃體混濁者、高度近視合并視網(wǎng)膜脫離的患者。其對(duì)側(cè)眼的檢查對(duì)發(fā)現(xiàn)新的病變及其預(yù)防和治療十分重要。

3.1.4 睫狀肌麻痹驗(yàn)光檢查 睫狀肌麻痹驗(yàn)光即通常所說的散瞳驗(yàn)光，是國際公認(rèn)的診斷近視的金標(biāo)準(zhǔn)。建議＜12歲，尤其是初次驗(yàn)光，或有遠(yuǎn)視、斜弱視和較大散光的兒童一定要進(jìn)行睫狀肌麻痹驗(yàn)光，確診近視需要配鏡的兒童需要定期復(fù)查驗(yàn)光。

臨床上常用的睫狀肌麻痹藥物有1%阿托品眼膏或凝膠、1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液和復(fù)方托吡卡胺滴眼液。

1%阿托品眼用凝膠的睫狀肌麻痹效果最強(qiáng)，持續(xù)時(shí)間久，適用于≤7歲的近視兒童，尤其是遠(yuǎn)視和斜弱視的患者首選使用阿托品眼用凝膠散瞳。1%阿托品眼用凝膠的使用方法為2～3次/d，連用3d；對(duì)于內(nèi)斜視的患者來說，1～2次/d，連用5 d。第2次的復(fù)驗(yàn)時(shí)間為21～28 d內(nèi)。

1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的睫狀肌麻痹效果僅次于阿托品眼用凝膠，且作用時(shí)間較短，可考慮作為不能接受阿托品眼用凝膠時(shí)的替代，以及7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。1%鹽酸環(huán)噴托酯滴眼液的使用方法為驗(yàn)光前相隔20 min滴2次，1 h后驗(yàn)光。第2次的復(fù)驗(yàn)時(shí)間為第3天至1周內(nèi)。

復(fù)方托吡卡胺滴眼液持續(xù)時(shí)間短，作用強(qiáng)度在三者中最弱，適用于12～40歲人群，臨床上也可用于7～12歲近視兒童的散瞳驗(yàn)光。復(fù)方托吡卡胺滴眼液的使用方法為驗(yàn)光前相隔10～20 min滴3次，30～40 min后驗(yàn)光。第二次的復(fù)驗(yàn)時(shí)間為第2天至1周內(nèi)。

需要注意的是，麻痹睫狀肌后的驗(yàn)光結(jié)果可讓醫(yī)生對(duì)該眼無調(diào)節(jié)狀態(tài)下的屈光不正情況有初步了解，但并非就是最好的矯正處方，最后得矯正處方一定是權(quán)衡雙眼的屈光情況、主覺驗(yàn)光情況、雙眼平衡及患者的具體視覺要求后確定。

3.2 特殊檢查

3.2.1 角膜曲率檢查 正常成人角膜曲率半徑均值為7.77 mm，角膜前表面的水平方向曲率半徑為7.80 mm，垂直方向?yàn)?.70 mm，后表面的曲率半徑為6.22～6.80 mm。3～15歲兒童正常角膜曲率半徑為7.79 mm。兒童隨年齡增長，角膜曲率半徑呈遞減趨勢。角膜或晶狀體表面彎曲度過陡會(huì)導(dǎo)致屈光性近視或稱曲率性近視、彎曲性近視。因此，晶狀體的屈光力及厚度也是需要定期觀察的參數(shù)。

3.2.2 眼軸長度檢查 眼軸長度在出生時(shí)為16 mm，3歲時(shí)可達(dá)正視眼水平約23 mm，此后以每年約0.1～0.2 mm的速度生長，13～14歲即可達(dá)到成人水平24 mm。發(fā)育期兒童的眼軸長度增長過快可能是向近視發(fā)展的趨向因素，但應(yīng)考慮到伴隨正常生長發(fā)育的眼軸增長。

3.2.3 雙眼視功能檢查 對(duì)于有斜視或屈光參差的近視患者，應(yīng)對(duì)其雙眼單視功能進(jìn)行檢查和評(píng)估。可采用Worth四點(diǎn)燈評(píng)估知覺融合功能，采用立體視覺檢查圖測定立體視銳度。

3.2.4 調(diào)節(jié)與聚散功能檢查 在屈光不正矯正后和排除眼部疾患的情況下，仍存在視疲勞、視力模糊、近距離工作相關(guān)眼酸、眼痛、復(fù)視等癥狀時(shí)，應(yīng)對(duì)其調(diào)節(jié)與聚散功能進(jìn)行檢查。主要檢查方法包括調(diào)節(jié)幅度(移近法/移遠(yuǎn)法、負(fù)鏡片法)、調(diào)節(jié)反應(yīng)(對(duì)于近距離視標(biāo)的調(diào)節(jié)反應(yīng)低于調(diào)節(jié)刺激量時(shí)表現(xiàn)為調(diào)節(jié)滯后，反之為調(diào)節(jié)超前)、相對(duì)調(diào)節(jié)(負(fù)相對(duì)調(diào)節(jié)、正相對(duì)調(diào)節(jié))、調(diào)節(jié)靈活度(反轉(zhuǎn)拍法)、集合幅度(集合近點(diǎn)法)、正負(fù)融像性聚散、AC/A比率(以每單位調(diào)節(jié)引起的調(diào)節(jié)性集合(以棱鏡度來表示)與每單位調(diào)節(jié)(以屈光度D來表示)的比率來表示，可分為梯度性AC/A、計(jì)算性AC/A)。

3.2.5 眼壓與視野檢查 由于病理性近視合并青光眼多見，所以應(yīng)進(jìn)行眼壓和視野檢查以排查是否合并有青光眼。

3.2.6 A/B超檢查 對(duì)于高度近視患者應(yīng)進(jìn)行A/B超的檢查，可了解眼軸長度、玻璃體和視網(wǎng)膜情況以及有無后鞏膜葡萄腫等。

3.2.7 光相干斷層掃描檢查(Optical Coherence Tomography，OCT) OCT能觀察到黃斑區(qū)視網(wǎng)膜各層次結(jié)構(gòu)的細(xì)微變化。對(duì)于高度近視或病理性近視患者，OCT有助于早期發(fā)現(xiàn)黃斑區(qū)的近視相關(guān)病變，如后鞏膜葡萄腫、黃斑劈裂、黃斑區(qū)視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜萎縮等。通過OCT檢查視網(wǎng)膜神經(jīng)纖維層、視網(wǎng)膜色素上皮層及脈絡(luò)膜的厚度，可指導(dǎo)近視性黃斑病變的分期及治療。

此外，OCT可以顯示脈絡(luò)膜新生血管(CNV)多種不同的形態(tài)特征，并可明確顯示出其所在解剖層次及組織學(xué)關(guān)系，對(duì)其不同時(shí)期的病理改變及形態(tài)做出進(jìn)一步描述。在OCT中，即使是在較大的視網(wǎng)膜下出血的情況下，也可以清楚地顯示出CNV，并準(zhǔn)確地描述其形態(tài)大小、與周圍組織的關(guān)系及其解剖位置。

3.2.8 眼底熒光素血管造影檢查(Fluorescence Fundus Angiography, FFA) FFA為評(píng)估病理性近視引起的CNV的標(biāo)準(zhǔn)化的檢查手段，可用于新近發(fā)生的近視CNV的鑒別診斷。有研究提示FFA對(duì)活動(dòng)性近視CNV的檢查結(jié)果優(yōu)于其他檢查方法，因此建議對(duì)任何懷疑為近視CNV的病例進(jìn)行FFA檢查。典型的近視性CNV表現(xiàn)為小的、扁平狀的、灰白色視網(wǎng)膜下?lián)p害，通常位于黃斑中心凹下或近黃斑中心凹處，伴或不伴出血。近視性CNV在FFA中的早期表現(xiàn)為邊界清晰的高熒光，晚期表現(xiàn)為熒光素的滲漏。

4 單純性近視的矯正措施

4.1 框架眼鏡 框架眼鏡是最簡單安全的矯正器具，應(yīng)做到每年≥1次復(fù)查，及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù)。對(duì)于兒童近視患者，應(yīng)每半年進(jìn)行≥1次復(fù)查。目前比較公認(rèn)的是，過矯會(huì)導(dǎo)致調(diào)節(jié)過度，加重近視發(fā)展，應(yīng)當(dāng)避免。單焦鏡為臨床常見框架眼鏡類型，對(duì)于調(diào)節(jié)存在問題的患者還有雙焦鏡、三焦鏡和漸進(jìn)鏡等。雙焦鏡上半部分焦點(diǎn)距離為遠(yuǎn)距離物體，下半部分焦點(diǎn)距離為閱讀距離。漸進(jìn)鏡可增加視物遠(yuǎn)近范圍，早期老視且不要求視近時(shí)視野大的人群適用。視近有明顯外隱斜或外斜的青少年配戴漸進(jìn)鏡片可能會(huì)加重癥狀，影響雙眼視功能。

4.2 角膜接觸鏡

4.2.1 軟性接觸鏡 可用于近視的矯正，部分兒童可用于恢復(fù)雙眼視和促進(jìn)視覺發(fā)育。無自理能力的兒童或老年人若有需求必須在醫(yī)師和監(jiān)護(hù)人的密切監(jiān)督下使用。眼部有任何活動(dòng)期急性炎癥、全身有影響配戴的病變、過分神經(jīng)質(zhì)、個(gè)人衛(wèi)生不良、依從性差而不能定期復(fù)查、對(duì)護(hù)理液過敏或生活工作環(huán)境衛(wèi)生差者，應(yīng)禁用或慎用。

4.2.2 硬性接觸鏡(RGP) 適用于有需求而又無禁忌證的任何年齡配戴者。年齡過小或過大者，因存在對(duì)問題察覺敏感性或操作依從性問題，應(yīng)增加對(duì)安全性的監(jiān)控。近視、遠(yuǎn)視、散光、屈光參差，尤其是圓錐角膜及角膜瘢痕等所致的不規(guī)則散光可優(yōu)先考慮選擇。眼表活動(dòng)性疾患或影響接觸鏡配戴的全身性疾病等應(yīng)禁用。長期處于多風(fēng)沙、高污染環(huán)境中者、經(jīng)常從事劇烈運(yùn)動(dòng)者等應(yīng)慎用。

4.2.3 角膜塑形鏡(OK鏡) 是一種逆幾何設(shè)計(jì)的硬性透氣性接觸鏡，通過配戴使角膜中央?yún)^(qū)域的弧度在一定范圍內(nèi)變平，從而暫時(shí)性降低一定量的近視度數(shù)，是一種可逆性非手術(shù)的物理矯形方法。臨床試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)長期配戴角膜塑形鏡可延緩青少年眼軸長度進(jìn)展約0.19 mm/年。在一般接觸鏡適應(yīng)癥與非適應(yīng)癥的基礎(chǔ)上，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)未成年兒童需要有家長監(jiān)護(hù)配合治療。對(duì)于較高屈光度數(shù)等疑難病例的驗(yàn)配，需由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師酌情考慮驗(yàn)配。

4.3 手術(shù)矯正 近視的手術(shù)矯正是通過手術(shù)方式改變眼的屈光度，主要方法有激光角膜屈光手術(shù)和有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)。近視矯正手術(shù)需要嚴(yán)格按照各類手術(shù)的禁忌癥和適應(yīng)癥進(jìn)行篩查和實(shí)施，主要適用于＞18歲度數(shù)穩(wěn)定的近視患者。

4.3.1 激光角膜屈光手術(shù) 對(duì)于年齡＞18歲，屈光力穩(wěn)定＞2年，精神及心理健康、具備合理的摘鏡愿望和合適的術(shù)后期望值者可以考慮激光角膜屈光手術(shù)，但在手術(shù)前需進(jìn)行相關(guān)的術(shù)前檢查，符合相應(yīng)規(guī)定的角膜厚度、屈光度數(shù)及預(yù)設(shè)切削深度等條件方可進(jìn)行手術(shù)，不同術(shù)式的術(shù)前條件要求不同。激光角膜屈光手術(shù)術(shù)式主要分為兩類：激光板層角膜屈光手術(shù)和激光表層角膜屈光手術(shù)。激光板層角膜屈光手術(shù)通常指以機(jī)械刀或飛秒激光輔助制作角膜瓣的準(zhǔn)分子激光原位磨鑲術(shù)(Laser in Situ Keratomileusis，LASIK；femtosecond laser assisted LASIK)，也包括僅以飛秒激光完成微小切口角膜基質(zhì)透鏡取出的術(shù)式(Small Incision Lenticule Extraction，SMILE)。

激光表層角膜屈光手術(shù)是指以機(jī)械、化學(xué)或激光的方式去除角膜上皮，或者機(jī)械制作角膜上皮瓣后，在角膜前彈力層表面及其下角膜基質(zhì)進(jìn)行激光切削，包括：準(zhǔn)分子激光屈光性角膜切削術(shù)(Photo Refractive Keratectomy，PRK)、準(zhǔn)分子激光上皮下角膜磨鑲術(shù)(Laser Subepithelial Keratomileusis，LASEK)、機(jī)械法-準(zhǔn)分子激光角膜上皮瓣下磨鑲術(shù)(Epipolis-Laser in Situ Keratomileusis，Epi-LASIK)及經(jīng)上皮準(zhǔn)分子激光角膜切削術(shù)(Trans-Epithelial Photo Refractive Keratectomy，TPRK)。

4.3.2 有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù) 一般適用于近視度數(shù)較高、不愿意戴眼鏡但又不適合激光角膜屈光手術(shù)者。采用有晶狀體眼人工晶狀體植入術(shù)(Phakic Intraocular Lens，PIOL)矯正近視是在保留自然晶狀體的情況下，在前房或后房植入負(fù)度數(shù)人工晶狀體。

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