盆底肌痙攣綜合征的診治進(jìn)展

劉欣欣 曾憲東

作者單位：1.110847 沈陽，遼寧中醫(yī)藥大學(xué)；2.沈陽醫(yī)學(xué)院附屬中心醫(yī)院

盆底肌痙攣綜合征是1985年由荷蘭外科醫(yī)生Kuijpers對(duì)其首次命名，本病是一種出口梗阻型便秘，亦即慢性功能性便秘[1]。由于盆底肌肉(肛門外括約肌、恥骨直腸肌)功能紊亂，以至在排便時(shí)出現(xiàn)一種反常收縮而不放松，使糞便存留于直腸而排出困難的一種頑固便秘。目前，此病有多種治療方法，國內(nèi)外對(duì)于本病的診治也是取得了一定的進(jìn)展。筆者總結(jié)近幾年對(duì)于盆底肌痙攣綜合征的臨床研究結(jié)果，現(xiàn)綜述如下。

1 盆底肌痙攣綜合征的病因

臨床中對(duì)于本病的成因眾說紛紜，尚無準(zhǔn)確標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一，可能的相關(guān)因素如下。

肌肉：盆底肌肉纖維及肌肉細(xì)胞未見異常的病理學(xué)變化，均正常，可能存在神經(jīng)肌肉間傳導(dǎo)通路的異常改變。

神經(jīng)反射：排便中的直腸反射的傳入路為盆內(nèi)臟神經(jīng)，盆底肌痙攣綜合征患者恥骨直腸肌或肛門括約肌有異常收縮，提示盆內(nèi)臟神經(jīng)損傷[2]。

創(chuàng)傷和感染：由于大便干硬或外界因素導(dǎo)致肛管及直腸創(chuàng)傷，肛隱窩處炎癥及創(chuàng)傷后的感染均可能導(dǎo)致引起恥骨直腸肌或者肛門外括約肌痙攣。

精神和心理因素：精神心理因素可能通過抑制自主神經(jīng)功能，影響胃腸激素分泌等作用引起或加重便秘[3]。由于患者精神焦慮抑郁，存在心理壓力，導(dǎo)致整個(gè)盆底肌肉的痙攣緊張，不能維持其正常功能，而引起排便功能障礙。

排便異常：長期便秘腹瀉、服用刺激性瀉藥、排便時(shí)間長以及醫(yī)源性導(dǎo)致的手術(shù)損傷等均可引起盆底神經(jīng)及肌肉功能損傷，導(dǎo)致盆底肌肉異常收縮痙攣。

先天因素：先天的恥骨直腸肌功能異常痙攣收縮也是本病的原因之一。

2 盆底肌痙攣綜合征的臨床表現(xiàn)

本病主要表現(xiàn)為排便疼痛、不適，排便不規(guī)律、排便不完全、大便次數(shù)減少、肛門下墜感及難以描述的排便困難等一些非特異性表現(xiàn)[4]。由于本病的患者肛管及會(huì)陰部位的肌肉處于高度緊縮狀態(tài)，患者亦可感覺肛門堵塞便不出，便時(shí)會(huì)陰部脹滿不舒伴疼痛，存在便意而自覺肛門口閉塞不開感。嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，久而久之，甚者給患者的精神心理造成嚴(yán)重的影響。

3 盆底肌痙攣綜合征的診斷現(xiàn)狀

盆底肌痙攣綜合征是一種肌肉功能紊亂性疾病，除了對(duì)患者病史的采集外，臨床上常常采用輔助檢查以明確診斷。在此，將現(xiàn)在臨床上應(yīng)用的檢查方法歸納如下。

肛門直腸指檢：肛門直腸指檢是檢查肛腸疾病的重要方法，具有安全、簡單和損傷較小的優(yōu)勢。肛門直腸指檢有助于排除肛周、遠(yuǎn)端直腸的器質(zhì)性病變[5]。指檢可觸及肛管的緊縮感、以及肛門括約肌及恥骨直腸肌的異常變化，對(duì)于出口梗阻型便秘中盆底肌痙攣綜合征的診斷具有指導(dǎo)意義。

盆底肌電圖檢查：1953年，F(xiàn)loyd和Walls首次將肛門括約肌電圖用于臨床診斷[6]。肌電圖是一種臨床用來借助肌肉及神經(jīng)支配的生理和病理功能改變來診斷的一門科學(xué)，可以反映盆底肌各個(gè)時(shí)相的活動(dòng)變化形態(tài)。盆底肌電圖主要記錄肛門內(nèi)、外括約肌以及恥骨直腸肌在靜息態(tài)以及運(yùn)動(dòng)態(tài)的肌電圖的特征，而且肌電圖可以精確地記錄單塊盆底肌肉的活動(dòng)變化，對(duì)盆底肌痙攣的診斷有顯著的輔助意義，但不可過分依賴，只可作為輔助檢查以診斷盆底肌痙攣。

結(jié)腸傳輸試驗(yàn)：結(jié)腸傳輸試驗(yàn)是一種動(dòng)力學(xué)檢查，用于診斷是慢傳輸型、出口梗阻型還是混合型便秘，并能更好地反映本病的病情輕重，了解腸道蠕動(dòng)及肛門排便功能的變化。盆底肌痙攣的患者在本試驗(yàn)中表現(xiàn)為直腸處的排空障礙。

肛管直腸測壓：通過肛管直腸測壓檢查，測定肛管靜息壓、最大收縮壓、直腸感知閾值、直腸最大耐受量等指標(biāo)，從而了解排便時(shí)肛管直腸壓力的改變[7]。但由于目前國內(nèi)外肛管直腸測壓儀器的生廠商不同，不同儀器及不同的檢查頻次對(duì)盆底肌痙攣的數(shù)據(jù)診斷有較大波動(dòng)。盆底痙攣綜合征患者直腸感覺閾值、初始便意感容量及最大耐受容量也較正常人群升高，可能患者存在直腸感覺和(或)直腸肛門反射的損傷[8-9]。肛管功能的長度亦有不同程度的增加，若合并存在肛門直腸括約肌反射減低、消失或者異常改變，即可輔助明確診斷。

排糞造影檢查：排糞造影是在患者“排糞”時(shí)對(duì)其肛管直腸部做靜態(tài)和動(dòng)態(tài)的檢查方法，此項(xiàng)檢查不但能夠顯示肛管直腸部的器質(zhì)性病變，還能顯示直腸排糞功能性的異常[10]。排糞造影可以觀察是否存在直腸肛管的器質(zhì)性及解剖、盆腔臟器、盆底形態(tài)等方面疾病的多項(xiàng)排除。正常人在靜息狀態(tài)下肛直角在90°～100°，用力排便時(shí)肛直角增大106°～160°。盆底肌痙攣的患者肛直角于排便時(shí)不增大反而縮小或者不變，恥骨直腸肌壓跡加深、延長。診斷慢性便秘的主要檢查方法是排泄造影，能夠檢查出便秘的病因，能為臨床診斷與治療提供明確依據(jù)[11]。

4 盆底肌痙攣綜合征的治療現(xiàn)狀

本病是由于盆底肌肉功能的紊亂而導(dǎo)致的功能性出口梗阻型便秘，目前尚無明確治療方法，國內(nèi)外研究報(bào)道以非手術(shù)治療為主。

4.1 非手術(shù)治療

4.1.1 飲食療法 適用于病情較輕、病程短的患者，部分患者長期服用刺激性瀉藥以輔助排便病，如大黃、番瀉葉、蘆薈等，可改服緩瀉藥或者進(jìn)食高纖維食物，平素多食水果、蔬菜、酸奶等促進(jìn)排便。增加每日的飲水量，≥2 000 mL/d。

4.1.2 心理治療 本病多數(shù)患者存在心理障礙，且精神心理因素在發(fā)病及病程中具一定的作用，因此在行其他治療時(shí)需進(jìn)行心理疏導(dǎo)，服用抗焦慮及抗抑郁藥以協(xié)調(diào)治療，如口服黛力新，1片/次，2次/d。

4.1.3 藥物治療 口服中藥湯劑、肉毒桿菌毒素局部注射及穴位注射藥物等具有一定的治療效果。周建峰[12]報(bào)道采用補(bǔ)中益氣湯加減聯(lián)合穴位注射黃芪注射液治療44例頑固性便秘患者，連續(xù)治療兩周，臨床治療總有效率達(dá)93.18%，復(fù)發(fā)率為2.27%，有效改善患者的排便癥狀。肉毒桿菌毒素注射能夠明顯緩解痙攣的恥骨直腸肌及肛門括約肌，操作簡單、創(chuàng)傷小且安全，但長期應(yīng)用可能產(chǎn)生副作用，效果不佳，甚至出現(xiàn)肛門失禁。曾有文獻(xiàn)報(bào)道，取中脘、天樞、上巨虛等穴位注射維生素B1注射液100 mg，1次/d，7次為1個(gè)療程，治療7個(gè)療程，總有效率達(dá)95.65%[13]。穴位注射法通過藥物對(duì)穴位的刺激，調(diào)節(jié)排便功能，且用藥量及毒副作用小，方便、有效，值得臨床推廣應(yīng)用。

4.1.4 生物反饋治療 國外有學(xué)者提出，對(duì)盆底痙攣綜合征患者首選生物反饋治療[14]。生物反饋治療是一種安全、有效且無損傷的行為療法，訓(xùn)練患者恢復(fù)正常的盆底肌功能。有研究報(bào)道，生物反饋可以使患者經(jīng)過反復(fù)訓(xùn)練，通過大腦皮質(zhì)、下丘腦產(chǎn)生神經(jīng)體液變化，調(diào)節(jié)生理反應(yīng)，從而達(dá)到緩解焦慮、抑郁等心理狀態(tài)[15]。反復(fù)訓(xùn)練，使患者學(xué)會(huì)排便時(shí)放松肛門肌肉，且收縮腹部肌肉，根據(jù)熒屏上顯示的數(shù)據(jù)曲線學(xué)會(huì)正常的排便動(dòng)作。但此儀器較昂貴、治療費(fèi)用高、療程較長，因此在治療過程中應(yīng)配合心理疏導(dǎo)，使患者放松心態(tài)配合治療。治療期間可多食高纖維素飲食或口服緩瀉藥以配合治療。

4.1.5 擴(kuò)肛療法 1997年Maria報(bào)道，漸進(jìn)性肛管擴(kuò)張治療恥骨直腸肌綜合征的方法，采用三種擴(kuò)肛器(20 mm、23 mm、27 mm)每天擴(kuò)肛，從大到小，10 min/次，為期3月，治療6個(gè)月內(nèi)全部患者對(duì)治療效果滿意[16]。此法適用于病情較輕的盆底肌痙攣綜合征患者，適合局部麻醉下進(jìn)行，若在麻醉狀態(tài)下加入小劑量的亞甲藍(lán)效果更為顯著。

4.1.6 穴位療法 穴位療法主要包括對(duì)穴位的針灸及耳穴壓豆。祖國醫(yī)學(xué)中記載“耳者，經(jīng)絡(luò)之聚也”。通過耳穴的刺激，以通經(jīng)活絡(luò)、運(yùn)行氣血、調(diào)節(jié)臟腑功能，糾正陰陽平衡，從而使胃腸蠕動(dòng)，促進(jìn)排便[17]。耳部直腸下段及肛門穴兩個(gè)穴位可調(diào)節(jié)減輕盆底肌疲勞、痙攣與缺血，幫助盆底肌功能恢復(fù)正常，以改善癥狀。針灸作為祖國醫(yī)學(xué)的傳統(tǒng)療法，操作簡便且創(chuàng)傷小，對(duì)于操作條件要求低、治療費(fèi)用不高，易于接受。文獻(xiàn)中曾報(bào)道，取穴天樞、上巨虛、足三里治療便秘及肌肉痙攣；支溝、大腸俞則為治療便秘的常用穴位；長強(qiáng)穴屬督脈選穴，具調(diào)節(jié)陰陽、疏通氣機(jī)之功效，研究表明針刺長強(qiáng)可以直接刺激排便感受器，使盆底功能改善，緩解排便功能；百會(huì)、內(nèi)關(guān)則通過寧心安神調(diào)節(jié)患者的精神心理疾病。從中醫(yī)經(jīng)絡(luò)走形選穴治療功能行便秘能夠取得良好的治療效果，且具可行性。

4.2 手術(shù)治療目前，文獻(xiàn)報(bào)道盆底肌痙攣綜合征的患者首選非手術(shù)治療，在進(jìn)行系統(tǒng)的非手術(shù)治療仍不見效并且嚴(yán)重影響患者的日常生活或者并發(fā)直腸前突、直腸脫垂時(shí)方可進(jìn)行手術(shù)治療。手術(shù)治療方法有：經(jīng)肛門或經(jīng)骶尾入路行恥骨直腸肌部分肌束切斷術(shù)、閉孔內(nèi)肌自體移植術(shù)、恥骨直腸肌切斷術(shù)以及恥骨直腸肌全束部分切斷聯(lián)合自體閉孔內(nèi)肌移植術(shù)等。但是手術(shù)治療患者的疼痛較劇烈，且由于恥骨直腸肌得切斷易造成肛門失禁，故臨床治療中手術(shù)不作為首選。

綜上所述，盆底痙攣綜合征對(duì)于從事臨床的醫(yī)生是一種挑戰(zhàn)，是一種較棘手的疾病。為預(yù)防或避免盆底肌痙攣性疾病的發(fā)生、發(fā)展，筆者建議平素高纖維素飲食，多飲水、多活動(dòng)，避免長期服用刺激性瀉藥以預(yù)防本病的發(fā)生。入院后完善相關(guān)的輔助檢查，如肛管直腸測壓、結(jié)腸傳輸試驗(yàn)、排泄造影及盆底肌電圖以明確診斷，并根據(jù)病情嚴(yán)重程度、是否合并直腸前突或直腸脫垂性疾病決定治療方案，切記盲目要求手術(shù)治療而忽略可能帶來的不良后果。