經(jīng)前期綜合征

沈妍姝 孫建華

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫(yī)院婦科

經(jīng)前期綜合征(PMS)是指婦女反復(fù)在黃體期(月經(jīng)周期第14～28天)出現(xiàn)周期性以軀體、精神癥狀為特征的綜合征。其與精神和內(nèi)科疾病無關(guān)，并在卵泡期緩解，在月經(jīng)來潮后癥狀緩解或消失。在月經(jīng)周期的卵泡期沒有癥狀，是診斷月經(jīng)前期綜合征的先決條件。PMS是影響育齡婦女健康的常見疾病之一，PMS癥狀通常出現(xiàn)在月經(jīng)開始前的7～10 d，分為軀體、精神和行為癥狀3類，主要表現(xiàn)為煩躁易怒、失眠、緊張、壓抑以及頭痛、乳房脹痛、顏面水腫等，嚴(yán)重者可影響婦女的正常生理。癥狀既可以是逐漸進展的，也可以是突然出現(xiàn)的。突出PMS情緒異常方面的癥狀而提出“晚黃體期焦慮癥(LLPDD)的概念。1999年美國精神病協(xié)會對經(jīng)前期綜合征的嚴(yán)重類型定義為經(jīng)前焦慮癥(PMDD)。由于該病嚴(yán)重影響婦女身心健康及日常常生活工作，因而得到當(dāng)今醫(yī)學(xué)界泛關(guān)注。

1 病因

目前，對PMS和PMDD發(fā)病機制還不清楚。西醫(yī)認(rèn)為主要與內(nèi)分泌失調(diào)、腦神經(jīng)遞質(zhì)釋放失常、維生素B缺乏及社會精神因素有關(guān)。

激素：經(jīng)前綜合征周期性發(fā)生在晚黃體期，可能與每月的化學(xué)物質(zhì)改變有關(guān)，但PMS患者性激素測量水平在正常水平之內(nèi)，PMS癥狀不能單用卵巢激素水平來解釋。另外，自然月經(jīng)周期中孕酮撤退變化發(fā)生在晚黃體期，與PMS發(fā)生時間一致，推測孕激素撤退可能為PMS的激發(fā)因素。當(dāng)前的想法猜測可能是中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)與性激素的交互作用受到影響。它還被認(rèn)為與大腦中的血清素(一種神經(jīng)遞質(zhì))活動有關(guān)。

2.5-羥色胺(5-HT)：已知5-羥色胺這一神經(jīng)介質(zhì)在情緒及行為障礙發(fā)生方面起介導(dǎo)作用， 5-羥色胺代謝異常與 PMS發(fā)病可能有一定關(guān)聯(lián)。

β-內(nèi)啡肽：初步研究表明，近40%的患經(jīng)前綜合征婦女的血液循環(huán)血漿β-內(nèi)啡肽水平有顯著下降。β-內(nèi)啡肽是一種自身產(chǎn)生的類嗎啡神經(jīng)遞質(zhì)，它與嗎啡及其他鎮(zhèn)靜劑結(jié)合的相同受體有親和力。一些研究人員已經(jīng)注意到，經(jīng)前綜合癥與嗎啡戒斷綜合癥的關(guān)聯(lián)。

遺傳因素：經(jīng)前綜合癥在孿生姐妹群體中有更普遍的傾向，表明可能與某些遺傳組分相關(guān)。遺傳因素對于本病似乎也起到一定的作用，因為同卵雙胞姐妹患同種病的概率是異卵雙胞姐妹的兩倍。

維生素B6缺陷學(xué)說：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶。一些維生素B6缺陷的女性用避孕藥證明了維生素B6對減輕抑郁癥狀的療效。也有認(rèn)為，PMS患者可能存在維生素B6缺陷。但也有觀點認(rèn)為，維生素B6缺乏也許并不導(dǎo)致PMS的發(fā)生。

精神社會因素學(xué)說：基于PMS癥狀的廣泛性及互不聯(lián)系的特點，同時臨床中PMS患者接受精神心理治療者有較好療效，接受安慰劑的治愈反應(yīng)高達30%～50%。因此，不少學(xué)者提出，精神社會因素引起身心機能障礙的病因?qū)W說。

PMS屬中醫(yī)學(xué)的“經(jīng)行前后諸癥”范時，如“經(jīng)行頭痛、經(jīng)行眩量、經(jīng)行浮腳、經(jīng)行乳房脹痛、經(jīng)行不寐”等?！蹲C治準(zhǔn)繩》云：“經(jīng)水者，行氣血，通陰陽，以榮于身也。氣血盛，陰陽和則形體同；或外虧于衛(wèi)氣充養(yǎng)，內(nèi)虧于榮血灌注，血氣不足，經(jīng)候欲行身體先痛也?！薄陡登嘀髋啤吩疲骸皨D人經(jīng)來之前，泄水三日，而后行經(jīng)者，人以為血旺之故，誰知是牌氣虛之乎?”《萬病回春》云：“錯經(jīng)妄行于口鼻者，是火載血上·氣上亂也。”《濟陰綱目》引汪石山醫(yī)案有“婦人經(jīng)行必先瀉二三日然后經(jīng)下”之說。由此可見，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病的發(fā)生多與臟腑、氣血、陰陽失調(diào)有關(guān)。中中醫(yī)理論中“心腦-腎-天癸-沖任-子宮生殖軸與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“大腦皮層-下丘腦-垂體-卵巢-子宮生殖軸”具有相似性。

2 發(fā)病率

由于PMS及PMDD的癥狀多種多樣，流行病學(xué)調(diào)查及診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，得出的發(fā)病率差別很大。據(jù)估計，3%～10%的女性完全沒有PMS癥狀；30%～90%的女性經(jīng)前期有輕度癥狀，但不認(rèn)為是PMS；20%～30%的女性經(jīng)前期存在中至重度PMS癥狀，生活受到干擾；2%～10%的女性PMS癥狀嚴(yán)重而影響正常生活被確診為PMS。而一項研究結(jié)果則認(rèn)為，在21～35歲年齡組，中度PMS的發(fā)生率為22%～38%，重度PMDD發(fā)生率為3%～8%。

3 經(jīng)前期綜合征的臨床表現(xiàn)

經(jīng)前期綜合征的婦女癥狀很多，主訴＞150種，可分為軀體癥狀、行為和情感三大類癥狀。但每一患者并不都具備所有癥狀，各人有各自的突出癥狀嚴(yán)重程度亦因人因時而異，并非固定不變，PMS病期持續(xù)長短不一，約40%患者可持續(xù)1～5年，10%可持續(xù)＞10年。但癥狀的出現(xiàn)與消退同月經(jīng)的關(guān)系則基本固定，為本病特點。

精神癥狀：包括情緒、認(rèn)識及行為方面的改變。最初感到全身乏力、易疲勞、困倦、嗜睡。情緒變化有兩種截然不同類型：一種是精神緊張、身心不安、煩躁、遇事挑剔、易怒，微細瑣事就可引起感情沖動，乃至爭吵、哭鬧，不能自制；另一種則變得沒精打采，抑郁不樂，焦慮、憂傷或情緒淡漠，愛孤居獨處，不愿與人交往和參加社交活動，注意力不能集中，判斷力減弱，甚至偏執(zhí)妄想，產(chǎn)生自殺意識。

軀體癥狀：包括水鈉潴留、疼痛及其他軀體癥狀。水鈉潴留：常見癥狀是手足與眼瞼水腫，有的感乳房脹痛及腹部脹滿，少數(shù)患者有體重增加。疼痛：可有經(jīng)前頭痛、乳房脹痛、盆腔痛、腸痙攣痛等全身各處疼痛癥狀。低血糖傾向：食欲增加、饑餓、震顫、頭暈等癥狀。

其他癥狀：食欲改變，多數(shù)有對甜食的渴求或?qū)σ恍┯宣}味的特殊食品的嗜好，有的則厭惡某些特定食物或厭食；自主神經(jīng)系統(tǒng)功能癥狀，出現(xiàn)由于血管舒縮運動不穩(wěn)定的潮熱、出汗、頭昏、眩暈及心悸；油性皮膚、痤瘡、性欲改變等。

4 經(jīng)前期綜合征的診斷

體檢不可能發(fā)現(xiàn)患者有特殊異常情況，也無法通過實驗室檢查及放射檢查協(xié)助診斷，我國對PMS的診斷一般基于下面關(guān)鍵因素，并結(jié)合患者病史、家族史等情況進行診斷。

在前3個月經(jīng)周期中周期性出現(xiàn)至少一種精神神經(jīng)癥狀：情緒低落或抑郁消沉；憤怒發(fā)火情緒失控；易激惹；焦慮；思維不清晰；乳房脹痛或觸痛；腹脹；頭痛；手足腫脹。

癥狀在月經(jīng)周期的黃體期反復(fù)出現(xiàn)，在晚卵泡期必須存在一段無癥狀的間歇期，即癥狀最晚在月經(jīng)開始后4 d內(nèi)消失，至少在下次周期第12天前不再復(fù)發(fā)。

預(yù)期上述癥狀在其后2個月經(jīng)周期內(nèi)再次重復(fù)出現(xiàn)。

患者具有可確認(rèn)的社會或經(jīng)濟行為功能障礙，如影響家庭關(guān)系、工作、社會活動、性關(guān)系等。

在沒有藥物、飲酒及攝入激素等情況下癥狀呈現(xiàn)。

診斷：符合以上5項條件，即可作出診斷。純粹的經(jīng)前期綜合征，在排卵前必存在一段無癥狀的間歇期，否則需與其他精神疾病(僅在月經(jīng)前癥狀加劇)進行鑒別。

5 經(jīng)前期綜合征鑒別診斷

本病應(yīng)與心、腎疾病引起的水腫、營養(yǎng)缺乏性水腫相鑒別。

心臟病所致的水腫稱為心源性水腫。先有身體下垂部位的水腫，之后擴展至全身，這是右心衰竭的表現(xiàn)，說明病情重危，一定要請醫(yī)生診視或住院治療，在醫(yī)生指導(dǎo)下服用或注射利尿藥、血管擴張藥以及強心藥治療。腎臟病引起的水腫，稱為腎源性水腫，多是腎炎引起。先表現(xiàn)為晨起時眼瞼與顏面水腫，然后逐漸發(fā)展為全身水腫，同時還有血壓高與尿化驗異常。此病要及時治療，不然可由急性轉(zhuǎn)慢性，最后發(fā)展成尿毒癥而死亡。

長期營養(yǎng)缺乏，特別是缺乏蛋白質(zhì)和維生素等可引起全身水腫，稱為營養(yǎng)不良性水腫。

精神癥狀嚴(yán)重者應(yīng)與周期性精神病、癥狀性精神病、反應(yīng)性精神病及神經(jīng)官能癥相鑒別。

按月呈周期性發(fā)作的精神病，稱為周期性精神病。原因不明，可能與間腦功能紊亂有關(guān)。此病多見于女性，且多在青春發(fā)育期起病。 本病癥狀可以分為兩類。一類表現(xiàn)為精神興奮、言語增多、情緒高漲、奔跑叫喊等。另一類出現(xiàn)意識障礙，有片斷零碎的幻覺，呆滯少語，甚至出現(xiàn)木僵。發(fā)作后常遺忘。

癥狀性精神病是由各種嚴(yán)重感染、中毒及內(nèi)臟器官疾病所引起的精神病。主要表現(xiàn)為不同程度的意識障礙，輕者呈嗜睡狀態(tài)，重者則昏睡或昏迷。有的出現(xiàn)譫妄，表現(xiàn)為定向力障礙，分不清時間、地點、人物，且常出現(xiàn)恐怖性錯覺和幻覺。嚴(yán)重患者在意識障礙消失后，出現(xiàn)明顯的情緒障礙，人格改變和智能障礙等。

反應(yīng)性精神病是由外部事件誘發(fā)的一組精神病，發(fā)病與該事件有病因?qū)W的因果聯(lián)系。這些事件有個人損失、居喪、凌辱、自然災(zāi)害等。這類精神病大多數(shù)為期短暫，常隨誘發(fā)因素的消退而緩解。

神經(jīng)官能癥又稱神經(jīng)癥、精神癥，是一組非精神病功能性障礙。

有乳房結(jié)節(jié)者應(yīng)與乳腺病相鑒別。

乳腺?。禾弁窗l(fā)生在哺乳期，呈脹痛或搏動性痛，兼有紅、腫、熱現(xiàn)象，患處變硬，且先期出現(xiàn)乳頭皸裂，這多是乳腺炎。

6 經(jīng)前期綜合征治療

經(jīng)前期綜合征治療的目標(biāo)是減輕或緩解癥狀，最大程度上降低對患者日常工作、生活的影響， 同時要盡可能地減低治療的副作用。目前主張在多種方法相結(jié)合治療的同時，醫(yī)生要力圖使患者知情，以配合治療。治療方案要個體化，主要包括支持療法、非藥物性治療及藥物治療。

6.1 支持療法包括情感支持，飲食和行為訓(xùn)練及宣教等。

教育和情感支持：經(jīng)前期綜合征的處理首先是情感支持，幫助患者調(diào)整心理狀態(tài)，認(rèn)識疾病和建立勇氣及自信心，這種精神安慰治療對相當(dāng)一部分患者有效。

飲食：沒有證據(jù)表明營養(yǎng)缺陷會引起經(jīng)前期綜合征，但是不良的飲食習(xí)慣可以加重病狀，近年研究發(fā)現(xiàn)合理的飲食結(jié)構(gòu)對緩解癥狀有幫助。①高碳水化合物低蛋白飲食。目前，認(rèn)為經(jīng)前期綜合征的低血糖樣癥狀，如食欲增加、易怒、神經(jīng)過敏和疲勞，與雌、孕激素的周期性變化對糖代謝的影響有關(guān)，據(jù)報道經(jīng)前有癥狀時，攝入富含碳水化合物和低蛋白質(zhì)的飲食，或多飲含碳水化合物的飲料，可以改善經(jīng)前期綜合征的精神癥狀，包括抑郁、緊張、易怒、疲勞等，這種意見與具有權(quán)威的限制碳水化合物和高蛋白飲食的意見相反，但近年有關(guān)體內(nèi)5-羥色胺水平與碳水化合物嗜好聯(lián)系的研究以及碳水化合物攝入可增加腦對5-羥色胺前體物色氨酸利用的發(fā)現(xiàn)，揭示了前一種飲食方案的生物學(xué)合理性。②限制鹽。雖然尚無證據(jù)支持?jǐn)z入鹽過多是經(jīng)前期綜合征的病因，但由于增加鹽攝入會使體重明顯增加，因此限制鹽攝入以減輕水潴留應(yīng)是合理的。③限制咖啡。已證明咖啡因與PMS癥狀的嚴(yán)重性有關(guān)，咖啡因能增加焦慮，緊張，抑郁及易怒癥，因此，PMS患者應(yīng)避免或減少咖啡因的攝入。④維生素和微量元素。維生素E：據(jù)報道維生素E高劑量(400 mg/d)可減輕PMS的精神癥狀，低劑量(150～300 mg)無效，但其確切有效性目前缺少更多證據(jù)。維生素B6：維生素B6是合成多巴胺和5-羥色胺的輔酶，后二者已證明是影響行為和精神的神經(jīng)遞質(zhì)，但有關(guān)維生素B6治療經(jīng)前期綜合征的有效性報道不一致，近年報道飲食中添加50 mg/d的維生素B6可以減輕經(jīng)前期綜合征經(jīng)前抑郁及疲勞等癥狀，但必須注意長期或大劑量服用維生素B6對感覺神經(jīng)有毒性作用。鎂：鎂缺陷可通過各種途徑激活經(jīng)前癥狀，近年有報道口服鎂能有效地減輕經(jīng)前精神癥狀，但機理不明，雖然曾有報道經(jīng)前期綜合征患者紅細胞中鎂有明顯缺陷，但以后未見重復(fù)性報道，也未發(fā)現(xiàn)血液鎂與經(jīng)前癥狀有關(guān)系。

其他：其他非藥物的一般治療還包括運動、認(rèn)知行為治療、放松訓(xùn)練、生物反饋(反射學(xué)治療)、光療、調(diào)整睡眠周期法等，這些療法有許多益處，但需要統(tǒng)計學(xué)上適當(dāng)樣本量及對照研究確定其有效性。

6.2 藥物治療適合于一般治療無效的患者。對于經(jīng)前期綜合征的中醫(yī)治療可以調(diào)節(jié)“心腦-腎-天癸-沖任-子宮”生殖軸。辨病辨證治療如疏肝解郁、健脾滲濕、補腎寧心、理氣和血等等。設(shè)計個體化治療方案以達到最大療效。

由于經(jīng)前期綜合征的臨床表現(xiàn)多樣化，嚴(yán)重性不一，因此不可能一種治療方法解決所有癥狀，西醫(yī)臨床往往根據(jù)該癥的病理生理和精神社會學(xué)特點選擇合適的藥物。

6.2.1 性激素 ①孕酮：黃體期孕酮補充療法長期應(yīng)用于經(jīng)前期綜合征的治療，許多開放性臨床試驗報道有效，但一些較大規(guī)模設(shè)有對照的臨床試驗均未能證實。②口服避孕藥：口服避孕藥可減少月經(jīng)周期中的激素波動，對某些PMS有效，如痛經(jīng)、頭痛等。有研究證實，含有屈螺酮的口服避孕藥對經(jīng)前期綜合征有效，這種效果得到越來越多的研究證實。另有研究發(fā)現(xiàn)，連續(xù)使用含有左旋-18-甲基炔諾孕酮的口服避孕藥對緩解PMDD癥狀有益，所以推薦使用。但近年也有報道，口服避孕藥使經(jīng)前期綜合征癥狀延遲或反而加重癥狀，以孕激素為主的OC較雌激素為主的OC加重經(jīng)前期綜合征更為常見。我們認(rèn)為，由于性激素本身的精神作用，較難預(yù)測個體反應(yīng)，OC中是否有特殊的劑型對治療經(jīng)前期綜合征有可靠的療效尚有待證實，至少不應(yīng)將OC作為經(jīng)前期綜合征的一線藥物。

6.2.2 達那唑 是17α-乙炔睪酮的衍生物，抗促性腺激素制劑，對下丘腦-垂體促性腺激素具抑制作用，初步臨床報道指出達那唑100～400 mg/d對消極情緒，疼痛及行為改變比安慰劑效果好；200 mg/d能有效減輕乳房疼痛。兩篇雙盲臨床研究報道指出，排卵后用達那唑也能降低經(jīng)前癥狀，包括嗜睡，易怒及焦慮癥，其效果明顯優(yōu)于安慰劑，對某些嚴(yán)重的經(jīng)前期綜合征患者，可采用達那唑200 mg，2次/d，達到治療作用，但由于達那唑具有雄激素活性和致肝功能損害作用，限制了達那唑的臨床應(yīng)用。因此，只有在其他治療失敗時，且癥狀十分嚴(yán)重時，才考慮達那唑治療。

6.2.3 促性腺素釋放激素增效劑 GnRH-a在垂體水平通過降調(diào)節(jié)，抑制垂體促性腺激素分泌，造成低促性腺素低雌激素狀態(tài)，可達到切除卵巢的效果。近年來，大多數(shù)臨床對照研究已經(jīng)證實，各種類型的GnRH-a治療PMS有效；但GnRH-a對那些同時存在的重型抑郁型精神障礙無效。然而長期用GnRH-a有低雌素狀態(tài)引起的副作用，包括陣發(fā)潮熱，陰道干燥，骨質(zhì)疏松等。因此，建議單獨應(yīng)用GnRH-a應(yīng)≤6個月，性激素反相添加療法可以減輕GnRH-a低雌素副作用。據(jù)報道，采用結(jié)合雌激素與甲羥孕酮(安宮黃體酮)的聯(lián)合替代法對GnRH-a的治療作用無明顯影響，但長期應(yīng)用雌、孕激素添加對經(jīng)前期綜合征治療的影響尚不能確定。6.2.4 抗抑郁劑 選擇性5-羥色胺再攝入抑制劑(SSRIs)對于保守治療效果不理想的重度PMS和PMDD患者，SSRIs都有很好的效果，低劑量間歇給予可較好地控制軀體和精神癥狀，是治療經(jīng)前期綜合征中重度癥狀的一線治療藥物。其給藥方式可以為月經(jīng)開始前14天開始，至月經(jīng)來潮或經(jīng)后停用，或每天服用。對于口服避孕藥的患者也不是禁忌。其副作用一般比較輕微且為一過性，主要是性功能障礙，處理對策是減量、享受“藥物假期”或聯(lián)合其他藥物治療。

6.2.5 抗焦慮劑 抗焦慮劑適合于有明顯焦慮及易怒的經(jīng)前期綜合征患者，阿普唑侖(佳靜安定、佳樂定、甲基三唑安定)，阿普唑侖是一種抗焦慮和抗驚厥劑，也具有一些抗抑郁特性，屬對苯二氮類藥物，在一些(不是全部)安慰劑對照雙盲研究中發(fā)現(xiàn)，黃體期用阿普唑侖治療經(jīng)前期綜合征癥狀有效。近年大規(guī)模的研究證實，阿普唑侖對經(jīng)前期綜合征的全部癥狀較安慰劑明顯有效，阿普唑侖是僅有的能只在黃體期用藥就能有效控制經(jīng)前期綜合征的藥物，由于該藥發(fā)揮作用快，劑量需個體化，經(jīng)前用藥，起始劑量為0.25 mg，2～3次/d，逐漸遞增，4 mg/d為最大劑量，平均劑量為2.25 mg/d，一直用到月經(jīng)來潮的第2～3天，這種用藥方法可消除任何輕微的撤藥反應(yīng)，用藥一開始有嗜睡的副作用，通常在短期內(nèi)消失；該藥限于黃體期治療PMS，一般不產(chǎn)生依賴性，對那些經(jīng)后仍持續(xù)有輕微焦慮和抑郁癥狀者，該藥無效。

患者對上述控制精神癥狀制劑均有特異反應(yīng)性，因此應(yīng)對患者的藥物反應(yīng)性至少隨訪3個月，當(dāng)癥狀減輕不充分時，應(yīng)考慮換用其他藥物和改用其他治療方法，由于5-羥色胺再攝入抑制劑的有效性和可忍耐性，正迅速列為嚴(yán)重經(jīng)前期綜合征患者的第一線藥物，阿普唑侖也是治療經(jīng)前期綜合征的合適選擇。

6.2.6 前列腺素抑制劑 前列腺素抑制劑，如甲芬那酸(甲滅酸)用于黃體期，能減輕經(jīng)前期綜合征有關(guān)的許多軀體癥狀，對改善情感癥狀的報道不一致，應(yīng)用于有明顯經(jīng)前和經(jīng)期疼痛不適，包括乳房脹痛，頭痛，痛經(jīng)，下半背痛及全身不適，于經(jīng)前12 d用藥，250 mg，3次/d；為減少胃刺激應(yīng)餐中服，有胃潰瘍病史者禁用。

6.2.7 溴隱亭 大多數(shù)研究報道，催乳素的抑制劑——溴隱亭主要對經(jīng)前乳房疼痛有效，有些報道溴隱亭對經(jīng)前期綜合征的情感癥狀也有效，1/5患者有惡心、頭痛、嘔吐、頭暈，疲乏和陣發(fā)性心動過速等副作用，餐中服藥可減少副反應(yīng)。

6.2.8 螺內(nèi)酯 螺內(nèi)酯是一種醛固酮受體拮抗藥，不僅具有利尿作用，而且對血管緊張素功能有直接抑制作用，可影響中樞腎上腺素能活性。據(jù)報道，螺內(nèi)酯25 mg，2～3次/d，不僅對減輕水潴留癥狀有效，而且對精神癥狀也有效。在隨機對照的臨床試驗中已證明，螺內(nèi)酯對消極心境和軀體癥狀有效；但在交叉研究中，當(dāng)服螺內(nèi)酯藥物組轉(zhuǎn)到安慰劑組癥狀并未見惡化，因此對螺內(nèi)酯的有效性還有待進一步研究。

6.3 手術(shù)或放射措施有建議采用手術(shù)切除卵巢或放射破壞卵巢功能治療嚴(yán)重的PMS，雖然已確定這種根治性治療方法在頑固經(jīng)前期綜合征能獲成功，但卵巢切除的手術(shù)療法應(yīng)無效時最后選用的一種手段，對中年及較年輕的婦女施用不妥。