弱視診治指南

1 弱視的定義

視覺(jué)發(fā)育期內(nèi)由于單眼斜視、屈光參差、高度屈光不正以及形覺(jué)剝奪等異常視覺(jué)經(jīng)驗(yàn)引起的單眼或雙眼最佳矯正視力低于相應(yīng)年齡正常兒童，且眼部檢查無(wú)器質(zhì)性病變，稱為弱視。

2 弱視的分類

2.1 斜視性弱視恒定性、非交替性斜視最有可能引起弱視。斜視性弱視被認(rèn)為是來(lái)自于雙眼的輸送非融合信號(hào)的神經(jīng)元之間競(jìng)爭(zhēng)性或抑制性相互作用的結(jié)果，這種情況會(huì)導(dǎo)致注視眼的皮層視覺(jué)中樞占優(yōu)勢(shì)地位，而對(duì)非注視眼的輸入信號(hào)的反應(yīng)呈慢性下降，造成弱視。交替性斜視因雙眼獲得視覺(jué)≥刺激的機(jī)會(huì)均等，一般不會(huì)引起弱視。

2.2 屈光性弱視

2.2.1 屈光參差性弱視 當(dāng)雙眼的屈光度數(shù)不等時(shí)，可以引起屈光度較大眼的視網(wǎng)膜影像與對(duì)側(cè)眼相比發(fā)生長(zhǎng)期地離焦，從而導(dǎo)致屈光參差性弱視。屈光參差的程度與弱視發(fā)生的可能性和嚴(yán)重程度成正相關(guān)，雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50 Ds或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00 Dc，屈光度數(shù)較高眼易形成弱視。

2.2.2 屈光不正性弱視 雙側(cè)屈光不正性(雙眼屈光不正程度相等或相近)弱視是屈光性弱視中的一種少見(jiàn)類型，表現(xiàn)為幼兒的雙眼視力下降。它的發(fā)生機(jī)制只涉及模糊的視網(wǎng)膜影像作用，多發(fā)生于未配戴矯正眼鏡的雙眼屈光不正程度相等或相近的中高度屈光不正患者。

屈光不正主要為雙眼高度遠(yuǎn)視或散光，且雙眼最佳矯正視力相等或接近。遠(yuǎn)視屈光度數(shù)≥5.00 Ds、散光度數(shù)≥2.00 Dc，可增加發(fā)生弱視的危險(xiǎn)性。近視性屈光不正由于患兒可以獲得近處景物的影像而較少引起弱視，只有＞6.00 Ds的高度近視才有可能導(dǎo)致弱視的發(fā)生，因此近視性弱視的診斷需謹(jǐn)慎，＞10.00 Ds的高度近視尚需排除高度近視性視網(wǎng)膜病變。一般在配戴屈光矯正眼鏡3～6個(gè)月后視力不能恢復(fù)正?？纱_診。

2.3 形覺(jué)剝奪性弱視形覺(jué)剝奪性弱視是由于眼的屈光間質(zhì)完全或部分不透明，導(dǎo)致視網(wǎng)膜上影像模糊而引起的。最常見(jiàn)的原因是先天性或生后早期獲得性白內(nèi)障。角膜混濁、感染性或非感染性眼內(nèi)炎、玻璃體積血以及上瞼下垂也會(huì)造成形覺(jué)剝奪性弱視。形覺(jué)剝奪性弱視是不太常見(jiàn)的弱視類型，但是比較嚴(yán)重且難以治療。由單眼瞳孔區(qū)的遮擋所導(dǎo)致的弱視性視力丟失要比同等程度的雙眼剝奪性弱視所產(chǎn)生的視力損失更大。對(duì)于患有影響視力的單眼白內(nèi)障的患兒，如果在生后2個(gè)月前進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)并進(jìn)行光學(xué)矯正和視功能訓(xùn)練，預(yù)后較好。醫(yī)源性遮蓋性弱視是形覺(jué)剝奪性弱視的一種特殊類型，可在長(zhǎng)期眼部遮蓋性治療或以睫狀肌麻痹劑進(jìn)行離焦后發(fā)生，這種類型也稱為“可逆性弱視”。

3 弱視的危險(xiǎn)因素

單眼斜視、未矯正的屈光參差(雙眼遠(yuǎn)視性球鏡屈光度數(shù)相差≥1.50 Ds，或柱鏡屈光度數(shù)相差≥1.00 Dc)，未矯正的屈光不正(遠(yuǎn)視性屈光度數(shù)≥5.00 Ds、散光度數(shù)≥2.00 Dc，近視度數(shù)≥6.00 Ds)及形覺(jué)剝奪(先天性白內(nèi)障、角膜混濁、完全性上瞼下垂等)。

發(fā)生弱視的危險(xiǎn)因素還包括早產(chǎn)、小于胎齡兒、發(fā)育遲緩，患者的一級(jí)親屬有弱視及孕期吸煙、喝酒等環(huán)境因素。

4 弱視的診斷

4.1 相關(guān)檢查弱視的相關(guān)檢查，除了常規(guī)的視力、外眼、眼前節(jié)與眼底檢查，還包括雙眼紅光反射(Bruckner)試驗(yàn)、注視類型、雙眼視及立體視檢查、雙眼眼位和眼球運(yùn)動(dòng)檢測(cè)、睫狀肌麻痹下視網(wǎng)膜檢影驗(yàn)光等。

兒童視力檢查方法的選擇要根據(jù)兒童的年齡和認(rèn)知能力而定。對(duì)＜1歲的嬰兒可觀察其注視行為、采用注視和追隨試驗(yàn)、遮蓋厭惡試驗(yàn)、視動(dòng)性眼球震顫(OKN)、選擇性觀看(PL)、圖形視覺(jué)誘發(fā)電位(PVEP)等檢查方法。1～2歲的兒童可采用垂直三棱鏡試驗(yàn)、PL等檢查方法；2～3歲兒童可采用認(rèn)圖和圖形配對(duì)等檢查方法；＞3歲可采用圖形視力表、E字視力表檢查。

≤3歲兒童視力的評(píng)估：①注視和追隨試驗(yàn)用于評(píng)估兒童單眼注視的能力，包括注視的質(zhì)量(穩(wěn)定、不穩(wěn)定)、注視持續(xù)的時(shí)間(持續(xù)性注視、非持續(xù)性注視)、注視的位置(中心注視、偏中心注視)。②遮蓋厭惡試驗(yàn)即交替遮蓋患兒兩眼，觀察其反應(yīng)有無(wú)差別從而比較患兒兩眼視力的不同。通?；純簳?huì)拒絕檢查者遮蓋其視力較好的一眼，表現(xiàn)為哭鬧、扭臉等拒絕反應(yīng)。③垂直三棱鏡試驗(yàn)用于正位眼或小度數(shù)斜視兒童弱視的診斷。在患兒眼前放置一塊10～15△基底向下的三棱鏡就可以鑒別患兒哪一只眼正在注視，因此就可以決定其兩眼的注視偏愛(ài)。④雙眼注視偏愛(ài)試驗(yàn)常用于患有大角度斜視不配合檢查視力的兒童弱視的診斷，對(duì)其兩眼視力進(jìn)行比較。

4.2 視力檢查兒童主觀視力檢查：主觀視力檢查涉及辨認(rèn)視標(biāo)，包括字母、數(shù)字或符號(hào)，這是評(píng)估視力確定弱視的最常采用的方法。視標(biāo)可掛在墻壁上、顯示在計(jì)算機(jī)屏幕或手持卡片上，在遠(yuǎn)距離(3～6 m)和近距離(35～40 cm)進(jìn)行視力檢查。視力檢查應(yīng)當(dāng)標(biāo)準(zhǔn)化以便于對(duì)一系列隨診所得到的結(jié)果進(jìn)行比較。標(biāo)準(zhǔn)視力檢查應(yīng)采用白色背景、黑色視標(biāo)的高對(duì)比度視力表。

兒童在視力檢查時(shí)能否配合取決于視力表的選擇和檢查者的技術(shù)，以及和兒童的友好關(guān)系。為了檢查結(jié)果的準(zhǔn)確真實(shí)，檢查的環(huán)境應(yīng)當(dāng)保持安靜。幼兒在視力檢查開(kāi)始時(shí)，對(duì)放在近處的視標(biāo)進(jìn)行熟悉會(huì)對(duì)檢查有幫助。對(duì)年幼、害羞或有認(rèn)知缺陷的兒童進(jìn)行檢查時(shí)，讓兒童將視力表上的視標(biāo)與他們?cè)谑殖挚ㄆ系膱D案比對(duì)可以取得更好的檢查效果。

視力檢查應(yīng)當(dāng)左右眼分別進(jìn)行，并備有屈光矯正的設(shè)備。非檢查眼應(yīng)用粘貼的眼罩或膠帶來(lái)遮蓋以防止兒童偷看。有時(shí)兒童不允許有任何單眼遮蓋，這種情況下應(yīng)當(dāng)測(cè)量雙眼視力。對(duì)于眼球震顫的患者進(jìn)行單眼視力檢查需要應(yīng)用一個(gè)高度正球鏡的鏡片將對(duì)側(cè)眼進(jìn)行霧視，或者應(yīng)用一個(gè)半透明(而不是完全不透光)的擋眼板進(jìn)行遮蓋，而且對(duì)這些患者要進(jìn)行雙眼視力檢查。

視力表上視標(biāo)的選擇和排列能明顯地影響視力檢查結(jié)果。視標(biāo)應(yīng)當(dāng)是清楚、標(biāo)準(zhǔn)、具有相似的特征。目前常見(jiàn)的視力表有LEA圖形視力表，HOTV字母視力表，Snellen視力表及國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表。視力表上視標(biāo)的排列是較重要的因素，完整一行的視標(biāo)數(shù)應(yīng)當(dāng)是5個(gè)。最好是每行視標(biāo)的數(shù)目相似，排列的空間相等。兒童應(yīng)當(dāng)能準(zhǔn)確地辨認(rèn)視標(biāo)，才能通過(guò)這行的檢查。由于弱視患者區(qū)分孤立的視標(biāo)要比成行的視標(biāo)容易一些(擁擠現(xiàn)象)，在檢查中以單個(gè)視標(biāo)進(jìn)行視力檢查有可能高估視力，因此，在弱視患者檢查中以成行的視標(biāo)來(lái)呈現(xiàn)可以獲得更為準(zhǔn)確的單眼視力評(píng)估。當(dāng)檢查者指向每個(gè)連續(xù)的符號(hào)時(shí)不要遮擋其它視標(biāo)，這是為了保持鄰近視標(biāo)的擁擠作用。如果對(duì)于一些兒童必須要用單個(gè)視標(biāo)才能進(jìn)行視力檢查，應(yīng)當(dāng)在這單個(gè)視標(biāo)周圍以棒狀圖案圍繞其上方、下方和兩側(cè)，來(lái)造成擁擠現(xiàn)象，這樣就不會(huì)過(guò)高地估計(jì)視力。

4.3 驗(yàn)光檢查診斷和治療弱視必須確定屈光度?；颊邞?yīng)當(dāng)接受主覺(jué)驗(yàn)光和睫狀肌麻痹下視網(wǎng)膜檢影。在睫狀肌麻痹之前，動(dòng)態(tài)的視網(wǎng)膜檢影可以對(duì)調(diào)節(jié)功能進(jìn)行快速評(píng)估，在評(píng)估具有高度遠(yuǎn)視眼或可能有調(diào)節(jié)不足的視疲勞兒童時(shí)是有效的。

由于與成人相比，兒童的調(diào)節(jié)力更大，因此，應(yīng)在正確滴用1%阿托品眼膏或凝膠獲得最大睫狀肌麻痹效果后驗(yàn)光，特別是10歲前、初次驗(yàn)光，伴有斜視特別是內(nèi)斜視的患者。

5 弱視的治療原則

弱視治療的成功率隨著患者年齡的增加而下降。然而，無(wú)論患者的年齡大小都應(yīng)當(dāng)進(jìn)行治療。弱視的治療方法主要有兩種，一是消除弱視的危險(xiǎn)因素(如矯正屈光不正、手術(shù)治療斜視、治療形覺(jué)剝奪因素等)；二是通過(guò)遮蓋和壓抑優(yōu)勢(shì)眼來(lái)促使弱視眼的使用。治療方法應(yīng)當(dāng)根據(jù)兒童的年齡、視力和既往治療的依從性決定，也決定于兒童的身體、社會(huì)和心理狀態(tài)。

5.1 光學(xué)矯正對(duì)于屈光性弱視患者(屈光參差性弱視和屈光不正性弱視)及合并屈光不正的其他類型弱視患者(合并屈光不正的斜視性弱視及形覺(jué)剝奪性弱視)，配戴眼鏡的度數(shù)應(yīng)參照睫狀肌麻痹驗(yàn)光的結(jié)果，正確的光學(xué)矯正能夠顯著提高弱視眼的視力。大量研究顯示患有雙眼屈光性弱視的兒童，甚至有斜視的兒童在單用光學(xué)矯正后，

弱視眼的視力也有實(shí)質(zhì)性提高。通常兒童對(duì)眼鏡有較好的耐受性，特別是當(dāng)視力有所提高后。正確地配戴和調(diào)試有利于患者接受眼鏡。在嬰兒中應(yīng)用頭帶或柔韌的一片式框架更適合，也可用帶子固定眼鏡或用繩索系緊眼鏡的柄腳和彈性鉸鏈來(lái)戴好眼鏡，對(duì)于兒童來(lái)說(shuō)聚碳酸酯鏡片更為安全。

5.2 遮蓋遮蓋療法可以提高單眼弱視患者弱視眼的視力或雙眼弱視患者較差眼的視力，也可能在一些兒童中改善斜視。遮蓋最好應(yīng)用不透明的眼罩直接粘在非弱視眼的周圍皮膚上。遮蓋后再戴上處方眼鏡。在眼鏡框上裝上布套來(lái)遮蓋有可能會(huì)造成“偷看”。近年來(lái)的隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，在治療＜7歲重度弱視(視力為0.16～0.2)兒童中，每天給予6 h的遮蓋可以產(chǎn)生與全天遮蓋療法相似程度的視力提高。在中度弱視(視力為0.25～0.6)的兒童中，每天給予2 h的遮蓋與每天6 h的遮蓋治療效果是相似的。對(duì)于≤10歲年齡的弱視患者，遮蓋療法的治療效果是肯定的，若治療3～4個(gè)月視力提高不理想可延長(zhǎng)遮蓋時(shí)間或轉(zhuǎn)換為光學(xué)壓抑。對(duì)于12～17歲的大齡兒童，遮蓋的效果與之前是否進(jìn)行過(guò)弱視治療有關(guān)，若未接受過(guò)弱視治療，遮蓋療法仍可提高弱視眼視力。

在遮蓋療法中需要注意的不良反應(yīng)包括：經(jīng)過(guò)遮蓋治療的兒童可能在健眼發(fā)生遮蓋性弱視，這種弱視一般在打開(kāi)遮蓋后會(huì)很快恢復(fù)。由于眼罩的粘貼治療產(chǎn)生不同程度的皮膚刺激(輕度刺激占41%，中度或嚴(yán)重的刺激占6%)?？梢酝ㄟ^(guò)變換不同的遮蓋方法或在兒童不進(jìn)行遮蓋時(shí)將潤(rùn)滑劑涂于刺激的區(qū)域，來(lái)盡量減少遮蓋后的刺激性。應(yīng)當(dāng)告知家長(zhǎng)/監(jiān)護(hù)人仔細(xì)地監(jiān)查戴著遮蓋布罩的兒童。

5.3 藥物性或光學(xué)性壓抑療法如果非弱視眼是遠(yuǎn)視眼，藥物性壓抑療法可以用于治療弱視?？梢詰?yīng)用睫狀肌麻痹劑，大多數(shù)常用1%阿托品眼膏或凝膠來(lái)對(duì)非弱視眼進(jìn)行光學(xué)離焦的治療，可應(yīng)用于中度弱視、遮蓋性眼球震顫、遮蓋失敗或需要維持治療的兒童，需要注意藥物的不良反應(yīng)。

改變健眼的光學(xué)矯正來(lái)引起視物模糊已被用于治療弱視眼。然而，這種技術(shù)的有效性具有相當(dāng)大的變異且缺乏隨機(jī)臨床試驗(yàn)驗(yàn)證。