胃腸道間質(zhì)瘤12例外科治療體會

李佳慶

（遼寧省北票市中醫(yī)院普外科，遼寧 北票 122100）

胃腸道間質(zhì)瘤是一種特殊類型腫瘤，我院自2012年～2018年共收治12例胃腸道間質(zhì)瘤患者，我將其臨床表現(xiàn)及診治的有關(guān)問題報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：12例患者中男性5例，女性7例，年齡36～68歲，平均年齡52歲。腫瘤部位：胃6例，小腸4例，直腸2例。腫瘤直經(jīng)＜5 cm 6例，5～10 cm 5例，12～20 cm 1例。其中高度危險(xiǎn)者6例，中度危險(xiǎn)者3例，低度危險(xiǎn)者3例?；颊呤装l(fā)癥狀多為腹部不適，其中5例自行捫及腹部包塊，2例因腸梗阻入院，1例出現(xiàn)血便，1例發(fā)現(xiàn)排便有溝槽狀改變，患者均無貧血及體質(zhì)量下降，其中6例行胃鏡檢查，2例行結(jié)腸鏡檢查，12例均行腹部CT檢查。

1.2 手術(shù)方式：均為部分切除（距腫瘤邊緣1 cm以上），6例術(shù)后服用伊馬替尼，3例因經(jīng)濟(jì)狀況拒絕服用，其中1例直徑18 cm患者術(shù)后服用伊馬替尼，隨訪2年未復(fù)發(fā)，1例術(shù)后14個(gè)月復(fù)發(fā)，因局部浸潤明顯無法切除行姑息性結(jié)腸造瘺術(shù)，術(shù)后服用伊馬替尼治療。

2 結(jié) 果

隨訪時(shí)間為6～36個(gè)月，平均16個(gè)月，無瘤生存者8例，高度惡性者6例，死亡病例1例，術(shù)后復(fù)發(fā)再次手術(shù)1例。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)瘤臨床癥狀不典型，術(shù)前缺乏確診手段，均為術(shù)后病理診斷，GIST臨床可表現(xiàn)為腹痛，消化道出血，腹部包塊，貧血，腸梗阻等，與常見的消化道癥狀無多大區(qū)別，術(shù)前診斷率低[1]。電子內(nèi)鏡、消化道造影、CT及B超是術(shù)前常用的診斷方法。內(nèi)鏡特點(diǎn)：為蕈傘壯或息肉壯隆起，表面光滑，中央可凹陷或成潰瘍，表面有白苔或血痂，易出血，內(nèi)鏡活檢的目的是除外消化道癌。X線檢查會發(fā)現(xiàn)胃腸道內(nèi)充盈缺損或胃腸道黏膜光滑，似腸壁外腫瘤壓迫[2]。B超及CT顯示胃壁、腸壁上腫塊。聯(lián)合應(yīng)用胃鏡、消化道造影、B超及CT檢查可提高診斷陽性率。本組病例：胃鏡檢查6例，表現(xiàn)為黏膜下包塊，EST提示黏膜下腫物，界限清，血流信號豐富，提示“胃間質(zhì)瘤”，CT檢查12例為胃、小腸、直腸實(shí)質(zhì)性包塊，2例結(jié)腸鏡檢查證實(shí)直腸黏膜下腫物，術(shù)后切除標(biāo)本常規(guī)行石蠟切片檢查，可見大量梭型細(xì)胞，到外院會診經(jīng)免疫組化檢測證實(shí)為此病[3]。其中高度惡性為6例，中度惡性為3例，低度惡性為3例。外科手術(shù)為主要治療手段，中及高度惡性建議術(shù)后服用伊馬替尼[4]。

GIST是一種具有惡性潛能腫瘤，其生物學(xué)行為很難預(yù)測，具有未定向發(fā)展的特點(diǎn)。許多學(xué)者認(rèn)為沒有真的良性GIST，已公認(rèn)的GIST均為惡性，只是程度上分為極低度、低度、中度、高度4級[5]。GIST的危險(xiǎn)程度判斷標(biāo)準(zhǔn)：目前多根據(jù)腫瘤的直經(jīng)，腫瘤部位，核分裂相多少，腫瘤浸潤深度，有無轉(zhuǎn)移作為危險(xiǎn)度分級，一般認(rèn)為腫瘤直徑＞5 cm，出血壞死，核分裂＞5/50個(gè)高倍視野者應(yīng)該考慮高度危險(xiǎn)。臨床上腫瘤出現(xiàn)包膜浸潤以及浸潤?quán)徑鞴?，遠(yuǎn)隔部位有轉(zhuǎn)移時(shí)可認(rèn)為是高度危險(xiǎn)[6]。

治療成功與否在很大程度上決定于首次手術(shù)是否達(dá)到了完整切除，不在于大范圍的淋巴結(jié)清掃。完整切除者5年生存率約為50%，不完全切除者生存期為1～2年，即使有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移或局部浸潤，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也＜5%。本病術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率較高，復(fù)發(fā)多在遠(yuǎn)發(fā)部位及腹腔內(nèi)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移主要在肝、肺、骨[7]。

對于GIST的手術(shù)要想達(dá)到完整切除主要注意以下3點(diǎn)：①術(shù)前不要隨意穿刺活檢，術(shù)中冰凍切片也要完全遵循無瘤術(shù)原則。穿刺點(diǎn)有破裂出血者預(yù)后差，術(shù)前聯(lián)合檢查，不必強(qiáng)求穿刺，如腫瘤局限，將其完整切除送冰凍以確定切緣是否足夠。如腫瘤大，涉及的范圍廣，累計(jì)多個(gè)臟器，需取得病理后決定術(shù)式，要嚴(yán)格遵守?zé)o瘤術(shù)原則。②腫瘤切除的范圍也很重要。胃GIST至少距腫瘤2 cm以上切除，十二指腸位置特殊，不適合2 cm原則，可酌情切除，必要時(shí)行胰十二指腸切除，直腸根據(jù)位置不同決定術(shù)式，一般腫瘤＜2 cm的行摘除術(shù)，2～5 cm行局部切除，＞5 cm行前切除或腹會陰聯(lián)合切除術(shù)。③如腫瘤浸潤局部臟器在確認(rèn)無腹腔及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)方可實(shí)行聯(lián)合臟器切除術(shù)。

手術(shù)聯(lián)合伊馬替尼是治療GIST的新方法，此藥能選擇性的抑制酪氨酸激酶受體表面的酪氨酸活化，能阻斷此受體介導(dǎo)的信號傳導(dǎo)，達(dá)到消退腫瘤的目的，能使大多數(shù)腫瘤部分消退或抑制生長，個(gè)別可達(dá)到完全消退，但久用后會產(chǎn)生耐藥，停藥可再復(fù)發(fā)。