基于崗位勝任能力放射科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的實(shí)踐

彭雯佳

（第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院影像醫(yī)學(xué)科，上海 200433）

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)是國際公認(rèn)的培養(yǎng)合格臨床醫(yī)師的必由之路，住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的培養(yǎng)工作目標(biāo)是以崗位勝任力為導(dǎo)向的[1]。根據(jù)國家醫(yī)改方案總體要求，2010年上海就在全市范圍內(nèi)統(tǒng)一實(shí)施住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)制度，積極探索建立統(tǒng)一培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)、要求和考核的新型住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)模式。上海長海醫(yī)院放射科作為上海市首批住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地，按照《上海市各專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)標(biāo)準(zhǔn)細(xì)則》的要求，經(jīng)過多年的探索和實(shí)踐，逐漸形成了一套相對完善的住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)體系，在我科完成規(guī)范化培訓(xùn)的住院醫(yī)師均具備較強(qiáng)的臨床工作能力，現(xiàn)就我科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 教學(xué)管理制度的規(guī)范化

住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的根本在于質(zhì)量[2-3]。根據(jù)《住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)基地認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)（試行）》（以下簡稱“標(biāo)準(zhǔn)”）的有關(guān)要求，我們放射科基地的教學(xué)梯隊(duì)完全符合、甚至在某些方面遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出“標(biāo)準(zhǔn)”要求。在培訓(xùn)中，我們始終堅(jiān)持質(zhì)量為本，規(guī)范管理。建立住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)工作的組織機(jī)構(gòu)，各級人員分工、職責(zé)明確?？剖抑魅螕?dān)任組長，全面負(fù)責(zé)本基地培訓(xùn)工作，檢查、督導(dǎo)培訓(xùn)過程和考核工作?？剖疫x擇臨床技能扎實(shí)、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)良好的醫(yī)師作為住院醫(yī)師帶教教員。有關(guān)教學(xué)師資的具體要求如下。

1.1 人員配備：“標(biāo)準(zhǔn)”中說明指導(dǎo)醫(yī)師與培訓(xùn)對象比例應(yīng)為：主任醫(yī)師（或教授）、副主任醫(yī)師（或副教授）、主治醫(yī)師（或講師）與培訓(xùn)對象比例不低于1∶2∶4∶8。相應(yīng)地，我科的指導(dǎo)醫(yī)師與培訓(xùn)對象比例為4∶6∶15∶21。

指導(dǎo)教師組成應(yīng)滿足：主任醫(yī)師（或教授）≥1人，副主任醫(yī)師（或副教授）≥2人，主治醫(yī)師（或講師）≥4人。我科主任醫(yī)師有4人，副主任醫(yī)師有6人，3年以上主治醫(yī)師達(dá)15人。

1.2 指導(dǎo)醫(yī)師條件：“標(biāo)準(zhǔn)”要求指導(dǎo)醫(yī)師條件應(yīng)具有醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷的主治醫(yī)師（或講師）專業(yè)技術(shù)職務(wù)3年以上，或主任醫(yī)師（或教授）、副主任醫(yī)師（或副教授）。應(yīng)從事放射影像專業(yè)臨床及教學(xué)工作在5年以上。我科帶教老師的人均從事放射影像專業(yè)臨床及教學(xué)工作長達(dá)16年。

主任醫(yī)師（或教授）和副主任醫(yī)師（或副教授）應(yīng)有自己的亞專業(yè)研究特長，并在最近3年內(nèi)于專業(yè)核心刊物上作為第一作者或通訊作者發(fā)表過相關(guān)論文≥2篇。主治醫(yī)師（或講師）亦應(yīng)在最近3年內(nèi)于專業(yè)核心刊物或全國大型專業(yè)會(huì)議上作為第一作者或通訊作者發(fā)表過科研論文≥1篇。

1.3 專業(yè)基地負(fù)責(zé)人條件：應(yīng)具有醫(yī)學(xué)本科及以上學(xué)歷的主任醫(yī)師（或教授），且取得主任醫(yī)師（或教授）職稱在3年及以上，博士生導(dǎo)師者優(yōu)先。已從事放射影像專業(yè)醫(yī)療、教學(xué)和科研工作超過15年。有自己的研究方向，最近3年在國內(nèi)、外重要專業(yè)期刊上作為第一作者或通訊作者發(fā)表臨床學(xué)術(shù)論文≥3篇。至少在本地區(qū)放射醫(yī)學(xué)界具有較高知名度，在本地區(qū)或全國放射醫(yī)學(xué)相關(guān)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)擔(dān)任委員及以上職務(wù)。

2 培訓(xùn)內(nèi)涵質(zhì)量的標(biāo)準(zhǔn)化

我們放射科按器官系統(tǒng)分類的亞專業(yè)設(shè)置進(jìn)行臨床工作，包括胸部影像（肺、心臟、乳腺、大血管等）、腹部影像（消化、泌尿、生殖等）、神經(jīng)影像（中樞神經(jīng)、頭頸五官）、肌骨關(guān)節(jié)影像、介入放射治療等。針對住院醫(yī)師培訓(xùn)，我們設(shè)置了豐富的影像診斷病種，涉及神經(jīng)、呼吸、循環(huán)、消化、泌尿生殖、內(nèi)分泌、骨肌等各個(gè)系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病和疑難病，且比例適宜，疑難病比例控制在5%左右。介入治療也涉及多系統(tǒng)、多病種，包括經(jīng)血管內(nèi)和非血管病變治療兩大范疇。

針對不同規(guī)陪年限醫(yī)師的教學(xué)，低年資住院醫(yī)師教學(xué)內(nèi)容偏重影像基本知識(shí)、平片、影像解剖和最常見疾病影像表現(xiàn)的教學(xué)；高年資住院醫(yī)師偏重亞專業(yè)的各類病變的影像表現(xiàn)、診斷和鑒別診斷內(nèi)容。表1詳細(xì)展示了我們放射科基地為3年期住院醫(yī)師制定的輪轉(zhuǎn)培訓(xùn)方案。第1年：影像科輪轉(zhuǎn)，主要以報(bào)告書寫、階段考核、小講座、早讀片形式進(jìn)行，鼓勵(lì)學(xué)員在能力范圍內(nèi)，多寫、多問、多聽，在1年內(nèi)，夯實(shí)理論基礎(chǔ)，同時(shí)鍛煉讀片與臨床應(yīng)變能力。第2年：臨床及相關(guān)輔助科室輪轉(zhuǎn)，主要學(xué)習(xí)相關(guān)臨床診斷思路與方法。第3年：再回到影像科輪轉(zhuǎn)，注重亞專業(yè)相關(guān)疾病的學(xué)習(xí)，進(jìn)一步加強(qiáng)CT、MR診斷經(jīng)驗(yàn)的積累，并輔助學(xué)習(xí)CTA、MRA后處理等技術(shù)，要求獨(dú)立完成三維相關(guān)常見疾病的后處理與診斷；另外，學(xué)習(xí)胃腸造影檢查技術(shù)及診斷，要求獨(dú)立完成胃腸道造影檢查操作及常見疾病的診斷。

表1 放射科基地住院醫(yī)師輪轉(zhuǎn)方案

3 帶教激勵(lì)機(jī)制的常態(tài)化

帶教老師師資隊(duì)伍的建設(shè)，是保障帶教工作順利進(jìn)行的關(guān)鍵[4-5]。我們一直以醫(yī)教協(xié)同為導(dǎo)向，對于師資力量提出了較高的要求。我們要求帶教老師全面指導(dǎo)住院醫(yī)師參與臨床實(shí)踐、面授醫(yī)患溝通技巧、傳遞職業(yè)道德情操、開拓臨床分析思路，直接幫助住院醫(yī)師達(dá)成崗位應(yīng)當(dāng)完成的培訓(xùn)目標(biāo)。

為了有效激勵(lì)帶教老師的教學(xué)熱情，根據(jù)上海市的醫(yī)師師資管理辦法，我院進(jìn)一步出臺(tái)相關(guān)激勵(lì)保障制度（如教學(xué)補(bǔ)貼及晉升優(yōu)先），并且精細(xì)化師資績效管理辦法，實(shí)踐證明這些措施有效激發(fā)了帶教師資從事臨床教學(xué)工作的熱情。并且，我們也制定并試行了科室范圍的教學(xué)獎(jiǎng)懲制度，綜合帶教老師工作情況和住院醫(yī)師學(xué)員對帶教老師的評分，評價(jià)及評分高者科室給予獎(jiǎng)勵(lì)，年終評優(yōu)評獎(jiǎng)給予優(yōu)先考慮。對按照規(guī)定完成住院醫(yī)師帶教任務(wù)的帶教醫(yī)師，科室在獎(jiǎng)金發(fā)放中可根據(jù)實(shí)際情況給予額外的帶教補(bǔ)貼。另外，如果帶教老師對住院醫(yī)師的教學(xué)態(tài)度不端正、帶教不認(rèn)真，科室將取消其帶教資格和當(dāng)年評優(yōu)評先機(jī)會(huì)。

4 住院醫(yī)師學(xué)習(xí)的高效化

4.1 制定針對性的培訓(xùn)制度和計(jì)劃：根據(jù)影像科臨床工作特點(diǎn)，嚴(yán)格按照亞學(xué)組進(jìn)行，每個(gè)學(xué)組組長結(jié)合自己學(xué)組的特點(diǎn)，負(fù)責(zé)制定培訓(xùn)課程計(jì)劃。住院醫(yī)師完成培訓(xùn)前，帶教老師將針對其弱項(xiàng)進(jìn)行最后的強(qiáng)化培訓(xùn)，以提高出站考試的成功率。

4.2 建立形式多樣的教學(xué)模式：每兩個(gè)工作日進(jìn)行一次“早讀片”專題匯報(bào)，以某個(gè)病例或某種疾病為基礎(chǔ)，一名住院醫(yī)師負(fù)責(zé)制作PPT、并向全科診斷組講授，一名高年資主治醫(yī)師負(fù)責(zé)指導(dǎo)住院醫(yī)師選題和內(nèi)容，至少一名副教授或教授對當(dāng)日的匯報(bào)內(nèi)容進(jìn)行點(diǎn)評。近來，我們利用現(xiàn)代化的信息技術(shù)，將每期的“早讀片”內(nèi)容即時(shí)上傳我科的微信公眾號，所有聽課人員均在微信公眾號上對當(dāng)期內(nèi)容和住院醫(yī)師的表現(xiàn)進(jìn)行匿名投票，引入競爭機(jī)制，激發(fā)住院醫(yī)師的學(xué)習(xí)熱情。另外，科室還進(jìn)行小講課及臨床病理討論制度。要求每周至少1次科室內(nèi)小講座，由主治及副教授及教授作為教學(xué)主干；要求每月1次臨床病理討論，可邀請相關(guān)科室參加，由負(fù)責(zé)臨床一線病例隨訪的本院住院醫(yī)師為骨干，重點(diǎn)進(jìn)行漏診錯(cuò)診病例的臨床及病理相關(guān)性討論。

4.3 促進(jìn)帶教老師與住院醫(yī)師的“傳、幫、帶”關(guān)系：我們針對每對一位住院醫(yī)師均指定一名教員負(fù)責(zé)關(guān)心、監(jiān)督其學(xué)習(xí)進(jìn)展情況，定期審核住院醫(yī)師培訓(xùn)記錄。對工作表現(xiàn)突出、優(yōu)秀的住院醫(yī)師，科室給予獎(jiǎng)勵(lì)。對思想上有波動(dòng)、生活上有困難的住院醫(yī)師，也會(huì)給予及時(shí)體貼的關(guān)心和幫助。

總之，我們放射科基地歷來非常重視臨床教學(xué)，并且注重培養(yǎng)住院醫(yī)師的責(zé)任意識(shí)、質(zhì)量意識(shí)和服務(wù)意識(shí)。為住院醫(yī)師提供豐富“養(yǎng)料”，同時(shí)自由的學(xué)術(shù)氣氛，帶教老師與學(xué)員密切互動(dòng)及隱性知識(shí)的分享，對今日醫(yī)學(xué)之“?？浦髁x”、“管狀視野”的專業(yè)培養(yǎng)弊端[6]是有益補(bǔ)充，為住院醫(yī)師將來走向正式工作崗位打下了堅(jiān)實(shí)的臨床基礎(chǔ)和良好的應(yīng)變能力。