牛陽(yáng)教授活用三仁湯驗(yàn)案舉隅

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1. 寧夏醫(yī)科大學(xué)，寧夏 銀川 750004；2. 寧夏醫(yī)科大學(xué)回醫(yī)藥現(xiàn)代化省部共建教育部重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，寧夏 銀川 750004

導(dǎo)師牛陽(yáng)教授從事中醫(yī)臨床、教學(xué)及科研工作多年，精于化裁經(jīng)方，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。善用溫病學(xué)理論解釋其病因病機(jī)，臨床辨證用藥時(shí)，注重顧護(hù)脾胃及調(diào)暢情志，形成其獨(dú)特的遣方用藥思路。筆者今有幸待診左右，受益匪淺，現(xiàn)將牛陽(yáng)教授臨床運(yùn)用三仁湯化裁辨證論治內(nèi)傷雜病及遣方用藥特色總結(jié)如下。

1 組方特點(diǎn)

三仁湯出自《溫病條辨·上焦篇》第四十三條：“頭痛惡寒，身重疼痛，舌白不渴，脈弦細(xì)而濡，面色淡黃，胸悶不饑，午后身熱，狀若陰虛，病難速已，名曰濕溫……長(zhǎng)夏、深秋、冬日同法，三仁湯主之?！鼻宕t(yī)家吳鞠通創(chuàng)立此方治療濕溫病，深得后世歷代醫(yī)家推崇。原方記載其組成：“杏仁五錢，飛滑石二錢，白通草二錢，白蔻仁二錢，竹葉二錢，厚樸二錢，生薏苡仁六錢，半夏五錢?！迸R床廣泛應(yīng)用于脾胃濕熱型慢性糜爛性胃炎[1]、脾胃濕熱型慢性胃炎[2]、濕熱蘊(yùn)脾型肥胖2型糖尿病[3]、痰濕內(nèi)阻型月經(jīng)不調(diào)[4]等疾病。

方中杏仁苦溫以宣通上焦肺氣，開水之上源，調(diào)暢全身氣機(jī)；豆蔻仁芳香以化中焦?jié)駵?，燥濕和胃，行氣寬中，則脾氣散津，水濕得化；薏苡仁色白入肺，味甘入脾，淡以滲濕，疏利下焦，使?jié)駸嶂坝谐雎?；輔以滑石甘淡性寒，可清熱滲濕利竅；通草、竹葉甘寒淡滲，更助清利濕熱之力；半夏、厚樸辛苦溫開以暢中焦，溫運(yùn)中州，行氣化濕，既助行氣化濕之功，又使諸藥清熱而不礙濕。諸藥合用，以達(dá)宣上、暢中、滲下之效，共奏清熱利濕，宣暢氣機(jī)之功。

2 化裁特色

三仁湯為祛濕劑，具有宣暢氣機(jī)，清利濕熱之功效。牛陽(yáng)教授認(rèn)為，吳鞠通雖以三仁湯輕開上焦肺氣，但三焦在病位上當(dāng)有上、中、下之分，如在上則頭昏蒙如裹，中有脘腹痞滿，下有小溲不利，而濕與熱合，濕熱裹結(jié)，濕郁熱蒸，熱蒸濕動(dòng)，最終彌漫表里、充斥于三焦。因此牛陽(yáng)教授強(qiáng)調(diào)三仁湯不僅可用于濕溫初起，通過對(duì)疾病中濕邪所犯臟腑、所處病位的判定，從而加減不同藥物，可將三仁湯靈活運(yùn)用于各個(gè)系統(tǒng)疾病。此乃中醫(yī)異病同治的體現(xiàn)，在把握病機(jī)基礎(chǔ)上，因勢(shì)利導(dǎo)隨癥化裁。

由環(huán)境因素或飲食因素導(dǎo)致外濕或內(nèi)濕侵襲人體，濕邪郁而化熱，濕熱蘊(yùn)結(jié)于肌膚則導(dǎo)致各種皮膚疾病，牛陽(yáng)教授臨床常以三仁湯加清熱之品，如茵陳、黃芩、連翹等。同時(shí)用辛微溫芳香之品，宣降肺氣，布化濕邪，如：蘇葉、杏仁、藿香葉、桔梗、佩蘭等。

對(duì)于消化系統(tǒng)疾病，此類病證應(yīng)注意四診合參加減化裁，濕蔽清陽(yáng)則胸痞昏重，濕邪內(nèi)盛則舌苔白膩，濕熱交蒸則苔黃舌紅，一方面，治療應(yīng)重在降胃氣、升脾陽(yáng)以運(yùn)化濕濁，用藥應(yīng)在三仁湯基礎(chǔ)上多選用辛苦溫開、燥濕行氣之品，如白蔻仁、半夏、陳皮、厚樸、大腹皮。另一方面，因濕阻中焦，運(yùn)化失常多有食滯內(nèi)停，復(fù)阻氣機(jī)則濕更不得運(yùn)，故可同時(shí)加消食導(dǎo)滯之味，如保和丸、焦三仙之類。若濕熱滯于大腸，則以三仁湯加之宣清導(dǎo)濁兼以化滯之品，如萊菔子、茯苓、豬苓、焦三仙、檳榔之類。

對(duì)于泌尿生殖系統(tǒng)疾病，牛陽(yáng)教授強(qiáng)調(diào)注意因勢(shì)利導(dǎo)，因濕熱蘊(yùn)結(jié)于下，導(dǎo)致腎與膀胱氣化失常，則水道、小便不利，泄時(shí)澀痛，尿赤，尿渾濁，小便頻數(shù)，淋瀝不暢。治療當(dāng)以淡滲導(dǎo)濁為主。此時(shí)應(yīng)在三仁湯基礎(chǔ)上合用淡滲利濕之劑以及開宣肺氣之品，藥如滑石、通草、澤瀉并加杏仁、前胡等。如若濕熱下注，使腎藏精、主生殖發(fā)育功能受損，臨床可見于不育、早泄、前列腺增生癥等，治則在三仁湯基礎(chǔ)上酌情加益腎填精之品。而對(duì)于濕熱相合，蘊(yùn)蒸不化，流注下焦導(dǎo)致的各種婦科疾病，臨床上可依據(jù)基礎(chǔ)疾病靈活加減涼血消癰、活血調(diào)經(jīng)之品，如益母草、丹參、丹皮。

對(duì)于其他系統(tǒng)疾病，如耳鼻喉系疾病，濕熱之邪蘊(yùn)結(jié)于任一臟腑，其竅及經(jīng)絡(luò)巡行部位均可受襲，臨床用藥時(shí)可在三仁湯基礎(chǔ)上配以引經(jīng)之藥。

3 驗(yàn)案舉例

3.1 扁平疣 蔡某，女，9歲。2015年11月16日初診，患者面部扁平疣半年?？梢姳馄金?0余個(gè)，均高出皮膚表面，表面光滑，壓之不褪色，未感瘙癢，納可，大便干，兩日1行，小便可，舌淡紅苔白略膩，脈弦數(shù)。診斷：扁平疣(濕熱毒蘊(yùn))，治以清熱化濕，解毒散結(jié)。方藥：杏仁12 g，白豆蔻6 g，薏苡仁30 g，通草6 g，滑石(先煎)5 g，茵陳12 g，黃芩12 g，浙貝母10 g，連翹12 g，金銀花6 g，生黃芪20 g，川楝子6 g，白鮮皮10 g，甘草6 g。水煎服，日1劑，早晚分服。

二診：2015年11月23日，服藥7劑后，面部扁平疣較前縮小，納可，大便通暢，每日1行，小便可。效不更方，繼用原治療思路。2015年12月28日隨訪，患者家長(zhǎng)訴可散見2～3個(gè)芝麻大小的面部扁平疣，平于皮膚表面，其余均已消除，納可，二便正常。

按語(yǔ)：病人年齡較小，稟賦不足，飲食失節(jié)，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，濕熱內(nèi)生，又兼外受風(fēng)邪，內(nèi)外兩邪相搏，風(fēng)濕熱毒浸淫肌膚，結(jié)于皮表形成扁平疣。治以清熱化濕，解毒散結(jié)。方用三仁湯清熱化濕，加黃芩、金銀花、連翹與甘草祛風(fēng)解毒?！毒V目拾遺》中浙貝母：“解毒利痰，開宣肺氣，凡肺家夾風(fēng)火有痰者宜此?！迸c白鮮皮共奏解毒散結(jié)之功。

3.2 弱精子癥 朱某，男，36歲，2015年8月14日初診?；颊呓Y(jié)婚8年，未避孕未懷孕，女方檢查各項(xiàng)指標(biāo)正常。曾自服補(bǔ)腎壯腰丸、六味地黃丸等，效不佳，遂前來門診就診?？滔掳Y見：腰酸乏力，同房后加重，陰囊潮濕，手足汗多，口苦，急躁易怒，納差，夜寐可，大便黏滯不爽，小便黃，舌黯紅，苔黃膩，脈沉緩。精液檢查：精液量2.5 mL，60 min不液化，精子活力17%，畸形率83%。診斷：西醫(yī)診斷：弱精子癥；中醫(yī)診斷：無子癥(濕熱下注證)。治以清熱利濕化瘀。方劑：三仁湯加減。藥用：杏仁10 g，白豆蔻15 g，薏苡仁30 g，陳皮15 g，厚樸12 g，滑石(先煎)20 g，清半夏10 g，枳實(shí)12 g，茯苓20 g，當(dāng)歸15 g，川芎15 g，川牛膝15 g，赤芍12 g，桃仁12 g，紅花10 g，桂枝6 g，甘草10 g。7劑，水煎服，每日1劑，早晚分服。

二診：2015年8年21日就診，服上方7劑后無明顯不適，陰囊汗減，口苦減輕，納食可，大便較前通暢，小便略黃，量多，舌黯紅，苔黃膩。上方去桂枝，加香附12 g，郁金12 g，炒牡丹皮12 g，炒梔子12 g。服藥8周后，復(fù)查精液：精液部分液化，精子活力28%。2015年12月21日隨訪，患者訴精神狀態(tài)佳，陰囊無潮濕感，無明顯口苦，納佳，夜寐可，二便調(diào)，舌略黯，苔薄白，脈和緩。復(fù)查精液：精液完全液化，精子活力39%。囑患者繼續(xù)服藥，復(fù)查精液常規(guī)正常，3個(gè)月后其妻懷孕。

按語(yǔ)：患者陰囊潮濕，手足出汗，口苦易怒，納差為肝郁脾虛，濕熱郁蒸之表現(xiàn)。大便黏滯，小便色黃，舌黯紅，苔黃膩皆為濕熱下注，濕熱瘀阻所致。方以三仁湯氣行濕化，脾健濕消，濕祛熱清，加以川牛膝補(bǔ)益肝腎引藥下行，炒牡丹皮、川芎、桃仁、紅花、赤芍活血化瘀，桂枝加溫通經(jīng)脈，香附、郁金疏肝理氣，梔子瀉火除煩，清利濕熱，標(biāo)本兼顧，濕祛熱除瘀化，精室安寧，故能有子。

4 小結(jié)

以上病證雖不同，但皆為濕熱內(nèi)阻導(dǎo)致，故根據(jù)病機(jī)確立清熱利濕為主要治療原則，此乃中醫(yī)異病同治之理。牛陽(yáng)教授在臨床應(yīng)用三仁湯時(shí)把握病機(jī)，以其加減治療心肺系疾病、消化系統(tǒng)疾病、皮膚病、神經(jīng)系統(tǒng)疾病、泌尿系統(tǒng)疾病及內(nèi)分泌疾病等各種疾病均取得良好療效。中醫(yī)治病講求宗其法、施其方、應(yīng)其變，知常達(dá)變。法即病機(jī)，方為主方，變就是根據(jù)疾病的伴隨癥狀再加減方藥，因此異病同治之關(guān)鍵即為對(duì)病機(jī)的把握，而對(duì)病機(jī)的準(zhǔn)確認(rèn)識(shí)則有賴于對(duì)四診的全面分析。牛陽(yáng)教授認(rèn)為，臨床應(yīng)用三仁湯關(guān)鍵把握四原則：①辨病邪性質(zhì)為濕邪者。隨著社會(huì)發(fā)展，生活水平提高，人們恣食肥甘厚味、辛辣之品，體內(nèi)易生濕生痰，從而致使臟腑功能失調(diào)，諸病叢生。②觀舌苔膩者。③同時(shí)應(yīng)據(jù)病邪部位辨證施治，上焦受襲、兩焦同病亦或上中下三焦俱病者均可據(jù)病情具體加減運(yùn)用。④應(yīng)注意偏寒偏熱,兼虛夾實(shí)?？傊盐蘸蒙鲜鲈瓌t，靈活化裁，均有良效。