針灸治療腦卒中后假性延髓麻痹臨床研究進(jìn)展*

楊圣潔 王 彤 盧 巖

（山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250355）

假性延髓麻痹，亦稱假性球麻痹，為腦卒中后并發(fā)癥之一，系以雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷為主的雙側(cè)上運(yùn)動神經(jīng)元病損所致。臨床主要表現(xiàn)為吞咽困難、構(gòu)音障礙、下頜反射亢進(jìn)、強(qiáng)哭強(qiáng)笑等［1］，易引起電解質(zhì)紊亂、營養(yǎng)不良、吸入性肺炎等疾病，重者可危及生命［2］。目前西醫(yī)對本病尚無滿意的治療方法。近年來臨床采用針灸治療本病取得了良好療效，已積累大量病例?，F(xiàn)將近5年來腦卒中后假性延髓麻痹的針灸治療概況綜述如下。

1 針灸療法

1.1 針刺方法

共納入文獻(xiàn)27篇，主要涉及的針刺方法有體針、項(xiàng)針、舌針、電針、芒針、頭針等。大部分研究均采用兩種及兩種以上療法綜合治療，常規(guī)基礎(chǔ)藥物和吞咽康復(fù)訓(xùn)練為治療本病的常用輔助手段。以下將各種針刺方法分開展述。

1.1.1 體針 采用體針治療腦卒中后假性延髓麻痹，多以局部取穴為主，循經(jīng)取穴為輔，常用穴位包括風(fēng)池、完骨、天柱、翳風(fēng)、廉泉、金津、玉液等，取穴相對統(tǒng)一，相比而言醫(yī)家更加注重對不同針刺手法的選擇。例如吳藝玲等將90例患者隨機(jī)分為對照組、普針組和治療組各30例，均予以常規(guī)藥物治療和吞咽康復(fù)訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，普針組另行常規(guī)針刺，治療組采用互動式針刺法，取穴廉泉、夾廉泉、額中線。3周、6周后分別統(tǒng)計(jì)療效，結(jié)果3組患者吞咽功能均有改善，以普針組和治療組更為明顯，且隨治療時間延長治療組療效更佳［3］。鄭法文等在神經(jīng)科溶栓、抗凝等基礎(chǔ)上，取雙側(cè)：廉泉、會厭、百會、率谷、完骨、照海、列缺、陰陵泉穴，分別給予朱璉針刺興奮法刺激和電針疏密波刺激形成對照，結(jié)果10個療程后，朱璉組與電針組總有效率分別為96.7%、83.3%［4］。杜國英在常規(guī)治療基礎(chǔ)上，取穴風(fēng)池、完骨、天柱、廉泉、金津、玉液針刺治療，6個療程后總有效率為96.0%，明顯優(yōu)于單純常規(guī)治療［5］。劉悅等在康復(fù)訓(xùn)練和常規(guī)治療基礎(chǔ)上，取廉泉、翳風(fēng)、風(fēng)池、啞門穴，分別采用蒼龜探穴法和提插捻轉(zhuǎn)法各治療患者30例，結(jié)果治療2周后，蒼龜探穴組在吞咽及構(gòu)音障礙改善方面均優(yōu)于后者［6］。張惠利等取風(fēng)池（雙）、治嗆 1（風(fēng)池下 1.5 寸）、風(fēng)府、廉泉、頸百勞（雙）、通里、三陰交、內(nèi)關(guān)，配合辨證取穴及咽后壁點(diǎn)刺法治療本病89例，2個療程后患者癥狀明顯改善，且療效優(yōu)于項(xiàng)針加咽后壁點(diǎn)刺組［7］。

1.1.2 項(xiàng)針 項(xiàng)針治療本病臨床應(yīng)用廣泛，常用穴位有風(fēng)池、完骨、翳明、吞咽、廉泉、治嗆、供血、發(fā)音等。通過刺激以上腧穴可調(diào)節(jié)吞咽、迷走等神經(jīng)的功能，臨床療效確切。方君輝等采用深刺廉泉穴配合項(xiàng)十針 （天柱、風(fēng)池、完骨、翳風(fēng)、供血，均取雙側(cè)）治療卒中后假性球麻痹71例，治療30 d后，總有效率為91.5%，明顯優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組的70.0%［8］。楚佳梅等將100例患者隨機(jī)分為兩組各50例，對照組予以吞咽功能訓(xùn)練和神經(jīng)營養(yǎng)等基礎(chǔ)藥物治療，觀察組在此基礎(chǔ)上采用“高氏項(xiàng)針”，取穴風(fēng)池、翳明、廉泉、外金津玉液、供血、發(fā)音、治嗆、吞咽進(jìn)行治療。每日1次，8周后，觀察組總有效率為91.7%，明顯優(yōu)于對照組75.5%［9］。孫遠(yuǎn)征等采用于氏項(xiàng)針（雙側(cè)風(fēng)池穴及其左右1 cm處各取一穴）、于氏頭針（主穴：頂前區(qū)、頂區(qū)；配穴：額區(qū)、舌中穴、廉泉）和常規(guī)體針治療腦梗死后假性延髓麻痹患者30例，對照組則僅予以于氏頭針、常規(guī)體針治療。結(jié)果2個療程后，治療組吞咽功能總有效率為96.67%，明顯高于對照組的73.33%［10］。徐飛等則以基礎(chǔ)治療加吞咽康復(fù)訓(xùn)練為對照，在此基礎(chǔ)上加用項(xiàng)針（取穴：風(fēng)池、翳明、吞咽、治嗆、供血、發(fā)音、廉泉、金津玉液）針刺，結(jié)果治療4周后，兩組60例患者吞咽功能分級與治療前比較均有改善，且項(xiàng)針組改善程度顯著優(yōu)于對照組［11］。

1.1.3 舌針 采用舌針治療本病取穴部位相對固定，以局部取穴為主。因臟腑、經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)多直接或間接與舌咽部相關(guān)聯(lián)，且本病常見的構(gòu)音、吞咽障礙等表現(xiàn)又與舌咽部關(guān)系密切，故采用舌針可通調(diào)多個臟腑、經(jīng)脈的氣血陰陽，整體與局部結(jié)合，療效顯著。鄧永政等將60例中風(fēng)后假性球麻痹患者隨機(jī)分成對照組和觀察組，各30例，均采用舌三針（上廉泉穴及上廉泉穴左右各0.8寸）普通針刺30 min，觀察組在此基礎(chǔ)上配合生物電刺激20 min，療程均為10 d，結(jié)果兩組患者吞咽功能均有明顯改善，且觀察組療效優(yōu)于對照組［12］。陳艷華亦采用舌三針治療本病54例，并設(shè)立對照組給予低頻電刺激治療，兩組均輔以吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練。結(jié)果：舌三針組有效率為98.18%，優(yōu)于對照組的80.0%［13］。張昆等取翳風(fēng)、風(fēng)池、風(fēng)府“三風(fēng)穴”結(jié)合舌三針治療本病30例，亦取得顯著療效［14］。曹鐵民等對30例患者采用舌下針配合常規(guī)治療，針刺時在舌系帶兩側(cè)各0.5 cm處，左右各取2～3穴，快速點(diǎn)刺進(jìn)針，向舌根方向深刺2～2.5 寸。結(jié)果兩個療程后總有效率 93.30%［15］。劉波等將64例患者隨機(jī)分為兩組，對照組32例予常規(guī)藥物治療和吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，治療組在此基礎(chǔ)上針刺頸項(xiàng)舌下9針，取穴風(fēng)池（雙）、翳風(fēng)（雙）、金津、玉液、上廉泉（廉泉穴上1寸）、上夾廉泉（夾廉泉上1寸）穴，治療3周后總有效率為93.75%，明顯優(yōu)于對照組的 75.00%［16］。

1.1.4 電針 針刺得氣后，加用電針可進(jìn)一步增強(qiáng)其刺激作用，假性延髓麻痹為腦卒中常見后遺癥，臨床采用電針治療時多接用2Hz斷續(xù)波，療效優(yōu)于單純針刺。佘瑞平等將72例延髓麻痹患者隨機(jī)分為兩組，各36例。頸枕組針刺頸1至頸4穴、枕1至枕4穴，經(jīng)穴組針刺廉泉、合谷、通里、扶突等穴，兩組均加用電針斷續(xù)波，留針30 min。每日1次，治療4周后，兩組語言和吞咽功能均顯著改善，且頸枕組優(yōu)于經(jīng)穴組［17］。楊春光等采用電針、頭針及吞咽訓(xùn)練綜合治療本病40例，并以單純吞咽訓(xùn)練組為對照，結(jié)果治療4周后，兩組吞咽功能較治療前均有改善，且治療組療效優(yōu)于對照組［18］。

1.1.5 芒針 采用芒針治療本病取穴以天突、廉泉、風(fēng)池、足三里透三陰交為主，因芒針系“九針”之長針發(fā)展而來，具有針長刺深的優(yōu)勢，可循經(jīng)透刺，一針多穴，且深刺直達(dá)病所，得氣迅速，療效顯著。朱原等將71例延髓麻痹吞咽障礙患者隨機(jī)分為兩組，均予以醒腦開竅針法針刺水溝、內(nèi)關(guān)、三陰交等穴，芒針組（36例）在此基礎(chǔ)上采用芒針針刺天突穴，常規(guī)組（35例）則采用常規(guī)手法針刺天突穴。兩組均每日1次，共治療4周，結(jié)果芒針組總有效率為97.2%，常規(guī)組總有效率77.1%［19］。馮明磊等采用芒針針刺風(fēng)池（雙）、廉泉穴，輔以常規(guī)毫針針刺治療假性延髓麻痹1例，每周3次，治療14次后患者吞咽功能基本恢復(fù)，療效顯著［20］。陳幸生等將120例患者隨機(jī)分為兩組，治療組采用深刺風(fēng)府配合芒針透刺治療，透刺選穴：天突、足三里透三陰交、廉泉；對照組行以常規(guī)針刺。治療2個療程后，結(jié)果治療組有效率為95%，優(yōu)于對照組的83.3%［21］。

1.1.6 其他針刺療法 馬培鋒等在常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用“阿嗆穴”速刺法治療腦卒中后假性延髓麻痹40例，針刺時直刺此穴8～12 mm，患者出現(xiàn)咳嗽，立即出針。每日1次，治療20次后痊愈率為80.0%，優(yōu)于常規(guī)針刺廉泉穴組的55.0%［22］。梁慧等則采用傳統(tǒng)針刺加腹針治療本病，腹針取穴：中脘、下脘、氣海、關(guān)元、建里、滑肉門（雙）。針刺主穴：廉泉、風(fēng)池、風(fēng)府、啞門、通里、金津、玉液、咽后壁點(diǎn)刺。結(jié)果治療4周后，患者吞咽和構(gòu)音障礙明顯改善，優(yōu)于單純傳統(tǒng)針刺組［23］。王蘭蘭以火針針刺聚泉、廉泉穴配合毫針刺風(fēng)池、完骨、通里、金津、玉液治療本病30例，總有效率86.67%，優(yōu)于單純毫針針刺組的66.67%［24］。龔曉強(qiáng)等采用倒馬針法（主穴為健側(cè)靈骨、大白；輔穴為人迎、風(fēng)池、三陰交、合谷）治療本病患者40例，同時設(shè)立空白組和傳統(tǒng)針刺組各40例，均10 d為1個療程，2個療程后，結(jié)果治療組總有效率優(yōu)于傳統(tǒng)針刺組及空白組［25］。林海等以針刀治療慢性軟組織損傷理論為指導(dǎo)，選取頸部針刺點(diǎn)，對頸肌針刺疏通，每日1次，治療10次后，總有效率 91.1%［26］。

1.1.7 針?biāo)幉⒂?針?biāo)幉⒂檬桥R床醫(yī)家提高療效的重要手段，縱觀臨床相關(guān)研究報(bào)道，多認(rèn)為本病病機(jī)為肝腎不足或中氣不足而致清竅失養(yǎng)，痰濁、瘀血等瘀結(jié)痹阻。故治療多以藥之效補(bǔ)虛、活血、化痰，以針之效通絡(luò)、開竅、逐瘀。張寶昌等將150例腦血管意外假性球麻痹患者隨機(jī)分為兩組各75例，治療組予自擬加味止痙散（全蝎、當(dāng)歸、桃仁、白芍、僵蠶各10g，蜈蚣3條，生地黃、黃芪各15 g）配合口針療法，對照組予腦復(fù)康。結(jié)果：3個療程后，治療組總有效率為96%，優(yōu)于對照組的81.33%［27］。李濟(jì)田對68例假性球麻痹患者采用地黃飲子聯(lián)合舌三針治療，并輔以吞咽康復(fù)訓(xùn)練，連續(xù)治療45d后，臨床總有效率為85.3%［28］。甘健對23例腦卒中假性球麻痹患者予以補(bǔ)中益氣湯合針灸治療（取穴：三陰交、風(fēng)池、照海、通里、百會、廉泉、完骨），同時設(shè)立對照組23例予以常規(guī)舌訓(xùn)練。結(jié)果：2個療程后，治療組有效率為82.60%，對照組有效率47.80%［29］。

1.2 針刺頻次

針刺頻次是影響針刺療效的重要因素之一，在所選27篇文獻(xiàn)中，針刺頻次每日2次者1篇，每周3次者1篇，未做說明者2篇，其余23篇均為每日1次。但張莉等通過對60例患者的臨床對照研究發(fā)現(xiàn)，采用以項(xiàng)針為主的針刺療法治療缺血性中風(fēng)后假性延髓麻痹，在選穴、操作、療程均相同的條件下，每日針刺2次，患者在吞咽功能分級、言語功能分級方面均優(yōu)于每日針刺1次，即每日針刺2次臨床療效更佳［30］。因上述實(shí)驗(yàn)樣本數(shù)量較小，且目前就該病在針刺頻次方面臨床研究較少，缺乏有力的文獻(xiàn)支撐，故還需進(jìn)一步深入研究。

1.3 針刺介入時間

針刺治療腦卒中后遺癥療效顯著，已被臨床廣泛認(rèn)可應(yīng)用。但在綜合方案中，對針刺的介入時間仍尚未達(dá)成共識，主要就“越早針刺治療效果越好”和“太早針刺不利安全”存在爭議［31］。延髓麻痹作為腦卒中重要后遺癥，在針刺介入時機(jī)方面，劉勇等研究發(fā)現(xiàn)，對發(fā)病1個月內(nèi)、發(fā)病2～6個月、發(fā)病6個月以上的患者，分別采用項(xiàng)針結(jié)合咽針?biāo)俅踢M(jìn)行治療，結(jié)果3個療程后，發(fā)病1個月內(nèi)的患者在吞咽功能、椎-基底動脈血流的改善方面明顯優(yōu)于后兩組患者，即越早介入針刺治療療效越好，療效與針刺介入時機(jī)有相關(guān)性［32］。但同樣存在樣本數(shù)量小、相關(guān)研究缺乏等問題，需更深入研究以得出共識。

2 療效判定

27篇文獻(xiàn)中，18篇以吞咽功能評定療效，9篇以吞咽與構(gòu)音障礙兩者共同評定。在吞咽功能評定方面，14篇療效評價參照洼田飲水試驗(yàn)，4篇為洼田飲水試驗(yàn)分別與藤島一郎吞咽療效評價標(biāo)準(zhǔn)、熒光透視吞咽檢查評分 （VFSS）、《假性球麻痹患者各項(xiàng)指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)》、自擬吞咽困難評價標(biāo)準(zhǔn)相結(jié)合，2篇參考洼田吞咽能力評定法，2篇自擬評定標(biāo)準(zhǔn)，2篇未作說明，1篇參考《攝食一吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練》，1篇參考《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》，1篇參照尚克中等主編的《吞咽障礙診療學(xué)》。在構(gòu)音障礙評定方面，3篇參照改良的Frenchay構(gòu)音障礙評價法，3篇自擬語言功能評分標(biāo)準(zhǔn)，2篇未作說明，1篇參照大西幸子言語功能狀態(tài)分級評定。

目前國際上尚無公認(rèn)的假性延髓麻痹療效評定標(biāo)準(zhǔn)，由以上文獻(xiàn)亦可見，雖然洼田飲水試驗(yàn)在吞咽功能評定中相對較為常用，但相關(guān)研究仍處于療效判定標(biāo)準(zhǔn)尚未統(tǒng)一的困鏡，一定程度上削弱了針灸療效評估的可靠性及各種針刺方法間的橫向可比性。如何制定統(tǒng)一客觀的療效評定標(biāo)準(zhǔn)值得進(jìn)一步深思研究。

3 結(jié) 語

腦卒中后假性延髓麻痹，可歸屬于中醫(yī)學(xué)“中風(fēng)”“喑痱”“喉痹”“類噎隔”等范疇［33］。 近年來針灸治療本病取得了良好療效，所納入文獻(xiàn)總有效率為80.0%～98.18%。諸多研究表明，針灸治療本病方法多樣，療效顯著，安全經(jīng)濟(jì)且便捷，與西醫(yī)相比具有一定優(yōu)勢。但在目前臨床研究中亦存在一定不足，如1）臨床研究設(shè)計(jì)雖已普遍設(shè)立隨機(jī)對照，但仍存在樣本數(shù)量偏小，缺乏規(guī)模的多中心、大樣本研究等問題；2）對腦卒中后假性延髓麻痹目前臨床缺乏客觀、標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一的診斷標(biāo)準(zhǔn)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)，針灸療效評估的可靠性以及各種療法間的橫向可比性有待提高；3）對針刺治療本病的針刺頻次、針刺介入時間等還有待大樣本的臨床研究考證；4）對其作用機(jī)理研究尚淺，多數(shù)研究僅停留于療效評價層面。在今后的研究中，應(yīng)規(guī)范研究設(shè)計(jì)，以多中心、大樣本、隨機(jī)雙盲對照為設(shè)計(jì)原則，并在臨床的逐步深入研究中，形成統(tǒng)一、科學(xué)的診斷與療效評價標(biāo)準(zhǔn)；同時還應(yīng)注重對影響本病針灸療效的各個因素以及針灸作用的機(jī)理進(jìn)行研究，以更好地提高臨床療效。

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