葛信國(guó)教授運(yùn)用扶正逐飲法治療肺癌惡性胸腔積液經(jīng)驗(yàn)

李俊嬌 指導(dǎo) 葛信國(guó)

（南京中醫(yī)藥大學(xué)，江蘇 南京 210046）

葛信國(guó)教授是國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授之高足，醫(yī)學(xué)博士，主任中醫(yī)師，碩士研究生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤分會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)理事，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)腫瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)副主任委員，常州市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng)。在運(yùn)用扶正逐飲法治療肺癌惡性胸腔積液方而頗有研究，積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)。筆者有幸隨葛教授學(xué)習(xí)，聆聽(tīng)教誨，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)歸納如下。肺癌合并惡性胸腔積液在臨床上大部分出現(xiàn)在肺癌晚期。胸腔積液發(fā)展迅速，中量或大量胸水可引起咳嗽、胸悶、胸痛、呼吸困難等癥狀，最終可引起呼吸循環(huán)衰竭，甚至危及生命。一旦惡性胸腔積液診斷后，患者的生存時(shí)間也小于6個(gè)月，預(yù)后不佳［1］。本病屬于中醫(yī)學(xué)“懸飲”的范疇，由癌毒所致，故又稱(chēng)為“癌性懸飲”［2］。西醫(yī)對(duì)于本病的病因及發(fā)病機(jī)理尚未完全闡明。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為本病多與肝、腎、脾、三焦等臟腑機(jī)能失常有關(guān)。導(dǎo)師指出，本病是由于正氣虛損，陰陽(yáng)失調(diào)，肺衛(wèi)功能低下，肺氣阻遏，氣滯血瘀，津聚痰凝，痰瘀互結(jié)日久所致［3］。本病病位在胸脅，與肺、脾、腎關(guān)系密切，病理性質(zhì)當(dāng)屬本虛標(biāo)實(shí)、虛實(shí)夾雜。

1 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

1.1 正氣虛損 導(dǎo)師認(rèn)為正氣虛損，臟腑陰陽(yáng)失調(diào)是本病的內(nèi)在原因。肺、脾、腎諸臟虛損，肺主行水，肺氣宣降以行水；脾主運(yùn)化水濕，脾氣轉(zhuǎn)輸布散津液；腎主水，腎氣蒸騰氣化水液；肝主疏泄，調(diào)暢氣機(jī)；三焦決瀆，通利水道。氣能行津，氣是津液在體內(nèi)正常輸布運(yùn)行的動(dòng)力，津液經(jīng)過(guò)脾、肺、腎及三焦之氣的有序升降出入運(yùn)動(dòng)，布散全身。導(dǎo)師注重后天之本，脾胃功能不足，導(dǎo)致脾失運(yùn)化，肺失通調(diào)，氣機(jī)不暢，水濕毒邪內(nèi)聚，阻滯三焦，三焦決瀆失常，又加重水飲停聚，形成惡性循環(huán)，纏綿難愈。

1.2 外邪侵襲 惡性胸水患者正氣虛損，肺衛(wèi)功能低下，導(dǎo)師認(rèn)為此時(shí)患者易受外邪侵襲。外邪留至胸脅，阻遏肺氣，肺失于宣發(fā)肅降，氣化不利，水液代謝障礙，日久則水液停聚形成胸水。津液大量停聚，阻遏三焦氣機(jī)運(yùn)行。氣能行津，氣行則水行，氣滯則水停，氣機(jī)阻遏，又加劇水液停聚，形成惡性循環(huán)。

1.3 氣滯血瘀 脾胃居于中焦，是津液轉(zhuǎn)化之樞紐，脾胃虛損，運(yùn)化功能失調(diào)，津液運(yùn)行不暢，濕聚生痰，痰阻經(jīng)絡(luò)，血行受阻，氣滯血瘀，痰瘀凝滯，逐漸形成癌腫。

1.4 癌毒內(nèi)生 國(guó)醫(yī)大師周仲瑛提出“癌毒”學(xué)說(shuō)，癌毒屬毒邪之一，是在內(nèi)外多種因素作用下，人體臟腑功能失調(diào)基礎(chǔ)上產(chǎn)生的一種對(duì)人體有明顯傷害性的病邪，是導(dǎo)致發(fā)生腫瘤的一種特異性致病因子。癌毒是腫瘤發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵，是在腫瘤發(fā)病過(guò)程中體內(nèi)產(chǎn)生的一種特殊的復(fù)合病理因素［4］。導(dǎo)師繼承周老“癌毒”思想，并加以不斷發(fā)展。

2 治療經(jīng)驗(yàn)

導(dǎo)師認(rèn)為臨床上本病患者，早期以飲停胸脅證為主，晚期大多出現(xiàn)肺腎兩虛證。但總體來(lái)說(shuō)，飲停胸脅是本病核心。早期患者正氣虛損不顯，毒邪亢盛，正邪斗爭(zhēng)激烈，治療上以扶正為主兼以攻逐水飲。晚期患者以肺腎兩虛癥狀為主，這部分患者正氣虛損，毒邪雖盛，但正邪斗爭(zhēng)不激烈，治療上以扶正為主兼以溫化水飲。疾病是處于動(dòng)態(tài)變化過(guò)程中的，當(dāng)患者在正氣慢慢衰減過(guò)程中，會(huì)出現(xiàn)兩種癥狀差異不明顯的時(shí)候，治療上要扶正祛邪兩者兼具，不分主次。所以在臨床具體治療過(guò)程中，導(dǎo)師根據(jù)患者癥狀輕重主次的不同，因人而異，采取不同的治療方法。經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的臨床經(jīng)驗(yàn)積累，導(dǎo)師總結(jié)歸納出扶正逐飲方，益氣祛邪而不傷正，邪去而正安。

2.1 扶助正氣 導(dǎo)師認(rèn)為本病性質(zhì)總屬本虛標(biāo)實(shí)之證，肺癌合并惡性胸腔積液，常提示疾病已經(jīng)到達(dá)晚期，表現(xiàn)出脾胃虛弱、氣陰兩虛、肝腎虧虛等。肺癌惡性胸腔積液雖然以局部積液為主要表現(xiàn)，但總體表現(xiàn)是虛證為主，最終因虛致實(shí)。所以不論是飲停胸脅證還是肺腎兩虛型，治療上總以扶正為主?！端貑?wèn)》云“正氣存內(nèi)，邪不可干”“邪之所湊，其氣必虛”。正氣不足，衛(wèi)外不固，癌毒乘虛而入。正氣不足，臟腑功能失調(diào)，容易產(chǎn)生氣滯、血瘀，痰凝等病理產(chǎn)物。因此正氣不足是本病發(fā)生的根本原因；陰陽(yáng)失調(diào)是根本病理變化；正氣不足，臟腑功能失調(diào)是基本病機(jī)。扶正逐飲方首先以人參、麥冬、五味子為君藥，益氣養(yǎng)陰，宗生脈飲之義。人參性溫味甘，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺生津；麥冬性寒味甘，養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津，與人參配伍，氣陰雙補(bǔ)。五味子性溫味酸，斂肺止汗，生津止渴，既能固澀外泄之氣津，又收斂耗散之肺氣。諸藥合用，達(dá)到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效?！秲?nèi)經(jīng)》云“有胃氣則生，無(wú)胃氣則死”。李杲·《脾胃論》曰“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故以陳皮、白扁豆、焦山楂、炙內(nèi)金為使藥，消食健脾，以和胃氣。體現(xiàn)培土生金之意，脾氣運(yùn)化水谷精微，散津于肺，肺氣宣發(fā)肅降，主行水，故脾肺兩臟功能正常，相互協(xié)調(diào)，相互為用，是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。對(duì)于神疲乏力患者，導(dǎo)師善于應(yīng)用黃芪，黃芪不僅可以補(bǔ)氣健脾，益衛(wèi)固表增強(qiáng)患者的抵抗能力，還能利尿消腫，對(duì)于肺癌合并胸腔積液的患者起到一箭雙雕的效果。

病例1：患某，男性，66歲，初診日期2016年9月12日。主訴：胸悶氣喘1月余。現(xiàn)病史：患者2016年8月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸悶氣短，動(dòng)則尤甚，無(wú)明顯咳嗽咯痰，無(wú)惡寒發(fā)熱，無(wú)心悸胸痛咯血，無(wú)雙下肢水腫等癥?；颊?016年9月12日胸部CT：左肺見(jiàn)大量胸腔積液，肺組織壓縮至肺門(mén)處，左上肺見(jiàn)結(jié)節(jié)影，大小約1.9×1.8 cm，邊緣不光整，增強(qiáng)后可見(jiàn)強(qiáng)化。考慮左肺上葉MT，左側(cè)大量胸腔積液，右肺多發(fā)轉(zhuǎn)移。初診見(jiàn)：患者消瘦，無(wú)咳嗽咯痰，胸悶氣短，胃納欠佳，夜寐一般，不欲飲水，二便尚調(diào)，無(wú)腰背疼痛，無(wú)頭昏頭脹。舌淡紅，苔白，脈細(xì)。辨證：肺脾兩虛，痰飲內(nèi)停。治法：益氣健脾，攻逐水飲。處方：人參10 g，麥冬15 g，五味子10 g，陳皮 10 g，白扁豆 10 g，焦山楂 10 g，炙內(nèi)金 10 g，山慈菇 15 g，浙貝母 15 g，紅豆杉 15 g，半枝蓮 15 g，蛇舌草 30 g，貓人參 30 g，葶藶子 15 g，炙黃芪 30 g。10劑，每日1劑，水煎服。患者服藥2月后復(fù)查胸部CT，左側(cè)胸腔積液較前明顯減少。

2.2 攻逐水飲 當(dāng)患者正氣不虛損，毒邪亢盛時(shí)，邪毒留至胸脅，阻遏肺氣，肺失于宣發(fā)肅降，氣化不利，水液代謝障礙，見(jiàn)胸脅脹滿，咳嗽氣急，不能平臥。此時(shí)正氣尚能耐受攻伐，導(dǎo)師在扶正的基礎(chǔ)上，迅速采用攻逐水飲法，緩解患者胸腔積液過(guò)多的癥狀。漢·張仲景《金匱要略》云“支飲不得息，咳逆上氣，喘鳴迫塞，喘不得臥，葶藶大棗瀉肺湯主之”。喘咳泄不能臥，短氣不得息，皆水在肺之急證也，故以葶藶大棗湯，直泄肺水也。急則治標(biāo)，方中葶藶子苦寒以泄肺氣，開(kāi)結(jié)利水，使肺氣通調(diào)，脾得轉(zhuǎn)輸，痰水俱下。但又恐其性猛力峻，故佐以大棗，不使傷正氣。貓人參性寒味苦，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的功效。全國(guó)名老中醫(yī)唐福安在自擬治療肺癌的基礎(chǔ)方中應(yīng)用貓人參，治療效果顯著［5］。導(dǎo)師善用葶藶子配伍貓人參攻逐水飲治療肺癌伴惡性胸腔積液，療效顯著。

病例 2：患某，男性，53歲，初診日期：2016年 11月10日。主訴：胸痛伴胸悶氣喘2月余。現(xiàn)病史：患者2016年9月無(wú)明顯誘因出現(xiàn)胸痛，輕咳，少痰。2016年9月7日胸部CT：左肺上葉占位伴胸腔積液，腫塊大小約7 cm。初診見(jiàn)：患者輕嗽，少痰，左側(cè)胸脅疼痛，氣急，動(dòng)則尤甚，納寐尚可，二便尚調(diào)，無(wú)腰背疼痛。舌淡暗，少苔，脈細(xì)弦。辨證：飲停胸脅。治法：攻逐水飲。處方：人參 10 g，麥冬 20 g，山慈菇 15 g，浙貝母 20 g，紅豆杉 15 g，石上柏 20 g，石見(jiàn)穿 2 g，守宮 6 g，蜈蚣 3 g，枸杞 10 g，陳皮 10 g，炙雞內(nèi)金 10 g，焦山楂 10 g，六神曲 10 g，貓人參 30 g，葶藶子 15 g。10劑，每日 1劑，水煎服。患者服藥2月后復(fù)查胸部CT，胸腔積液消失。

3 方藥方義

扶正逐飲方：人參 10 g，麥冬15 g，五味子 10 g，陳皮 10 g，白扁豆 10 g，焦山楂 10 g，炙內(nèi)金 10 g，山慈菇 15 g，浙貝母 15 g，紅豆杉 15 g，石上柏 20 g，石見(jiàn)穿 20 g，蜈蚣3條，守宮 6 g，貓人參 30 g，葶藶子15 g。扶正逐飲方首先以人參、麥冬、五味子為君藥，益氣養(yǎng)陰，宗生脈飲之義。人參性溫味甘，大補(bǔ)元?dú)?，補(bǔ)肺生津；麥冬性寒味甘，養(yǎng)陰清熱，潤(rùn)肺生津，與人參配伍，氣陰雙補(bǔ)。五味子性溫味酸，斂肺止汗，生津止渴，既能固澀外泄之氣津，又收斂耗散之肺氣。諸藥合用，達(dá)到益氣養(yǎng)陰、生津止渴、斂陰止汗之效。以陳皮、白扁豆、焦山楂、炙內(nèi)金為使藥，消食健脾，以和胃氣。體現(xiàn)培土生金之意，導(dǎo)師注重脾胃后天之本。脾氣運(yùn)化水谷精微，散津于肺，肺氣宣發(fā)肅降，主行水，故脾肺兩臟功能正常，相互協(xié)調(diào)，相互為用，是保證水液正常輸布與排泄的重要環(huán)節(jié)。以山慈菇、浙貝母、紅豆杉為佐藥。山慈菇性涼，味甘微辛，功效清熱解毒、消癰散結(jié)。山慈菇首見(jiàn)于《本草拾遺》，阮小麗等對(duì)山慈菇的抗癌作用首次進(jìn)行了動(dòng)物研究，研究發(fā)現(xiàn)對(duì)小鼠Lewis肺癌抑制作用顯著，并且抑制作用與劑量成正相關(guān)［6］。浙貝母性寒，味苦，功效清熱化痰、消癰散結(jié)。貝母首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，浙貝母和川貝母在清代 《本草綱目拾遺》才首次被明確分開(kāi)，浙貝母性寒，歸肺、心經(jīng)?，F(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)浙貝母堿可以逆轉(zhuǎn)肺癌A549/DDP細(xì)胞株的多藥耐藥［7］。紅豆杉性溫，味辛甘，功效活血化瘀、利尿消腫。上個(gè)世紀(jì)60年代，人們發(fā)現(xiàn)紅豆杉在抗腫瘤、抗病毒等方面有著顯著療效，目前主要作為紫杉醇的植物資源，研究發(fā)現(xiàn)紅豆杉多糖對(duì)體外培養(yǎng)的肺癌A549抑制作用顯著，呈濃度依賴性［8］。石上柏、石見(jiàn)穿、蜈蚣和守宮是導(dǎo)師治療肺癌的經(jīng)驗(yàn)用藥。石上柏性溫平，味甘，功效清熱解毒、活血化瘀。石上柏的抗腫瘤活性化合物主要為穗花杉雙黃酮等4個(gè)雙黃酮成分，黃建勇等研究發(fā)現(xiàn)石上柏對(duì)人肺癌細(xì)胞株H460細(xì)胞株具有顯著的抑制作用［9］。石見(jiàn)穿性涼，味辛苦平，功效活血化瘀、散結(jié)消腫、清熱利濕。石見(jiàn)穿在歷代醫(yī)家典籍中均有記載，《本草綱目》中記載“主骨痛，大風(fēng)癰腫”。其主要的抗腫瘤成分為多糖類(lèi)和三萜類(lèi)，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抑制腫瘤細(xì)胞遷移和侵襲、抗血管生成等方面來(lái)抗腫瘤［10］。蜈蚣性溫，味辛，有毒，功效息風(fēng)止痙、解毒散結(jié)、通絡(luò)止痛。蜈蚣首見(jiàn)于《神農(nóng)本草經(jīng)》，近年來(lái)各種研究表明蜈蚣具有廣譜的抗腫瘤效果，通過(guò)誘導(dǎo)細(xì)胞凋亡、抗血管生成等機(jī)制來(lái)抑制腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)［11］。 守宮性寒，味咸，有小毒，入心肝二經(jīng)，功效祛風(fēng)定驚、散結(jié)解毒，最早見(jiàn)于《爾雅》，善于入血分，攻散氣血之凝結(jié)。上海龍華醫(yī)院用守宮、干蟾皮等治療晚期肺癌27例，有效率達(dá)63%［12］。葶藶子和貓人參是一組經(jīng)驗(yàn)用藥，對(duì)于肺癌伴有惡性胸腔積液效果顯著。葶藶子始載于《神農(nóng)本草經(jīng)》，列為下品，性大寒味辛苦，歸肺、膀胱經(jīng)，功能瀉肺平喘、利水消腫?，F(xiàn)代藥理研究證明，葶藶子可以加強(qiáng)心肌收縮力，增強(qiáng)心輸出量，減慢心率，減輕組織間隙的液體，同時(shí)還能增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)量，從而減輕胸腔積液［13］。葶藶子還有一定程度的抗腫瘤效果。貓人參載于《全國(guó)中草藥匯編》，性寒、味苦，歸肺、胃經(jīng)，具有清熱解毒、祛風(fēng)除濕的功效。臨床上用于治療肝硬化黃疸腹水，瘡瘍腫毒，風(fēng)濕痹痛等，現(xiàn)在常用于于治療肺癌和消化道腫瘤［14］。目前體外實(shí)驗(yàn)研究表明貓人參含藥血清可以降低人肺腺癌A549的EGFR表達(dá)［15］，流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肺癌伴惡性胸腔積液中以肺腺癌病理較多見(jiàn)。導(dǎo)師臨床將兩藥合用增強(qiáng)攻逐水飲的作用。綜上所述，扶正逐飲方有以下幾個(gè)特點(diǎn)，首先導(dǎo)師結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果使用抗腫瘤藥物；其次導(dǎo)師注意顧護(hù)胃氣，留得一分胃氣，便存得一分生機(jī)；最后導(dǎo)師分清疾病輕重緩急，正氣未虧以攻逐水飲為主，病久正虛，以扶助正氣為主。

4 隨證加減

咳嗽痰白易咯者加桑白皮、枇杷葉?？人蕴叼るy咯者加炒黃芩、桔梗、天竺黃。低熱加地骨皮、銀柴胡。胸脅疼痛加延胡索、川楝子?？诟杉佑裰?、石斛、天花粉。納食欠佳者加炒麥芽、沉香曲。下肢水腫者加車(chē)前草、澤瀉。腹脹者加厚樸、枳殼。夜寐欠佳者加合歡皮、夜交藤、酸棗仁、黑豆衣。腰痛者加杜仲、桑寄生、斷續(xù)。神疲乏力者加炙黃芪、仙鶴草、絞股藍(lán)。皮膚瘙癢者加地錦草、地膚子、白鮮皮、牡丹皮。大便干結(jié)難解者加生白術(shù)、肉蓯蓉。低燒者加廣藿香、佩蘭、銀柴胡。血小板偏低者加女貞子、油松節(jié)。白細(xì)胞偏低者加生地榆。

5 結(jié) 語(yǔ)

肺癌合并惡性胸腔積液常提示疾病已經(jīng)到達(dá)晚期，此時(shí)患者生存質(zhì)量低下。雖然目前西醫(yī)治療惡性胸腔積液的方法很多，但不良反應(yīng)較大，患者難以耐受。葛教授師承國(guó)醫(yī)大師周仲瑛，補(bǔ)虛扶正是周老治療惡性腫瘤的一大法則，正氣虧虛，衛(wèi)外不固，癌毒易于形成，致使機(jī)體正氣虧耗，無(wú)力制約腫瘤的生長(zhǎng)，從而惡性循環(huán)。因此，扶正是根本，可以達(dá)到減輕痛苦、延長(zhǎng)生存時(shí)間的目的［16］。葛教授應(yīng)用扶正逐水方，以扶正為主，逐水為標(biāo)，達(dá)到水去而正不傷，標(biāo)本兼治的目的。對(duì)于不能耐受西醫(yī)治療的患者，療效顯著，副作用低。

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